| P. Ferrari, F. J. Frey Angriffspunkte der Diuretika in der Niere Diuretics, mode of action in the kidney |
Zusammenfassung Summary |
| M. H. Schöni Hemmung der renalen Carboanhydrase als Atemstimulans - eine obsolete Indikation? Inhibition of renal carbonic anhydrase for stimulation of ventilation - an obsolete indication? |
Zusammenfassung Summary |
| B. Vogt, J. Reichen Rationale Diuretikatherapie bei Patienten mit Leberzirrhose Rational diuretic therapy in liver cirrhosis |
Zusammenfassung Summary |
| E. Ritz, M. Schömig Diuretika und Nierenerkrankungen Diuretics in patients with renal diseases |
Zusammenfassung Summary |
| R.F. Schäfers, P. Lütkes, Th. Philipp Diuretikatherapie beim Hypertoniker mit Typ-II- Diabetes - rationale Therapie oder Kunstfehler? Antihypertensive therapy with diuretics in type-II-diabetics - rational therapy or malpractice? |
Zusammenfassung Summary |
| C. Haller Diuretische Therapie bei Herzinsuffizienz - neue Gesichtspunkte zur Therapie mit Spironolacton Diuretic therapy in congestive heart failure - new aspects regarding spironolactone therapy |
Zusammenfassung Summary |
| P. Ferrari, D. E. Uehlinger Welcher Hypertoniker braucht Diuretika? Which hypertensive patient requires diuretic treatment? |
Zusammenfassung Summary |
| R. Krapf Standardbikarbonat und base excess - obsolete Grössen! Standard bicarbonate and base excess - out-standing parameters? |
Zusammenfassung Summary |
| R. Ziegler Hyperkalzämie Hypercalcemia |
Zusammenfassung Summary |
| B.K. Krämer, D. Endemann Kardiale Risiken der Hypokaliämie und Hypomagnesiämie Cardiac risks of hypokalemia and hypomagnesemia |
Zusammenfassung Summary |
| C. Palm, D. Reimann, P. Gross Hyponatriämie - mit Anmerkungen zur Hypernatriämie Hyponatremia |
Zusammenfassung Summary |
| U. Huynh-Do, F. J. Frey Wo Diuretika gefährlich werden Potential dangers of diuretic therapy |
Zusammenfassung Summary |
Zusammenfassungen / Summaries
Zusammenfassung
Die klinisch gebräuchlichen Diuretika erhöhen die Ausscheidung von Natriumchlorid (NaCl) im Urin, indem sie selektiv spezifische Prozesse des Na-Transportes in der Henle'schen Schleife, im distalen Tubulus und im Sammelrohr hemmen. Während der letzten Jahre wurde eine Vielzahl von Diuretika-sensitiven Na-Transportern kloniert, was zu unserem Verständnis über die zellulären Wirkungsmechanismen der verschiedenen Diuretika wesentlich beigetragen hat. Kürzlich wurden Mutationen in den Genen identifiziert, die für diese Transporter kodieren und die sich als vererbte Leiden mit Störungen im Na-Haushalt manifestieren. Diese Erkrankungen sind in ihrer Auswirkung mit dem Effekt der verschiedenen Diuretika vergleichbar. Beim Guibaud-Vainsel-Syndrom (renal-tubulären Azidose mit Osteopetrose) sind die renalen Manifestationen vergleichbar mit den Effekten einer Acetazolamid-Behandlung. Mutationen in der proximal-tubulären Carboanhydrase Typ II sind für diese seltene Erkrankung verantwortlich. Patienten mit einem Bartter-Syndrom weisen identische biochemische Veränderungen auf wie diejenigen unter einer chronischen Furosemid-Therapie. Dieses Syndrom wird durch Mutationen im Furosemid-sensitiven Na-K-2Cl Cotransporter der Henle'schen Schleife verursacht. Beim Gitelman-Syndrom werden Störungen der Elektrolyte und Hormone im Blut und Urin beobachtet, die denjenigen einer Thiazidtherapie vergleichbar sind. Diese Erkrankung ist die Folge von Mutationen im distal-tubulären Thiazid-sensitiven Na-Cl Cotransporter. Die zwei Formen des Pseudhypoaldosteronismus Typ 1 zeigen die charakteristischen metabolischen Veränderungen wie bei einer Therapie mit kaliumsparenden Diuretika. Die genetische Störung liegt entweder im Amilorid-sensitiven epithelialen Na-Kanal (autosomal-dominante Form) oder im Spironolacton-sensitiven Mineralokortikoid-Rezeptor (autosomal-rezessive Form) im distalen Tubulus und Sammelrohr. Zahlreiche Forscher versuchen derzeit, die Schlüsselstrukturen des Elektrolyttransports zu definieren und die Interaktion der Diuretika mit denselben zu untersuchen. Aus diesen Informationen wird es möglich sein, bereits vorhandene Diuretika sinnvoller einzusetzen und neue Substanzen mit diuretischer Wirkung zu entwickeln.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
The currently available diuretics increase the urinary excretion of sodium chloride by selective inhibition of specific sodium transporters in the loop of Henle and distal nephron. In recent years, the molecular cloning of the distal diuretic-sensitive sodium transporters has improved our understanding of the cellular mechanisms of action of each class of diuretics. The identification of mutations in the genes encoding these transporters in inherited disorders characterized by altered salt balance has provided unequivocal evidence for the roles of the cloned diuretic-sensitive transporters in sodium homeostasis. The biochemical abnormalities observed in these disorders are identical to those induced by the specific diuretic. In the Guibaud-Vainsel syndrome (renal-tubular acidosis with osteopetrosis) the renal disturbances are comparable to the effects of a therapy with acetazolamide. Mutations in the proximal tubular carbonic anhydrase type II are the cause of this rare disorder. Bartter syndrome shows identical biochemical abnormalities as those found with chronic furosemide therapy. This syndrome is caused by mutations in the furosemide-sensitive Na-K-2Cl cotransporter in the thick ascending loop of Henle. In Gitelman syndrome the characteristic electrolyte and hormonal changes in blood and urine are comparable to those observed in patients treated with thiazid diuretics. This disorder results from mutations in the distal-tubular thiazide-sensitive Na-Cl cotransporter. The two forms of pseudhypoaldosteronism are distinguished by the characteristic metabolic changes encountered with a therapy with potassium-sparing diuretics. The genetic disturbance resides either in the amiloride-sensitive epithelial sodium channel (autosomal-dominant form) or in the spironolactone-sensitive mineralocorticoid receptor (autosomal-rezessive form) in the distal tubule and cortical collecting duct. Current research concentrates on defining the structural sites for electrolyte transport and diuretic binding, as well as the molecular mechanisms of transport regulation. This information may allow a more appropriate use of diuretics and the design of new substances with diuretic action.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Die Blockade der Carboanhydrase oder in differenzierter Weise die Hemmung einzelner Isoenzyme führt zu einer signifikanten metabolischen Azidose durch renalen Bicarbonatverlust. Der dadurch entstehende Anstieg des arteriellen pCO2 verursacht über zentrale und periphere Chemorezeptoren eine Atemstimulation. Diese kann als Prophylaxe der Höhenkrankheit, in begrenztem Maße therapeutisch beim Schlaf-Apnoe-Syndrom, und bei entsprechender Indikation therapeutisch bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen ausgenützt werden. Obwohl bescheiden in der Wirkung scheint dieser therapeutische Weg bei der Behandlung von einigen Patienten offen. Die Indikation muss aber ensprechend eng gesteckt werden.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Inhibition of carbonic anhydrase in general or specific inhibition of one the different isoenzymes results in a significant metabolic acidosis due to renal bicarbonate loss. The increase of arterial pCO2 stimulates central and peripheral chemorezeptors and enhances ventilation. The inhibition of carbonic anhydrase as a respiratory stimulant is an accepted measure for the prevention of acute mountain sickness, has been used for a restricted number of subjects with sleep-disordered breathing or chronic hypoxaemic lung disease. The few indications and the narrow therapeutic index restrict the use of carbonic anhydrase blockers as stimulants for ventilation.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Beim Auftreten von Aszites beträgt die 2-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten mit Leberzirrhose 50%; das Auftreten dieser Form der Dekompensation ist denn auch der Zeitpunkt, wo gegebenenfalls eine Lebertransplantation diskutiert werden muss. In 80-90% kann portal-hypertensiver Aszites mit Restriktion der Natrium-Zufuhr und der Gabe von Diuretika beherrscht werden. Eine tägliche Gewichtsreduktion von 0,5-0,75 kg - entsprechend der Menge, die maximal aus dem Peritonealraum mobilisiert werden kann - soll nicht überschritten werden: sonst droht die prärenale Niereninsuffizienz. Aldosteron-Antagonisten haben sich als effektiver als Schleifendiuretika erwiesen, auch treten weniger Nebenwirkungen auf. Das Na/K-Verhältnis im Urin ist dabei nützlich, die Therapie anzupassen. Aldosteron-Antagonisten senken, möglicherweise über einen direkten vaskulären Effekt, zusätzlich den Pfortaderdruck. Ist der Effekt ungenügend oder ein rascher Therapieerfolg wichtig, ist die Parazentese von 4-6 l eine sichere Option, sofern gleichzeitig eine Albumin-Infusion gegeben wird. Bei den wenigen Patienten, bei welchen der Aszites mit den erwähnten Maßnahmen nicht beherrscht werden kann, sollen Alternativen wie ein peritoneo-venöser Shunt oder ein portosystemischer Shunt (heute meist auf transjugulärem Weg interventionell-radiologisch angelegt) evaluiert werden. Die einzige Therapie, welche nicht nur das Symptom Aszites, sondern auch das Grundleiden angeht, bleibt die Lebertransplantation.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
When ascites develops in a patient with liver cirrhosis his probability to survive the following two years amounts to 50%. It is determined essentially by the residual functional capacity of the liver. In 80 to 90% of patients ascites due to portal hypertension can be managed by salt restriction and diuretics. A daily reduction of body weight of 0.5 to 0.75 kg should not be exceeded because prerenal failure may become a threat. Aldosterone-antagonists are more efficient and have fewer side-effects than loop diuretics. The urinary ratio of Na/K may be used to adjust the therapy. They may lower portal hypertension by an additional direct effect on the vasculature. If diuretics are insufficient or when a rapid therapeutic success is needed, paracentesis of 4-6 l is a safe option if intravascular volume is substituted simultaneously with albumin. Only in the few patients whose ascites is intractable by the forementioned measures, alternatives such as peritoneo-, venous or porto-systemic shunts (nowadays mostly by interventional techniques via a transjugular catheter) should be evaluated. The only treatment which not only attacks ascites symptomatically but also corrects the underlying disease is liver transplantation.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Hauptindikationen für den Einsatz von Diuretika beim nierenkranken Patienten sind Ödeme und Hypertonie. Sowohl die Kinetik der Diuretika als auch das Ansprechen auf Diuretika sind bei Proteinurie respektive eingeschränkter Nierenfunktion verändert. Die kranke Niere neigt zur Kochsalz-Retention. Diuretika werden durch Eiweiße in der Tubulus-Flüssigkeit gebunden und inaktiviert. Die natriuretische Antwort auf Diuretika wird ferner durch gegegulatorische Mechanismen begrenzt, vermehrte proximale tubuläre Rückresorption als Antwort auf Hypovolämie und vermehrte distal-tubuläre Natrium-Rückresorption als Antwort auf erhöhte Natriumbeladung der durchfließenden Tubulusflüssigkeit. Bei fortgeschrittener Einschränkung der Nierenfunktion sind Thiazide in Monotherapie nicht mehr ausreichend wirksam. Mittel der ersten Wahl sind dann Schleifen-Diuretika, eventuell in Kombination mit Thiazid-Diuretika. Kalium-sparende Diuretika sind kontraindiziert. Die wichtigste Nebenwirkung der Diuretika-Therapie sind Hypovolämie mit orthostatischem Blutdruckabfall, Hypokaliämie, metabolischer Alkalose, Kreatinin-Anstieg und (selten) Hyponatriämie. Die Diuretika-Therapie sollte ergänzt werden durch Beschränkung der diätetischen Kochsalzzufuhr. Wichtig ist die Wahl einer adäquaten Dosis und eines korrekten Dosierungsintervalls. Bei fehlendem Ansprechen auf Monotherapie mit Schleifendiuretika ist die Kombination mit Thiazid-Diuretika oder intravenöse Gabe von Schleifendiuretika zu erwägen.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
The main indications for diuretic treatment of renal patients are edema and hypertension. Pharmakokinetics and pharmacodynamics of diuretics are altered in patients with proteinuria and/or impaired renal function. These patients exhibit avid sodium retention. Diuretics are partially inactivated by binding to proteins in tubular fluid. The natriuretic response to diuretics is limited by counter-regulation, specifically increased proximal tubular reabsorption in response to hypovolemia and increased distal tubular sodium reabsorption in response to increased sodium load. At higher serum creatinine values, thiazides are no longer sufficiently effective in monotherapy. The diuretics of first choice are then loop diuretics, potentially in combination with thiazide diuretics. Potassium-sparing diuretics are contraindicated. The most important side effects of diuretics are hypovolemia with orthostatic hypotension, hypokalemia, metabolic alkalosis, increase of creatinine concentration and (rarely) hyponatremia. Diuretic treatment should be accompanied by reduction of dietary sodium intake. Important points are selection of an adequate dose (in problematic cases dose-finding via urine sodium measurements) and selection of proper dosing intervals. If cases do not respond to loop diuretic monotherapy, combination with thiazide diuretics or intravenous administration of loop diuretics should be considered.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Die Reduktion der Gesamtmortalität und der kardiovaskulären Morbidität und Letalität durch eine blutdrucksenkende Therapie mit Diuretika ist zweifelsfrei nachgewiesen. Hierauf gründet sich der Stellenwert der Diuretika in der Therapie der arteriellen Hypertonie. Theoretische Bedenken gegen ihren Einsatz beim Hypertoniker mit Typ-II-Diabetes werden erhoben unter Verweis auf ihre potentiell negativen Auswirkungen auf den Glukose-, Lipid- und Elektrolytstoffwechsel, die beim Typ-II-Diabetiker möglicherweise den positiven Effekt der Blutdrucksenkung überspielen könnten. Die Daten großer, randomisierter, prospektiver Interventionsstudien weisen jedoch eindeutig nach, dass Typ-II-Diabetiker von einer effektiven Blutdrucksenkung bezüglich der Reduktion von Mortalität und Morbidität noch deutlicher profitieren als Nicht-Diabetiker. Dieses gilt auch für eine antihypertensive Therapie mit Diuretika. Die Stoffwechselnebenwirkungen der Diuretika sind somit auch beim hypertonen Typ-II-Diabetiker allenfalls von minderer klinischer Relevanz. Diuretika nutzen dem hypertonen Typ-II-Diabetiker und schaden ihm nicht - sie verlängern sein Leben und verbessern seine Lebensqualität. Der Einsatz von Diuretika beim hypertonen Typ-II-Diabetiker ist damit eine rational begründete Therapie und kein Kunstfehler.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
There is overwhelming evidence that effective antihypertensive therapy with diuretics reduces total mortality and cardiovascular morbidity. Therefore, diuretics have a well established place in the pharmacotherapy of hypertension. However, their role in the treatment of hypertensives with type-II-diabetes is a matter of controversy due to their potentially adverse effects on glucose-, lipid- and electrolyte metabolism which - in type-II-diabetics - may potentially offset the beneficial effects of blood pressure lowering. However, results of large-scale, prospective, randomised intervention trials demonstrate that in type- II-diabetics the beneficial effects of blood pressure reduction per se are more important than any potentially adverse effects on metabolic surrogate parameters. The reduction in total mortality and cardiovascular morbidity as a result of effective antihypertensive therapy is more pronounced in type-II-diabetics than in non-diabetics. This holds also true for a diuretic based antihypertensive therapy in type-II- diabetics. Clearly their effects on glucose-, lipid- and electrolyte metabolism are of minor, if any, clinical relevance. The hypertensive type-II-diabetic benefits from diuretics - they prolong life and improve its quality. Therefore, antihypertensive therapy with diuretics constitutes a rational pharmacotherapy founded on the principles of evidence based medicine and must not be considered as malpractice.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Die Herzinsuffizienz führt zu einer Abnahme des effektiven arteriellen Volumens. Renale Gegegulationsmechanismen bewirken die Natriumretention mit konsekutiver Zunahme des Extrazellulärvolumens. Eine negative Natriumbilanz ist daher vorrangiges Therapieziel bei Herzinsuffizienz. Hierzu ist neben einer mäßigen Beschränkung der Natriumzufuhr die Gabe von Diuretika erforderlich. Bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz kann eine prognostisch ungünstige Hyponatriämie entstehen, welche in der Regel nicht Ausdruck eines Natriummangels, sondern eines Wasserüberschusses ist. Eine negative Wasserbilanz lässt sich in der Praxis oft nur schwer erreichen. Zukünftig sollte die effektivere Behandlung der Hyponatriämie durch Hemmung der renalen Vasopressinwirkung mit spezifischen V2-Rezeptor-Antagonisten möglich sein. Die Prognose der Herzinsuffizienz wird außerdem durch Hypokaliämie eingeschränkt, welche das Auftreten lebensbedrohlicher Tacharrhythmie bei herzinsuffizienten Patienten begünstigt. Die Hypokaliämie ist Folge neurohumoraler Gegegulationsmechanismen, insbesondere der Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems bei Herzinsuffizienz. Neuere Befunde haben gezeigt, dass ein sekundärer Aldosteronismus trotz Therapie mit ACE-Hemmern bestehen kann, so dass die Gabe des Aldosteronantagonisten Spironolacton auch bei gleichzeitiger ACE-Hemmertherapie pathophysiologisch sinnvoll ist. Die kürzlich erschienene RALES Studie hat gezeigt, dass durch Gabe von Spironolacton zusätzlich zur Therapie mit ACE-Hemmern nicht nur eine symptomatische Besserung, sondern auch eine deutliche Senkung der Morbidität und Mortalität der chronischen Herzinsuffizienz erreicht werden kann.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Cardiac pump failure leads to a reduction of the effective arterial volume. This is sensed by the kidney via afferent sympathetic fibres. The renal response to the perceived lack of volume is the retention of sodium and water. Although initially homeostatic, this renal counterregulation is maladaptive later on and may contribute to further cardiac compromise by increasing preload (volume retention) and afterload (hyperreninism). The renal sodium retention in congestive heart failure is a consequence of the activation of the sympathetic nervous system and of the renin-angiotensin-aldosterone system. The retention of osmotically free water is partly caused by the non-osmotic secretion of antidiuretic hormone from the posterior pituitary and partly by a diminished osmoregulatory capacity of the kidney due to diuretic therapy and/or (pre-)renal insufficiency. In the near future specific blocking drugs of vasopressin receptors should become available which could make a significant contribution to the management of hyponatremia in this setting. For the management of extracellular volume overload a negative sodium balance is the central objective. A moderate reduction of sodium intake is helpful to achieve this goal and has the additional benefit of reducing thirst and renal potassium loss. However, the majority of patients require (loop) diuretics in addition. Patients who are refractory to high and repeated doses of loop diuretics may respond to a combination of diuretics which act on different nephron segments. Diuretics increase the risk of hypokalemia which can trigger life-threatening tachyarrhythmia, particularly in patients with cardiac dysfunction. Hypokalemia is therefore an indicator of an adverse outcome. Secondary hyperaldosteronism - which can persist despite effective therapy with ACE-inhibitors - is the major cause of hypokalemia in this setting. The randomized aldactone evaluation study (RALES) has shown that spironolactone (25 mg/day) reduced the risk of hypokalemia and decreased morbidity, mortality and clinical symptoms in patients with heart failure. The recent encouraging results with vasopressin receptor antagonists and spironolactone point to the fact that the therapeutic modification of maladaptive homeostatic renal mechanisms plays an increasingly important role in the modern diuretic management of heart failure beyond symptomatic relief from volume overload.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Der Stellenwert der Diuretika in der Behandlung der arteriellen Hypertonie hat in den letzten Jahren deutlich abgenommen. Die vorliegende Zusammenstellung fordert den Leser auf, den schwindenden Einsatz dieser kostengünstigen und gut dokumentierten Antihypertensiva neu zu überdenken. Diuretika wurden in 16 placebokontrollierten Studien als Basismedikation zur Behandlung der arteriellen Hypertonie bei über 13000 Patienten eingesetzt. Sie vermindern das Sterberisiko um 11% und es treten weniger zerebrovaskuläre (-34%) und koronare Ereignisse (-29%) auf. Das Ausmaß der Blutdrucksenkung durch eine niedrig dosierte Thiazidtherapie ist vergleichbar mit demjenigen der ursprünglich eingesetzten, hohen Dosen, ohne dass es aber zu relevanten metabolischen Nebenwirkungen kommt. In Kombination mit anderen Antihypertensiva verhindern sie eine konsekutive Volumenexpansion mit Ödembildung. Zudem wurde gezeigt, dass eine Kombinationstherapie mit niedrig dosierten Thiaziddiuretika nicht nur zu einer zusätzlichen Senkung des Blutdrucks, sondern auch zu einer Verminderung der Mortalität durch zerebrovaskuläre und koronare Ereignisse führt. Die Vorteile von Diuretika bei hypertensiven Patienten in speziellen klinischen Situationen, z.B. beim Vorliegen von Ödemen, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, nephrotischem Syndrom und/oder portaler Hypertonie sind unbestritten. Aber auch als Basistherapie bei der unkomplizierten arteriellen Hypertonie können niedrig dosierte Thiaziddiuretika heute noch mit gutem Gewissen eingesetzt werden. Im Gegensatz zu anderen Medikamentenklassen ist bei den niedrig dosierten Thiaziddiuretika die Evidenz gesichert, dass unter einer Behandlung der Hypertonie die Mortalität abnimmt und weniger zerebrovaskuläre und kardiale Ereignisse eintreten.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Over the last decade the role of diuretics as first-line agents for the treatment of hypertension has diminished substantially. The present review encourages the reader to reconsider the current trend for a decline in the use of these inexpensive antihypertensive drugs whose efficacy is well documented. Diuretics have been used in 16 placebo controlled studies with over 13000 patients as first-line drugs to lower blood pressure. These drugs were shown to reduce total mortality by 11%, cerebrovascular events by 34% and coronary morbidity by 29%. The magnitude of blood pressure reduction with low-dose thiazide diuretics is comparable to that of a therapy with high-dose thiazides, without the serious metabolic side effects observed with the higher dosage. In combination with other antihypertensive agents, diuretics counteract the compensatory regulatory responses, such as volume expansion and edema formation. Moreover, it has been shown that a combination with low-dose thiazides may not only further decrease blood pressure but also reduce cerebrovascular and coronary mortality. Advantages of diuretics in the treatment of hypertension can be appreciated in special clinical conditions, for instance in patients with edema, heart failure, renal failure, nephrotic syndrome and portal hypertension. Low-dose diuretics still have a place as first-line drugs for the treatment of mild, uncomplicated essential hypertension. Moreover, as opposed to other blood pressure lowering agents, there is sufficient scientific evidence for the primary preventive effect of low-dose thiazide.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Die verschiedenen Möglichkeiten zur Analyse von Säure-Basen-Störungen werden kurz geschildert, mit besonderer Berücksichtigung der Verwendung von «Standardbikarbonat» und «base excess» einerseits und der Anwendung physiologischer, in vivo Daten andererseits. Der Interpretation von Säure-Basenproblemen mittels Standardbikarbonat und base excess liegt die unbewiesene Annahme zu Grunde, dass die PCO2-Variationen im Vollblut in vitro repräsentativ für das Verhalten des Gesamtorganismus in vivo sind. An Beispielen wird gezeigt, warum Standardbikarbonat und base excess zu Fehlinterpretationen in drei Bereichen führen können: 1. Erkennnen des Schweregrades einer einzelnen Säure-Basenstörung, 2. Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Adaptationen und 3. Erkennen von gemischten Säure-Basenstörungen. Die traditionelle Interpretation unter Verwendung von pH, PCO2 und Bikarbonat im Lichte der Daten über die in vivo erhobenen Daten zur Charakteristik der einzelnen Säure-Basen-Störungen wird dringend empfohlen.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
The various techniques of interpretation of acid-base disorders are reviewed with special reference to the in vitro generated parameters 'standard bicarbonate' and 'base excess' on one hand and to the application of in vivo physiological data on the different acid-base disturbances on the other hand. The pivotal assumption that in vitro titration of PCO2 in whole blood (needed for estimation of standard bicarbonate and base excess) is representative for the in vivo behavior of the intact organism lacks any supportive evidence. The more serious pitfalls of interpretating acid-base problems by use of standard bicarbonate and base excess can be: 1. Inaccurate identification of the severity of an underlying acid-base disturbance, 2. Inadequate estimation of the time course of adaptation to an acid-base disorder (acute versus chronic) and 3. Failure to identify mixed acid-base disorders. Therefore, it is strongly recommended to use the traditional parameters (pH, PCO2, bicarbonate) in the light of the wealth of physiological in vivo data that form a sound basis for accurate clinical diagnosis.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Eine Hyperkalzämie kann sich entwickeln, wenn von den Stellgliedern der Calciumhomöostase eines oder mehrere in ihrer Funktion gestört werden. Hyperkalzämische Erkrankungen können die Nebenschilddrüsen betreffen, sowie die von ihnen abhängigen Endorgane Nieren, Darm, Knochen. Eine Parathormon-Partialwirkung kann durch zahlreiche Tumorfaktoren paraneoplastisch entfaltet werden. Die Hyperkalzämie induziert die Symptomatik eines Hyperkalzämie-Syndroms, dessen Komponenten dem Arzt bekannt sein sollten. Hinweise zur Ursache können beim primären Hyperparathyreoidismus die Organmanifestationen liefern, bei den anderen Ursachen einer Hyperkalzämie Komponenten der jeweiligen Grundkrankheit. Bei der Diagnostik ist die erste Weichenstellung die zwischen den parathyreoidalen Hyperkalzämien (autonomer, primärer Hyperparathyreoidismus und Varianten) und der breiten Palette der nicht-parathyreoidalen Hyperkalzämien, vornehmlich als Begleitung einer malignen Erkrankung. Die symptomatische Therapie der Hyperkalzämie hat häufig vor der Stellung der endgültigen Diagnose undifferenziert zu erfolgen - später klinkt sich eine kausale Therapie, soweit möglich, in das Konzept ein. Bei der symptomatischen Therapie der Hyperkalzämie stehen «diuretische», «antiresorptive» und «antiabsorptive» Behandlungswege zur Verfügung - «extraktiv» muss Calcium gelegentlich bei der hyperkalzämischen Krise durch Hämodialyse eliminiert werden.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Hypercalcemia may develop as a consequence of a disturbance of one or more links within the feedback system of calcium homeostasis. Hypercalcemic diseases may be caused by the parathyroid glands as well as by their dependent end organs, the kidneys, the intestine, the skeleton. Partial parathyroid hormone activity can be produced by many tumour factors in a paraneoplastic way. Hypercalcemia induces the symptoms of the so-called hypercalcemic syndrome which should be familiar to the physician. Hints towards the cause may be the organ manifestation in case of primary hyperparathyroidism, in case of the other causal diseases they may present with typical components of their clinical picture. Diagnostics should start with the differentiation between parathyroid-related hypercalcemia (autonomous, primary hyperparathyroidism and variants) and the broad spectrum of non-parathyroid hypercalcemias, mainly accompanying malignancies. Symptomatic treatment of hypercalcemia often has to start before the definite diagnosis is confirmed. Later on, this merely symptomatic treatment may be replaced by causal treatment, as far as possible. Symptomatic treatment of hypercalcemia may follow the 'diuretic', the 'antiresorptive', or the 'antiabsorptive' way - the 'extractive' way by hemodialysis is the treatment of choice in case of hypercalcemic crisis accompanied by renal insufficiency.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6 © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Eine Hypokaliämie tritt mit einer dosisabhängigen Häufigkeit von 211% bei niedrigen bis moderaten Dosen von Thiazid- und Schleifendiuretika auf. Eine zusätzliche Hypomagnesiämie besteht in etwa 40% der Patienten mit Hypokaliämie. Insbesondere früher verwendete Hochdosisschemata in der diuretischen Therapie bei Hypertonie und Herzinsuffizienz gingen mit vermehrten ventrikulären Herzrhythmusstörungen und plötzlichem Herztod einher. Niedrigdosierte Thiaziddiuretika gegebenenfalls in Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum haben diese schweren Nebenwirkungen nicht mehr, sondern bieten im Gegenteil sogar deutliche Verbesserungen bezüglich des Überlebens und der Verminderung kardiovaskulärer Ereignisse beim hypertensiven Patienten. Die für die Behandlung der schweren Herzinsuffizienz häufig notwendigen höheren Diuretikadosen gehen heutzutage in aller Regel nicht mehr mit einer Hypokaliämie/Hypomagnesiämie einher bei nahezu immer gleichzeitig bestehender Therapie mit einem ACE-Hemmer und niedrigdosiertem Spironolacton.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
During treatment with low to moderate doses of thiazides or loop diuretics, hypokalemia is dose-dependently demonstrated in 2-11% of patients. Additional hypomagnesemia is present in about 40% of hypokalemic patients. High doses of diuretics were routinely used in the past for treatment of hypertension or heart failure, causing ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. Low-dose thiazides ± potassium-sparing diuretic are not associated with these severe adverse effects, but improve in contrast (to high-dose diuretics) survival and cardiovascular morbidity in hypertensive patients. Higher doses of diuretics often necessary in the treatment of patients with severe heart failure are today no longer regularly associated with hypokalemia/hypomagnesemia because of the concomitant treatment with an ACE inhibitor and low-doses of spironolactone.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6 © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Pathologische Veränderungen der Serum-Natriumkonzentration, eine Hypo- bzw. Hypernatriämie, sind auf Störungen der Osmoregulation zurückzuführen und weisen somit auf einen relativen Wasserüberschuss bzw. -mangel hin. Die Plasmaosmolalität unterliegt einer präzisen Regulierung, die über ADH, den Durst, die Flüssigkeitszufuhr und die renale Wasserausscheidung gewährleistet wird. Störungen der physiologischen Osmoregulation gehen daher immer auf eine Veränderung der ADH-Sekretion, des Durstmechanismus, der adäquaten Flüssigkeitszufuhr oder der renalen Wasserausscheidung zurück. Die Hyponatriämie stellt die häufigste Elektrolytstörung im klinischen Alltag dar. Im Wesentlichen können zwei Hauptformen unterschieden werden: das SIADH (z.B. Lungen-Tumoren,) und die Barorezeptor-vermittelte-Hyponatriämie (z.B. Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, etc.). Diese Formen gehen mit typischen Veränderungen der Plasmakonzentrationen von Kreatinin, Harnstoff und Harnsäure einher. Mit der Hypernatriämie wird der Kliniker seltener konfrontiert. Der typische Patient mit einer Hypernatriämie ist alt, verwirrt oder komatös und hat eine reduzierte oder fehlende Durstempfindung. Die Symptomatik bei Hypo- und Hypernatriämie wird im Wesentlichen von der Geschwindigkeit, mit der sich die Elektrolytstörung entwickelt, bestimmt (schneller Eintritt der Störung Æ Symptome). Im Vordergrund stehen zerebrale Symptome. In der Therapie, insbesondere der Hyponatriämie, bringt die Entwicklung der V2- (oder V1/V2-)Vasopressin-Rezeptorantagonisten neue, spezifische und vielversprechende Behandlungsmöglichkeiten mit sich.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Disorders of the serum sodium concentration (hypo- and hypernatremia) are amongst the most frequent electrolyte disorders in clinical medicine. They are attributable to disturbance of to water metabolism. Hyponatremia is almost always a condition of water excess while hypernatremia is due water deficiency. Physiological normonatremia (normal plasma osmolality) is maintained by an integrated system involving regulated water intake via thirst and control of water excretion via antidiuretic hormone secretion. Therefore hypo-and hypernatremia should be analyzed in terms of dysregulated ADH secretion, fluid intake and renal water excretion. Hyponatremia is usually a disorder of vasopressin excess, due to 'non-osmotic' vasopressin release. The latter may occur in two different settings: (I) SIADH, (II) barorezeptor mediated vasopressin secretion (cardiac failure, liver cirrhosis). This entities are easy to distinguish in clinical practice. SIADH is associated with striking lower plasma concentrations of urate, creatinin and urea. In SIADH the blood pressure is normal and there is no edema. In contrast in the hyponatremia of liver cirrhosis and heart failure the plasma measurements indicated are usually slightly elevated, the blood pressure is low and there is edema. The typical patient with hypernatremia is old and has no thirst sensitation. Hypo- or hypernatremia may cause major neurologic symptoms. These symptoms are more related to the rate of change in the serum sodium concentration than to the absolute level of a hypo- or hypernatremia reached. The traditional treatment for hyponatremia used to be water restriction. However V2-Vasopressin-Antagonists may provide a better treatment modality in the future. Hypernatremia is treated by slow rehydratation.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6 © 2000 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Ein chronischer Diuretikamissbrauch aus kosmetischen Gründen ist nicht selten bei jungen, gesunden Frauen anzutreffen. Wegen der ausgeprägten renalen Natriumretention mit Ödembildung bei abruptem Absetzen der Diuretika muss eine sich über Wochen oder gar Monate erstreckende Dosisreduktion eingeführt werden. Weitere klinische Situationen, wo die Indikation zu einer Diuretikatherapie sehr sorgfältig erwogen werden muss, sind Schwangerschaft und Sklerodermie. Eine akute oder chronische Verminderung des Plasmavolumens, wie sie durch Diuretika hervorgerufen werden kann, ist bei der schwangeren Frau wegen der Gefahr der plazentaren Hypoperfusion und der Begünstigung einer Präeklampsie unerwünscht. Patienten mit Sklerodermie haben sehr hohe Renin-Werte. Bei diesen Patienten führt die Diuretika-induzierte Volumendepletion zu einer zusätzlichen Stimulation des Renin-Angiotensin-Systems, und kann innerhalb von Tagen oder Wochen zu einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz mit mikroangiopathisch-hämolytischer Anämie, der sogenannten «Sclerodermal renal crisis» führen. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Hemmer verhindern diese gefährliche Komplikation weitgehend.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6, © 2000 Verlag Hans Huber Bern
A chronic diuretic abuse is common among healthy young women. An acute cessation of diuretic intake causes renal sodium retention with formation of edema due to diuretic-induced secondary hyperaldosteronism. Therefore, diuretics should be tappered over weeks or even months in these patients. Other clinical situations where therapy with diuretics is potentially deleterious are pregnancy and systemic sclerosis. In pregnant women, diuretic-induced acute or chronic depletion of the plasma volume can lead to placental hypoperfusion and preeclampsia. Patients with systemic sclerosis have very high levels of blood renin. Diuretic-induced volume depletion provides another stimulus of the renin-angiotensin system and may cause a rapidly progressive renal failure requiring dialysis within days or weeks. The sclerodermal renal crisis is associated with a high early mortality. There is evidence that sclerodermal renal crisis can be avoided when patients are treated with an Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor.
Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 6 © 2000 Verlag Hans Huber Bern