Therapeutische Umschau 5, 2000:
Herzinsuffizienz

Zusammenfassungen / Summaries

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Epidemiologie der Herzinsuffizienz
Epidemiology of congestive heart failure

J. Muntwyler

Zusammenfassung

Die Herzinsuffizienz hat in den lezten Jahrzehnten, im Gegensatz zu anderen kardiovaskulären Erkrankungen, deutlich zugenommen. Die Inzidenz und Prävalenz ist in der älteren Bevölkerung sehr hoch und dürfte bei über 80-Jährigen bis mehrere Prozent betragen. Durch die hohe Prävalenz dieser Krankheit, die häufigen Arztkonsultationen pro Patient sowie die hohe Hospitalisationsrate mit langem durchschnittlichem Krankenhausaufenthalt entstehen dem Gesundheitswesen hohe Kosten. Die Patienten mit Herzinsuffizienz haben eine schlechtere Lebensqualität als Patienten mit den meisten anderen chronischen Erkankungen, und die Mortalität nach Diagnosestellung ist nach wie vor sehr hoch.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 5, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

During the past decades incidence and prevalence of heart failure has markedly increased. This contrasts with most other cardiovascular diseases, which have declined. Among people adged 80 years and over prevalence may be as high as several percent of the population. According to the high prevalence of the disease, the high frequency of outpatient consultations, but in particular because of a high rate of hospitalizations with long average duration, costs for the health care system are very high. Patients with heart failure suffer from a reduction in quality of life exceeding that of most other chronical diseases, and mortality after diagnosis of heart failure remains high.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 5, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Pathophysiologische Grundlagen der Herzinsuffizienz
Pathophysiology of the failing heart

B. Pieske, G. Hasenfuß

Zusammenfassung

Bei Herzinsuffizienz führt häufig eine primäre myokardiale Schädigung zur Aktivierung kompensatorischer Gegegulationsmechanismen, die unmittelbar zur Progression der Herzinsuffizienz beitragen (Circulus vitiosus). Am Myokard selbst kommt es neben kompensatorischer Hypertrophie zu Dilatation und Gefügeumbau (Remodeling). Darüber hinaus treten Störungen der Endothelfunktion und Veränderungen der Skelettmuskulatur auf.
Hinzu kommen spezifische subzelluläre Veränderungen auf der Ebene der Myozyten, die letztendlich zu einer gestörten Funktion der physiologischen Regulationsmechanismen der myokardialen Kontraktilität führen. Störungen des intrazellulären Ca2+-Stoffwechsels beruhen insbesondere auf einer verminderten Ca2+-Wiederaufnahmekapazität des sarkoplasmatischen Retikulums und einer vermehrten Aktivität des sarkolemmalen Na+/Ca2+-Austauschers. In der Konsequenz führt die Abnahme der intrazellulären systolischen Ca2+-Konzentration bei steigender Schlagfrequenz zur verminderten Aktivierung der kontraktilen Proteine und damit zu der beobachteten negativen Kraft-Frequenz-Beziehung. Die verminderte Expression myokardialer b-Rezeptoren und Störungen im Bereich der Kopplungsproteine führen zu einer reduzierten Stimulierbarkeit der Adenylatzyklase und einer Abnahme des cAMP-Gehaltes der Myozyten. Hierdurch ist am insuffizienten menschlichen Herzen die Phosphorylierung intrazellulärer Funktionsproteine vermindert. Dies führt zu einer weiteren Abnahme der Ca2+-Wiederaufnahme in das sarkoplasmatische Retikulum und möglicherweise zu einer gesteigerten Ca2+-Sensitivität der kontraktilen Proteine. Der Frank-Starling-Mechanismus scheint am isolierten menschlichen Myokard bei Herzinsuffizienz weitgehend erhalten zu sein. Unter physiologischen Bedingungen kommt es zu einem engen Zusammenspiel dieser Regulationsmechanismen. b-Rezeptor-Stimulation steigert unmittelbar die myokardiale Kontraktionskraft, führt aber auch zur Potenzierung der Kraft-Frequenz-Beziehung und möglicherweise zu einer Abschwächung der Ca2+-Ansprechbarkeit der kontraktilen Proteine und damit zu einer verminderten Wirksamkeit des Frank-Starling-Mechanismus. Eine Abschwächung der b-adrenergen Stimulierbarkeit des Myokards kann deshalb zu einer weiteren Verschlechterung der Kraft-Frequenz-Beziehung führen. Inwiefern vasoaktive Peptide (Endothelin, Angiotensin) in diese Regulationsmechanismen bei Herzfrequenz eingreifen, ist derzeit offen.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 5, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The progression of heart failure is related to local and systemic neuroendocrine activation. On the level of the myocardium, neuroendocrine activation (angiotensin II, endothelin, aldosterone, norepinephrine) as well as mediators of inflammation and free oxygen radicals contribute to hypertrophy, dilation and remodeling of the ventricles. In addition, vascular endothelial dysfunction and alterations of skeletal muscle contribute to clinical symptoms of heart failure patients.
Changes in ventricular geometry during the progression of cardiac disease are associated with specific subcellular alterations on the level of the myocytes. Especially, disturbed intracellular Ca2+ handling resulting in altered excitation contraction coupling may lead to impaired systolic and diastolic function. Disturbed Ca2+ homeostasis has been associated with reduced re-uptake capacity of the sarcoplasmic reticulum for Ca2+ and an enhanced activity of the sarcolemmal Na+/Ca2+-exchanger. In consequence, alterations in force-frequency behavior were attributed to a decline in intracellular Ca2+ transients at higher stimulation rates. The reduced expression and desensitization of myocardial b-adrenoceptors and alterations on the level of the G-proteins result in a reduced basal and catecholamine-stimulated activity of adenylate cyclase and a reduction in intracellular cAMP content. In consequence, reduced phosphorylation of intracellular functional proteins in the failing human heart contributes to altered Ca2+ handling. The Frank-Starling mechanism seems to be unaltered in isolated human myocardium from failing hearts. Endothelin and angiotensin may contribute to the regulation of myocardial contractility in the human heart, but their functional relevance in the regulation of myocardial contractility under clinical conditions remains to be evaluated.

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Klinische Diagnose der Herzinsuffizienz
Clinical diagnosis of heart failure

H. Just

Zusammenfassung

Die Diagnose einer Herzinsuffizienz stützt sich auf eine sorgfältige Anamnese und die körperliche Untersuchung. Die Symptome, Zeichen und Befunde müssen zunächst von zugrunde liegenden Erkrankung abgegrenzt werden. Danach erst werden die für die Herzinsuffizienz typischen pathophysiologischen Veränderungen für sich fassbar. Versteht man es, sie richtig zu erkennen und zu deuten, so errreicht man ein außerordentlich hohes Maß an diagnostischer Sicherheit.
Die Symptome und Befunde können zurückgeführt werden auf Vergrößerung und Funktionsstörung der Herzkammern, Stauung vor dem linken und/oder dem rechten Herzen, verminderte Organdurchblutung und die Aktivierung neurohumoraler Systeme. Es handelt sich immer um ein systemisches Krankheitsbild, nie um ein isoliertes Phänomen am Herzen.
Symptome: Leistungseinschränkung und Dyspnoe sind unspezifisch, kommen aber regelmäßig vor.
Vor allem eine Stauung der Lungen, also vor dem linken Herzen führt zu starken Symptomen.
Paroxysmale nächtliche Dyspnoe und Orthopnoe sind charakteristisch für Linksinsuffizienz.
Ödeme und Nykturie kommen gleichermaßen bei Rechts- und Linksinsuffizienz vor.
Befunde: Kardiale Ödeme sind symmetrisch und abends stärker ausgeprägt als morgens. Der Jugularvenenpuls lässt präzise Schlüsse auf die Funktion des rechten, oft auch des linken Herzens zu.
Am Herzen selbst kann die Kammerdilatation und -hypertrophie leicht erfasst und in Zusammenhang mit einem Galopprhythmus der entscheidende Schritt zur Diagnose sein.
Eine relative Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz muss von einer durch Klappenzerstörung bedingten Schlussunfähigkeit abgegrenzt werden.
Die Symptome, Zeichen und Befunde werden bei der Erstdiagnose, wenn erforderlich, durch technische Verfahren (Röntgen, Echokardiographie unter anderem) messend überprüft. Hierdurch kann der Arzt seine Fähigkeiten in der klinischen Diagnostik außerordentlich verfeinern. Auch im weiteren Verlauf und zur Therapiekontrolle sind die richtig erhobenen Symptome und Befunde die Grundlage der ärztlichen Entscheidungen.

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Summary

The clinical diagnosis of heart failure is based upon history and physical examination. Careful questioning and examination requires understanding of the pathophysiology of this systemic disorder. Symptoms and signs of congestive heart failure need to be differentiated from the manifestations of the underlying cardiovascular disorder. Only then will the specific signs and symptoms be uveled.
Symptoms arise from pulmonary congestion and peripheral or organ-underperfusion. Findings related to congestion can be found over the lungs (rales, pleural effusion), or at the jugular veins displaying either frank central venous pressure elevation or paradoxic inspiratory venous pressure rise (Kussmaul sign), or the more discrete sign of right, left of biventricular failure, the hepatojugular reflux.
Dilatation and hypertrophy of the cardiac chambers can clinically easily and reliably be assessed by careful palpation. Galopprhythm, rigth and/or left ventricular in origin, is a particularly reliable sign of a failing ventricle. While a presystolic, atrial sound indicates merely elevated resistance to ventricular filling, i.e. the presence diastolic dysfunction or increased chamber filling, is the ventricular diastolic galopp a reliable sign of ventricular failure. Especially the appearance of a quadruple rhythm or a summation galopp can be considered both highly specific as well as prognostically dubious.
Relative mitral and/or tricuspid insufficiency as a sign of ventricular dilatation needs to be differentiated from organic valve disease. This requires often echocardiography.
Oedema of cardiac origin is symmetric and more pronounced in the evening. It arises both from left and from right ventricular failure.
History and physical examination are both reliable tools in the initial diagnosis, as well as during follow-up and for control of therapeutic measures. Technical methods, such as chest x-ray, echocardiography or else are used for quantification and documentation. Properly applied and utilized they allow the physician to sharpen his clinical acumen, thus allowing for both a reliable diagnosis and a semi-quantitative estimation of ventricular size, enddiastolic and atrial, as well as pulmonary pressures and valve function.

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Nicht-invasive Untersuchungen zur Diagnose der Herzinsuffizienz: Echokardiographie, Myokardszintigraphie und Radionuklidventrikulographie
Non-invasive diagnostic examinations in heart failure ­ echocardiography, myocardial perfusion scintigraphy, radionuclide ventriculography

B. Saurbier, Th. Krause, A. Geibel

Zusammenfassung

Auch wenn die Diagnose der Herzinsuffizienz häufig bereits am Krankenbett anhand der Anamnese und einer ausführlichen körperlichen Untersuchung gestellt werden kann, bedarf es zur Symptomobjektivierung und zur Therapievalidierung etablierter maschineller Untersuchungsverfahren. Aufgrund des meist langjährigen Krankheitsverlaufs mit wiederholten ambulanten und stationären Behandlungen kommt vor allem den nicht-invasiven Untersuchungsverfahren in der Diagnostik der Herzinsuffizienz eine besondere Bedeutung zu. Durch große technische Weiterentwicklungen der einzelnen echokardiographischen Untersuchungsverfahren mit einer ständigen Verbesserung der Bildaquisition und -verarbeitung hat die Echokardiographie eine zentrale Position in der klinischen Kardiologie erlangt. Vor allem das große echokardiographische Untersuchungsspektrum ­ von der morphologischen Darstellung bis hin zur Funktionsdiagnostik mittels Doppler-Tech-nik­ ermöglicht auch bei unterschiedlicher Ätiologie der Herzinsuffizienz die Beantwortung vieler Fragen. Demgegenüber stehen mit der Myokardszintigraphie und Radionuklidventrikulographie zwei etablierte Untersuchungsmethoden der Nuklearmedizin zur Verfügung, die ebenso von der technischen Weiterentwicklung der letzten Jahre profitieren. Des Weiteren hat die Modifizierung, Spezifizierung und Standardisierung der Untersuchungsprotokolle die Aussagekraft der nuklearmedizinischen Verfahren deutlich erhöht. In der Hand des Spezialisten eignen sich beide nicht-invasiven Untersuchungsprinzipien ­ Ultraschall und Szintigraphie ­ zur Validierung der Herzinsuffizienz, mit all ihren diagnostischen und therapeutischen Implikationen.

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Summary

Even though the diagnosis of heart failure can often be made at bedside from the patient's history and a thorough physical examination, some mechanical examinations are needed to objectify the clinical symptoms. Due to the chronic and progressive character of heart failure with repeated periods of clinical treatment, non-invasive and reproducible methods are of great importance. Thanks to technical progress in data-acquisition and -processing, echocardiography has become one of the most important diagnostic tools in clinical cardiology. Many questions associated with the diagnosis and treatment of heart failure can be answered with the aid of the wide spectrum of echocardiography, including morphological description in conventional M- or B-Mode and functional analysis based on Dopplertechnique. On the other hand well-established nuclear techniques like myocardial perfusion scintigraphy and radionuclide ventriculography profit from recent technical development. In addition, the modification, specification and standardisation of examination protocols improve the diagnostic reliability of nuclear medical techniques. Performed by a specialist, both principles of examination ­ ultrasound and scintigraphy ­ are valid in the diagnosis of heart failure and in therapy-management.

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Die natriuretischen Peptide: Diagnostische und therapeutische Bedeutung
Atrial natriuretic peptides ­ diagnostic and therapeutic potential

C. Brockhoff, A. Warnholtz, T. Münzel

Zusammenfassung

Die Familie der natriuretischen Peptide besteht aus insgesamt drei Peptiden, die große Übereinstimmung in Bezug auf die Aminosäuresequenzen und eine Schleife in ihrer Struktur besitzen. Das Atriale Natriuretische Peptid (ANP) und das Brain Natriuretische Peptid (BNP) wirken diuretisch, natriuretisch und vasodilatierend und besitzen wichtige antagonisierende Wirkungen in Bezug auf das Renin-Angiotensin-System. Das CNP hingegen ist weit weniger gut charakterisiert und besitzt im Gegensatz zu ANP und BNP nur vasodilatierende und keine diuretischen Eigenschaften. Die Plasmaspiegel von ANP und BNP sind bei Patienten mit instabiler AP-Symptomatik, akutem Myokardinfarkt und chronischer Herzinsuffizienz erhöht. Aufgrund der bisherigen Untersuchungen besitzt das BNP und nicht das ANP möglicherweise eine gewisse Bedeutung als Prognosefaktor bei Patienten nach Herzinfarkt und bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Während die Peptide selbst nur eine geringe Bedeutung in der Therapie der koronaren Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz besitzen, scheinen Inhibitoren des ANP-Metabolismus insbesondere in der Kombination mit ACE-Hemmern den klinischen Verlauf positiv beeinflussen zu können.

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Summary

The natriuretic family consists out of three molecules that share significant amino acid sequence homologies and a looped motif. Atrial natriuretic peptide (ANP) and brain natriuretic peptide (BNP) are similar in their abilities to promote natriuresis and diuresis, to inhibit the renin-angiotensin-aldosterone-axis and to act as vasodilators. The understanding concerning the actions of the C-type natriuretic peptide is incomplete, but this new family member acts as a vasodilator. Plasma levels of ANP and BNP are elevated in patients with unstable angina, acute myocardial infarction, and with congestive heart failure. BNP may be superior to ANP as a prognosticator for risk stratification after myocardial infarction and is independent of left ventricular ejection fraction. ANP and BNP have little therapeutic potential while experimental work as well as clinical trials suggest that the inhibition of the catabolism of natriuretic peptides in particular in combination with ACE-inhibitors may be clinically beneficial.

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Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz
Treatment of heart failure

H. Just

Zusammenfassung

Die Therapie der Herzinsuffizienz umfasst drei Schritte:
1. Elimination der auslösenden Ursache bzw. Behandlung der Grunderkrankung
2. Behandlung der Herzinsuffizienz selbst (dabei soll hier die medikamentöse Therapie besprochen werden)
3. Prophylaxe von Komplikationen.

Für die Therapie der Herzinsuffizienz werden Pharmaka aus vier Gruppen meistens in Kombination eingesetzt:
1. Diuretika
2. Vasodilatantien
3. Neurohumorale Inhibitoren
4. Inotrop wirkende Pharmaka

Diuretika verbessern die Befindlichkeit und Leistungsfähigkeit, wahrscheinlich auch die Lebenserwartung. Sie sind in der akuten und der chronischen Herzinsuffizienz Medikamente der ersten Wahl. In der Langzeittherapie ist Rückwirkungen auf die Niere und den Kaliumspiegel Rechnung zu tragen. Der Kaliumsparer und Aldosteronantagonist Spironolacton besitzt möglicherweise einen besonderen Stellenwert: Er vermag die myokardiale Bindegewebsproliferation zu hemmen.
Vasodilatantien entlasten das Herz akut und chronisch. Gesichert ist diese Wirkung akut für alle gebräuchlichen Substanzen; chronisch für die Kombination von Nitraten mit Hydralazin gemessen an der Verbesserung der Lebenserwartung.
Besonders wirksam sind Angiotensin converting Enzym Hemmer (ACE-I), welche Vasodilatation mit neurohumoraler Inhibition verbinden. Hier werden Symptomatik, Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung verbessert. Angiotensin II-Rezeptor-Antagonisten sind ähnlich wirksam. Sie können bei Nebenwirkungen der ACE-I austauschbar eingesetzt werden.
Beta-Rezeptorenblocker haben einen hohen Stellenwert. Sie sollten, wenn immer verträglich, im Schweregrad II, III und IV (Vorsicht!) in ganz langsam einschleichender Dosierung gegeben werden. Der Wirkungsmechanismus ist nicht ganz geklärt. Wahrscheinlich spielt die Senkung der Herzfrequenz eine entscheidende Rolle.
Inotrop wirkende Pharmaka werden kaum verwendet, nur in der akuten Herzinsuffizienz und im kardiogenen Schock.
Digitalisglykoside sind wirksam. Sie verbessern die Symptomatik und die Leistungsfähigkeit und reduzieren die Zahl der Dekompensationen im Verlauf. Eine Wirkung auf die Letalität ist nicht gesichert, wohl im Zusammenhang mit der engen therapeutischen Breite dieser Pharmaka.
Zur Prävention von Komplikationen wird oft eine antiarrhythmische Therapie notwendig. Diese stützt sich im Wesentlichen auf Amiodaron bzw. die Beta-Blocker.
Ferner ist bei Herzinsuffizienz NYHA III und IV, wann immer möglich, eine prophylaktische Antikoagulierung erforderlich.
Die Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie und damit der Therapie sind außerordentlich. Neuentwicklungen sind besonders auf dem Gebiet der Zytokine und der Gentherapie zu erkennen.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 5, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The treatment of congestive heart failure focusses on three steps:
1. Elimination of the precipitating cause or mechanism, and/or treatment of the underlying disease respectively.
2. Treatment of the failing heart syndrome itself. We shall concern ourselves with pharmacotherapy, omitting technical and surgical aspects.
3. Prophylactic treatment of complications, such as thromboembolism and arrhythmias.

Drugs for the treatment of heart failure can be classified as follows:
1. Diuretics
2. Vasodilators
3. Neurohumoral Inhibitors
4. Inotropic drugs.

Diuretics improve symptoms and exercise capacity and probably survival. They are the drug of first choice in acute and chronic heart failure. Potassium suppplementation is necessary. Renal function needs to be monitored. The aldosterone antagonist spironolactone has probably important effects upon the myocardium. It retards fibrous tissue development and improves prognosis. Vasodilators unload the heart and improve contractile geometry and hemodynamics, thereby lessening symptoms. Prognosis, however, is not affected. They are indispensable in acute heart failure. In longterm treatment only the combination of nitrates with hydralazin has been shown to be effective. Angiotensin converting enzyme inhibitors combine vasodilation with neurohumoral inhibition. They are most effective in improving symptoms, exercise capacity and survivaling chronic heart failure. If side effects (cough, allergy) prevent their use, then angiotensin II receptor antagonists can be used with equal benefit. However, both groups of drugs impair renal function and cannot be given in advanced renal failure or renal artery stenosis. Beta-receptor antagonists, previously considered contraindicated in heart failure are today amongst the most important drugs in heart failure. They improve survival and retard the need for cardiac transplantation in advanced failure. Their use, however, is rather difficult requiring extremely slow dose titration beginning with very low doses. Inotropic drugs are today mainly used in acute failure and cardiogenic shock. In longterm tretament only the digitalisglycosides have been shown to be effective in improving symptoms, exercise capacity and the general clinical course. Often antiarrhythmic treatment is necessary. Here amiodarone is the drug of choice today if beta blockers do not suffice. Prophylactic anticoagulation is indicated in all cases NYHA III and IV, with large hearts already in II. Future developments may include new inotropes, the ANP-system, and cytokines, as well as genetherapy for correction of myocardial phenotype change.

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Ischämische vs nicht-ischämische Herzinsuffizienz ­ ist die Kenntnis der Ätiologie von praktischer Bedeutung?
Ischemic vs non-ischemic heart failure ­ is there a difference?

F. Follath

Zusammenfassung

Die Prognose einer Herzinsuffizienz infolge koronarer Herzkrankheit ist schlechter als bei einer nicht-ischämischen Ursache. Auf eine Behandlung mit ACE-Hemmern, Betablockern und Diuretika sprechen zwar alle Formen der Herzinsuffizienz gut an, aber bei verschiedenen medikamentösen Therapien wurden Unterschiede beobachtet. Wichtig ist bei
einer koronaren Herzkrankheit eine reversible ischämische Myokardschädigung (Hibernation) zu erkennen, um die Möglichkeit einer Revaskularisation nicht zu verpassen. Gezielte therapeutische Interventionen sind auch bei Hypertonie, äthylischer Kardiomyopathie und bei Herzinsuffizienz infolge Tachyarryhthmien möglich. Aus den genannten Gründen sollte die Ätiologie bei Herzinsuffizienz unbedingt abgeklärt werden.

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Summary

In most large scale trials the prognosis of ischemic heart failure is worse than in patients with non-ischemic etiology. The therapeutic effect of essential drugs such as ACE-inhibitors, betablockers and diuretics is similar, but response to some other drugs (amiodarone, amlodipine, digoxin, growth homone) is better in non-ischemic heart failure. Of great practical importance is the recognition of hibernating myocardium in coronary artery disease, since revascularisation may significantly improve left ventricular function. Specific therapeutic interventions are possible in hypertensive heart disease, alcoholic cardiomyopathy and LV-dysfunction to tachyarrhythmias. The etiology of heart failure should therefore be cleared in all patients.

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Therapie kardialer Arrhythmien bei Herzinsuffizienz
Antiarrhythmic therapy in patients with congestive heart failure

Th.S. Faber, M. Zehender

Zusammenfassung

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz weisen ein erhöhtes Risiko für ventrikuläre und supraventrikuläre Arrhythmien, insbesondere Vorhofflimmern, auf, die ihrerseits zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität in dieser Patientengruppe beitragen.
Die Frage des Therapieziels bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern (Konversion in Sinusrhythmus oder Frequenzkontrolle und Antikoagulation) ist bislang noch nicht abschließend beantwortet. Die therapeutische Entscheidung sollte daher auf der Basis des jeweiligen individuellen klinischen Nutzens getroffen werden:
Bei intermittierendem Vorhofflimmern mit klinischer Symptomatik ist der Konversion und der Rezidivprophylaxe der Vorzug zu geben. Insbesondere auch aufgrund von Hinweisen darauf, dass diese Therapieoption nicht nur eine Verbesserung der Herzleistung ermöglicht, sondern auch eine Lebensverlängerung mit sich bringen kann. Diese positiven Effekte beruhen auf einer antiarrhythmischen Therapie mit Amiodaron, der grundsätzlich bei Patienten mit Herzinsuffizienz der Vorzug gegeben werden sollte, da dieser Substanz, bei guter antiarrhythmischer Effektivität in dieser Patientengruppe, im Gegensatz zu vielen anderen Antiarrhythmika (insbesondere Klasse I) keine wesentlich negativ inotropen Eigenschaften und insbesondere keine Erhöhung der Mortalität nachgewiesen werden konnte. Dofetilide kommt als Alternative bei selektierten Patienten und kontinuierlicher Überwachung in den ersten Tagen der Behandlung in Frage.
Bei Patienten mit chronischem Vorhofflimmern steht die Frequenzkontrolle im Vordergrund der Behandlung und kann, unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils vorzugsweise mit Amiodaron, gegebenenfalls auch in Kombination mit einem verträglich dosierten Betarezeptorenblocker, vorgenommen werden. Bei pharmakologischem Therapieversagen kommt alternativ die His-Bündel-Ablation mit konsekutiver Implantation eines frequenzadaptiven Herzschrittmachersystems in Frage, eine Therapieoption, die durch die in Zukunft zu erwartende Einführung der biventrikulären Stimulation zur Verbesserung der linksventrikulären Funktion bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz zunehmend an klinischer Bedeutung gewinnen könnte.
Mit eine der wichtigsten Herausforderungen der Kardiologie ist jedoch die Risikostratifikation und Behandlung von Patienten, die aufgrund lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien vom plötzlichen Herztod bedroht sind.
Aufgrund der insgesamt therapeutisch eher ungünstigen Ergebnisse von Studien mit Antiarrhythmika der Klasse I und III beschränkt sich die pharmakologische Behandlung ventrikulärer Arrhythmien auf Patienten mit symptomatischen, ventrikulären Ektopien, gelegentlich kurzen asymptomatischen ventrikulären Salven und solchen mit Vorhofflimmern. Bevorzugtes Antiarrhythmikum für diese Patienten stellt unter Abwägung des klinischen Nutzens und des potentiellen Nebenwirkungsspektrums das Klasse III-Antiarrhythmikum Amiodaron dar. Die gegenwärtige Datenlage rechtfertigt dagegen keinen systematischen Einsatz von Amiodaron bei Patienten mit Herzinsuffizienz, gleich welcher Ursache, und erhöhtem Risiko für lebensbedrohliche Arrhythmien (z.B. überlebter plötzlicher Herztod, anhaltende Kammertachykardien, nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien und Synkopen). Bei diesen Patienten hat sich vielmehr der implantierbare Defibrillator (ICD) bei der Reduktion des Mortalitätsrisikos nachweislich als jeder anderen antiarrhythmischen Therapieform überlegen erwiesen (sekundäre Prävention). Entsprechend der ersten verfügbaren Untersuchung zur Primärprävention (MADIT, MUSTT) scheint der ICD jedoch auch bei asymptomatischen Risikopatienten einen positiven, lebensverlängernden Effekt aufzuweisen. Zur endgültigen Beurteilung des diesbezüglichen, klinischen Nutzens sollten jedoch die Ergebnisse derzeit durchgeführter Studien (z.B. MADIT III, SCD-HeFT) abgewartet werden, da die bisherigen Ergebnisse auf einem hochselektierten und bezüglich der Herzinsuffizienz gemischten Patientenkollektiv beruhen.
Betarezeptorenblocker können aufgrund ihrer antiarrhythmischen Eigenschaften durch Hemmung des proarrhythmischen sympathischen Nervensystems, auch unter dem Aspekt ihrer positiven Wirkung auf die Symptome der Herzinsuffizienz, grundsätzlich als Basismedikation angesehen werden. Ebenso hat sich die Kombination von Amiodaron und einem Betarezeptorenblocker als bezüglich der Reduktion arrhythmischer Komplikationen als vorteilhaft erwiesen. In erster Linie kommen die Substanzen Metoprolol (beta 1-selektiv), Bisoprolol und Carvedilol (beta 1, beta 2, alpha-selektiv; Zulassung durch FDA mit der Indikation Herzinsuffizienz) in Frage.
Vor dem Hintergrund der multifaktoriellen Genese plötzlicher Todesfälle bei Patienten mit Herzinsuffizienz müssen für den Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz individuelle auf das jeweilige Risiko abgestimmte Therapiekonzepte erstellt werden, die sowohl antiarrhythmische (ICD, Amiodaron, Betarezeptorenblocker), als auch bezüglich der Herz-insuffizienz kausale (z.B. antiischämisch, antihypertensiv), symptomatische (z.B. Nitrate, Diuretika)
und prognostische (ACE-Hemmer, Spironolacton [60]) Therapieverfahren berücksichtigen.

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Summary

AIn patients with severe chronic heart failure, many deaths are sudden due to life-threatening ventricular arrhythmias. Supraventricular arrhythmias such as paroxysmal or chronic atrial fibrillation may also cause serious complications in those patients due to acute loss of atrial contraction, pump failure during rapid ventricular response and embolic events.
Two therapeutic strategies are currently available for therapy and prevention of malignant ventricular arrhythmias and subsequent sudden arrhythmic death: antiarrhythmic drug therapy and implantable defibrillators. However, selection of the most beneficial strategy for the individual patient to reduce the risk of sudden death remains a major challenge in cardiology. Betablockers exert a favorable antiarrhythmic action without increasing proarrhythmia, thus betablockers may serve as a basic medication in patients at risk for sudden death. However, the general use of antiarrhythmic drug therapy for symptomatic ventricular arrhythmias is not recommended, as these drugs have been shown to increase mortality in patients with severe congestive heart failure due to proarrhythmic or negative inotropic effects (e.g. class Ia antiarrhythmics). Even class III antiarrhythmic drugs such as amiodarone, which has been studied sufficiently in patients with left ventricular dysfunction, is not effective enough for significant reduction of cardiac mortality in patients with symptomatic ventricular arrhythmias and depressed ventricular function (e.g. EMIAT, CAMIAT). But as a positive result of available studies, amiodarone does not increase mortality in those patients. Dofetilide has also not been shown to prolong life significantly by suppressing malignant ventricular arrhythmias (DIAMOND-Study). In patients with symptomatic ventricular arrhythmias or aborted sudden death, ICD therapy has been proven to be superior to antiarrhythmic drug therapy in cardiac mortality reduction as a secondary prevention strategy (e.g. AVID, CASH, CIDS). For primary prevention of sudden arrhythmic death in high risk patients, 2 studies (MADIT, MUSST) have already demonstrated favorable results, decreasing mortality by ICD therapy in selected patient populations with partly-reduced ventricular function and unsustained but inducible ventricular tachycardias. This topic is, however, undergoing further evaluation by ongoing trials (e.g. MADIT II, SCD-HeFT). From available data, antiarrhythmic drug therapy in high risk patients is not justified on a routine basis, whereas ICD therapy as a secondary and perhaps primary prevention strategy will significantly reduce cardiac mortality in patients with severe heart failure. Sotalol, a class III antiarrhythmic agent, has recently been shown to reduce ICD-shock delivery which indicates that concomitant drug therapy in patients with an ICD device already implanted may be beneficial in terms of reducing ICD discharges due to ventricular and supraventricular tachycardias.
In patients with paroxysmal atrial fibrillation and congestive heart failure, restitution of sinus rhythm is the primary therapeutic goal which can be safely achieved by amiodarone and dofetilide (DIAMOND). In the latter, continous monitoring of the patient is mandatory because of increased risk of torsade de pointes arrhythmias during the first days of drug administration. In patients with chronic atrial fibrillation rate control and anticoagulation with warfarin is the primary therapeutic option, which can be achieved with either drug treatment (Digoxin, betablockers, amiodarone) or by His bundle ablation with subsequent pacemaker insertion.

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Indikationen und Erfolge der Herztransplantation
Heart transplantation ­ indications and long-term results

C. Scharf, H. P. Brunner, E. Oechslin, W. Kiowski

Zusammenfassung

Die Herztransplantation ist eine etablierte Behandlungsmethode für die terminale Herzinsuffizienz, welche nach Ausschöpfung aller medikamentösen, chirurgischen und interventionellen Therapien eingesetzt wird. Neben dem subjektiven Leidensdruck (NYHA 3­4) spielen auch objektive Kriterien eine Rolle bei der Indikationsstellung und Planung des Transplantationszeitpunktes. Die Transplantation wird empfohlen, wenn die maximale Sauerstoffaufnahme unter 12­14 ml/kg beträgt und der Lungengefäßwiderstand (noch) nicht erhöht ist sowie keine schwerwiegenden Begleiterkrankungen vorhanden sind. Mit den modernen Behandlungsstrategien der Herzinsuffizienz lassen sich viele Transplantationen umgehen oder stark hinauszögern. Deshalb ist die langjährige Betreuung durch ein spezialisiertes Team in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt wichtig, damit der Krankheitsverlauf und die vielschichtigen Probleme kontinuierlich erfasst und der Entscheid hinsichtlich der Notwendigkeit einer Transplantation aus dem Verlauf heraus unter Berücksichtigung aller Faktoren gefällt werden kann.
Die Herztransplantation hat eine relativ gute Prognose mit einem Zehn-Jahresüberleben von 63%, auch wenn die langfristigen Probleme wie Graftartherosklerose und Lymphomentwicklung noch nicht gelöst sind. Eine gute klinische Betreuung, die aggressive Behandlung der Risikofaktoren und das gute Zusammenspiel Arzt­Patient sind der Grundstein für den Erfolg.

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Summary

Heart transplantation has been established as therapy in patients with terminal heart failure who remain severely symptomatic (NYHA III-IV) despite optimal drug therapy and surgical interventions other than transplantation. In addition to symptoms, various objective criteria are used to determine the patients most suitable for transplantation. Of these, peak oxygen consumption below 12­14 ml/kg/min, no irreversibly elevated pulmonary resistance, and no major concomitant disease are most important. However, conventional therapy of advanced heart failure has considerably improved over the last decade. Thus, heart transplantation may be avoided or at least postponed in many patients. Nevertheless, continuous treatment at a heart failure/heart transplantation clinic in collaboration with the general practitioner is essential in these patients. This may allow to closely monitor these severely ill patients and to select the optimal point of time for transplantation.
Prognosis after heart transplantation is relatively good with a 10-year survival of 63%. However, graft coronary artery disease and lymphomas are still usolved problems which limit the success of heart transplantation. Competent clinical monitoring, aggressive therapy of conventional risk factors and good co-operation of patients and doctors are the basis for a successful outcome.

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