Therapeutische Umschau 8, 2000:
Rund um das Übergewicht

Zusammenfassungen / Summaries

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Obesity management - new perspectives

Eric Jéquier

Zusammenfassung

Keine deutsche Zusammenfassung

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 8, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Obesity represents a growing threat for the health of population worldwide. The decline of physical activity and the passive overconsumption of energy-dense, high-fat diets are important factors that explain the increased prevalence of obesity. Despite many efforts, the prevention and the treatment of obesity are often a failure. Since obesity development is due to a chronic imbalance between energy intake and energy expenditure, the most important advice for the prevention and the treatment of this nutritional disorder remains the reduction of high-fat foods and the stimulation of fat oxidation by promoting physical activity. The recent advances in our understanding of the control of food intake and of energy expenditure offer the hope that new therapeutic agents will become available over the next decade. This article briefly presents our present understanding of the main mechanisms which are responsible for the increased prevalence of obesity and some new areas of research which may be promising for the prevention and treatment of this disease.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 8, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Epidemiologie der Adipositas
The epidemiology of obesity

H. Heseker, A. Schmid

Zusammenfassung

Adipositas ist in allen Industrieländern weit verbreitet und zeigt trotz jahrelanger Kampagnen und vielfältiger Interventionsmaßnahmen eine weiter steigende Tendenz. Zur einheitlichen Bewertung und Klassifizierung des Körpergewichts wird allgemein der BMI berechnet. Die MONICA-Studie der WHO zeigt, dass die Adipositas-Prävalenzen in den europäischen Ländern unterschiedlich sind. In Schweden und Süd-Frankreich leben mit 7-14% die wenigsten Adipösen, wohingegen in den osteuropäischen Ländern Prävalenzen von über 40% beobachtet werden. Nach den Befunden der DHP-Studie ist in Deutschland jeder zweite Erwachsene übergewichtig und jeder neunte adipös. In der Schweiz sind laut MONICA-Studie 38% der Erwachsenen übergewichtig und 11% adipös. Auch in weniger entwickelten Regionen, wie z.B. Mittel- und Südamerika nimmt die Verbreitung von Übergewicht und Adipositas zu. Die mit der Adipositas und ihren Folgeerkrankungen verbundenen Kosten verursachen hohe Kosten im Gesundheitswesen. Berechnungen zeigen, dass diese Kosten bei 2-8% der Gesamtkosten des Gesundheitswesens liegen.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 8, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Obesity is a well-recognized health hazard in affluent societies. The prevalence of overweight and obesity are high and still increasing consistently in industrialized countries. The body mass index (BMI) is an internationally accepted index to estimate body weight. The recent published WHO-classification of body weight allows the worldwide comparison of obesity prevalences. The WHO-MONICA study revealed different obesity prevalences in several European countries. The lowest prevalence of obesity was found in Sweden and Northern France (7-14%) whereas the highest prevalence (40%) was reported from East-European countries. The results of the DHP-survey suggest that 50% of the adult German population are overweight and 20% are obese. Data from the MONICA-study show lower prevalences for Switzerland, where 38% of the adult population are considered to have overweight and 11% are obese. By the way the prevalence of obesity is still increasing with a renewed acceleration during the last two decades. Obesity is starting to get the status of a main health problem not only in western countries but also in less developed countries of Middle- and South-America. In Germany obesity and the obesity-related morbidity and mortality caused costs of nearly 20,7 Mrd. DM in 1995. Therefore obesity is a major economic burden for the society. Like in other developed countries the costs attributable to obesity correspond to 2-8% of total health care expenditure.

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Pathogenese von Übergewicht und Adipositas
Pathogenesis of overweight and obesity

A. Hamann, J. Tafel, H. Münzberg

Zusammenfassung

Adipositas resultiert aus einem Überwiegen der Nahrungsaufnahme gegenüber dem Energieverbrauch. Aus Zwillings-, Adoptions- und Familienstudien geht hervor, dass außer den Lebensgewohnheiten auch zahlreiche erbliche Faktoren bei der Entstehung von Adipositas eine entscheidende Rolle spielen. In den vergangenen Jahren konnten mit Hilfe verschiedener Tiermodelle, einzelne Gene bzw. Gendefekte identifiziert werden, die auch an der Pathogenese der menschlichen Adipositas beteiligt sein könnten. Neben dem Hormon Leptin als bekanntestem Beispiel greifen auch andere erst in den vergangenen Jahren identifizierte Proteine und Neuropeptide über ein kompliziertes Netzwerk in die Regulation von Nahrungsaufnahme und Energieverbrauch ein. Die Suche nach den entscheidenden Adipositas-Genen wird nicht nur einem besseren Verständnis des Energiestoffwechsels führen, sondern möglicherweise auch die Entwicklung pathogenetisch orientierter Therapiestrategien für adipöse Patienten erleichtern.

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Summary

Obesity results from a predominance of caloric intake over energy expenditure. Twin, adoption and family studies have demonstrated that, together with environmental conditions, various genetic factors play an important role in the pathogenesis of obesity. In recent years, it was possible to identify several defects in single genes responsible for obesity in rodents, some of which may also be involved in human obesity. Besides leptin as the most notable example, numerous other proteins and neuropeptides have been identified in recent years that participate in a complex network to regulate food intake and energy expenditure. The ongoing search for the important obesity genes should not only result in a better understanding of energy metabolism, but may also help in the development of new strategies for the treatment of obese patients.

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Fettgewebe und Fettsucht
Adipose tissue and obesity

H. Kather

Zusammenfassung

Fettgewebe ist kein passives Speicherorgan. Fettzellen sezernieren Hormone, Wachstumsfaktoren und Zytokine, sowie Komponenten des Komplement- und Gerinnungssytems. die nicht nur an der Regulation des Energiehaushaltes und anderer wichtiger Körperfunktionen beteiligt sind, sondern auch zur Entstehung von Gesundheitsstörungen beitragen können. So trägt, neben einer Dysregulation von PPAR-g möglicherweise eine Überproduktion von TNF-a im Fettgewebe Dicker zur Entstehung des metabolischen Syndroms bei.
Fettgewebe liegt in Form definierter Depots vor, die sich biologisch unterscheiden. Bei Patienten mit Morbus Cushing oder AIDS kommt es zur Umverteilung des Fettgewebes, die im Falle von AIDS groteske Formen annehmen kann. Dies zeigt, dass sich die Zellen verschiedener Depots funktionell unterscheiden.
Entgegen früheren Vorstellungen ist die Neubildung von Fettzellen aus fibroblastenähnlichen Vorstufen nicht auf kritische frühe Lebensphasen beschränkt, sondern ist bis ins hohe Alter möglich. Einmal gebildete Fettzellen müssen auch nicht lebenslang erhalten bleiben, sondern können durch Dedifferenzierung oder Apoptose wieder eliminiert werden. PPAR-g, ein ligandegulierter Transkriptionsfaktor, der durch Fettsäuren und ihre Derivate aktiviert wird, spielt bei der Fettzelldifferenzierung eine zentrale Rolle und scheint auch an der Regulation der Fettzellgröße beteiligt zu sein.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 8, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Adipose tissue is not simply a storage depot. Adipocytes secrete hormones, growth factors and cytokines, such as leptin and TNF-a, as well as proteins that are related to the immune system and vascular functions. Through this network of endocrine, paracrine, and autocrine signals fat cells participate in the regulation of energy homoiostasis, host defense and reproduction, and may also contribute to the development of pathological states, such as insulin resistance.
Adipose tissue is confined to distinct depots. In Cushing's disease or following treatment of AIDS, certain adipose depots enlarge whereas others shrink, suggesting the existence of site-specific differences in fat cell function.
Increases in adipocyte number occur via repliction of preadipocytes, a process that is not restricted to infancy but occurs throughout life. In contrast to still widely-held beliefs, mature fat cells can be eliminated by dedifferentiation or apoptosis. PPAR-g, a transcription factor that is activated by fatty acids and prostaglandins, plays a central role in adipose conversion of preadipocytes and appears to participate in controlling the size of mature fat cells as well.

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Folgen und Komplikationen der Adipositas
Consequences of obesity

I. Simon-Vermot, U. Keller

Zusammenfassung

Die Adipositas führt zu einem erhöhten Risiko für metabolische Komplikationen, wie Diabetes mellitus Typ II, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie und kardiovaskuläre Erkrankungen (bei gleichzeitigem Vorkommen als metabolisches Syndrom bezeichnet); diese sind hauptverantwortlich für den Anstieg der Mortalität. Bei Adipositas steigt zudem das Risiko für Cholelithiasis, Lebersteatose und Polyzystisches Ovarsyndrom. Neben dem Body Mass Index ist die Fettverteilung von Bedeutung: Stammbetontes Fett ist gefährlicher als hüftbetontes. Die Adipositas verursacht auch statische Komplikationen. So ist das Risiko für das Adipositas-Hypoventilationssyndrom und das obstruktive Schlaf-Apnoe-Syndrom, für Gon- und Coxarthrosen sowie für Thrombosen und Lungenembolien erhöht. Nicht zu unterschätzen sind die psychosozialen Folgen, wie Depression, Diskriminierung, Isolation und Vereinsamung.

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Summary

Obesity increases the risk of metabolic complications such as diabetes, dyslipidaemia, systemic hypertension and cardiovascular disease. These are mainly responsible for the increased mortality of obese people. Other metabolic consequences of obesity are: gallstones, steatosis of the liver and the polycystic ovary syndrome. Beside the body mass index the distribution of body fat is important. Centralized obesity, as measured by the waist-to-hip circumference ratio (WHR), is associated with increased mortality and morbidity. Insulin resistance and hyperinsulinaemia seem to play a central role in the pathogenesis of this association.
Obesity has not only metabolic complications. There is a relationship between obesity and impaired respiratory function. Furthermore is obesity a risk factor for osteoarthrosis of the knee, the hip and even the hand and for pulmonary embolism and venous thrombosis. Obesity can also lead to psycho-social problems such as depression, social discrimination and isolation.

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Die Adipositas-Sprechstunde
Obesity clinic

P.M. Suter, W. Vetter

Zusammenfassung

Die Basis der Evaluation eines übergewichtigen Patienten stellt die internmedizinische Untersuchung mit einigen adipositasspezifischen Messungen dar. Schlüsselelemente der adipositasspezifischen Anamnese sind eine exakte Gewichtsanamnese, Diätanamnese, Evaluation der früheren und aktuellen körperlichen Aktivität, Evaluation des Ziel- und Wunschgewichtes des Patienten. Zentral im Work-Up ist die Bestimmung des Körpermassenindex (BMI, kg/m2) sowie die Messung des Taillenumfangs. Der Taillenumfang korreliert mit dem Morbiditätsrisiko in deutlich besserem Ausmaß als der BMI. Ein Taillenumfang von > 80 cm bei der Frau und von > 94 cm beim Mann sind mit einem erhöhten Risiko verbunden. Laborchemisch genügt in der Regel ein Minimalprogramm (Nüchternblutzucker, Nierenfunktion, Gesamtcholesterin, HDL, Triglyceride, Harnsäure; Elektrolyte, TSH); Spezialbestimmungen (z.B. Screening für M. Cushing) sind nur bei entsprechendem klinischem Verdacht indiziert. Eine Leptinbestimmung hat überhaupt keinen diagnostischen noch therapeutischen Sinn. Die Indikation zur Gewichtsreduktion soll aufgrund der individuellen Gesamtkonstellation realistisch formuliert werden. Langfristig ist für viele Patienten eine Gewichtsstabilisierung bereits als Erfolg zu werten. Die Prävention des Übergewichtes ist nach wie vor die erfolgreichste und sicherste Therapie.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 8, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The cornerstone of the evaluation of an obese patient is the medical examination in combination with a few selected obesity specific measurements. Key elements in the obesity specific history are the patient's weight history, the diet history, evaluation of the present and past physical activity pattern and the evaluation of the patient's target weight. Central elements in the examination are the computation of the body mass index (BMI) as well the measurement of the waist circumference. The waist circumference shows a higher degree of correlation with different morbidities than the BMI. A waist circumference of > 80 cm in women and > 94 cm in men is associated with an increased overall morbidity risk. In general a minimal biochemical work-up - including fasting glucose, total cholesterol, HDL and triacylglycerol, urate, electrolytes and TSH - is enough. Special tests (screening examination for e.g. M. Cushing) are only indicated in the case of clinical suspicon; the determination of leptin is presently of no diagnostic nor therapeutic relevance. The indication for weight reduction should be formulated individually. In the long term weight stability has to be regarded as a success for most patients. Presently the prevention of weight gain and obesity is still the safest and most efficient "therapeutic" approach.

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Essverhalten, Ess-Störungen und Adipositas
Eating behaviour, eating disorder and obesity

S. Zipfel, B. Löwe, W. Herzog

Zusammenfassung

Die Ernährungs- und Bewegungssituation sowie die sozioökonomischen Umstände haben sich in den vergangenen 50 Jahren in den entwickelten Ländern radikal gewandelt. Folgen dieser Entwicklung sind rasante Steigerungen der Prävalenzraten, insbesondere der Adipositas. Kontrastierend hierzu wird weiterhin ein ausgeprägtes Schlankheitsideal propagiert. Dieses Spannungsfeld ist mitverantwortlich für eine steigende Inzidenz von Essstörungen. Hierzu gehören im Gewichtsspektrum des Normal- bis Übergewichtes die Bulimia nervosa und die Esssucht, bisher noch mit dem englischen Begriff der «Binge-Eating-Disorder» bezeichnet. Obwohl die Bulimia Nervosa bereits 1980 in die DSM-III Kriterien aufgenommen wurde, ergaben Untersuchungen, dass bislang nur etwa 12 Prozent der Betroffenen von den Hausärzten entdeckt und richtig diagnostiziert werden. Ein Grund dieser erschreckend niedrigen Zahl liegt in der Dynamik der Erkrankung, mit einer ausgeprägten Tendenz der Patientinnen zur Verheimlichung, ein weiterer Grund mag in einer noch unzureichenden Aufklärung der Hausärzte liegen. Deshalb werden diagnostische Kriterien und therapeutische Optionen dargestellt. Essstörungen im Bereich des Übergewichtes werden seit dem DSM-IV (1994) im Wesentlichen unter dem Begriff der «Binge-Eating-Disorder (BED)» zusammengefasst. 20-30% der adipösen Patienten, die sich in Gewichtsreduktionsprogrammen befinden, leiden unter dieser Essstörung. Erste Untersuchungsergebnisse zeigen, dass diese Subgruppe der Adipösen eine modifizierte Behandlung mit einer stärkeren Fokussierung auf eine Psychotherapie bedarf. Über die initiale Abklärung einer möglichen Essstörung hinaus sollten auch affektive Störungen (Depressivität und Ängstlichkeit) oder ein gestörtes Körperbild erfasst werden. Falls Hinweise auf eine ausgeprägte Störung in diesen Bereichen vorliegen, sollte Psychotherapie fester Bestandteil eines integrierten Therapiekonzeptes der Adipositas sein.

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Summary

Over the last 50 years, the nutritional and socioeconomic conditions have dramatically changed in all industrialized countries. As a consequence, there has been a sharp rise in the prevalence of obesity. Simultaneously, social and cultural pressures to maintain a thin body shape have significantly increased. This untoward situation is largely responsible for the steady increase of eating disorders, especially bulimia nervosa and binge-eating disorder, which are common disorders among normal or overweight individuals. Although the criteria for bulimia nervosa were first described in the DSM-III in 1980 (APA, 1980), recent studies have demonstrated that only about 12% of these patients are detected by their GP's. One reason for this low rate of detection may be due to the tendency of patients to conceal their illness from others. It is also possible, however, that general practitioners lack sufficient knowledge about bulimia nervosa, preventing proper identification. To help improve this situation, diagnostic guidelines and therapeutic options were summarized.
Binge-eating disorder (BED), which is classified as an «eating disorder not otherwise specified» in the DSM-IV (APA, 1994), has been described as the most relevant eating disorder for overweight individuals. It has been estimated that approximately 20-30% of overweight persons seeking help at weight loss programs are classified as binge eaters. Initial results from these studies suggest that binge eaters may require a modified psychotherapeutic approach which focuses on normalizing disordered eating patterns before attempting weight loss. In addition to the importance of screening for eating disorder behaviors, overweight patients should be assessed for other comorbid conditions, such as depression and anxiety. Further, body image disturbances should be assessed during the evaluation. In the event that comorbid disorders are present, it is recommended that specific psychotherapeutic interventions which target these problems be integrated into the overall weight reduction program.

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Grundlagen der Diättherapie der Adipositas
Principles of dietary treatment of obesity

H. H. Ditschuneit

Zusammenfassung

Die Therapie der Adipositas dient in erster Linie der Vorbeugung und Behandlung begleitender Erkrankungen. Grundlage ist dabei die Verminderung der mit der Nahrung aufgenommenen Energie. Wird der Energiebedarf des Körpers nicht durch Nahrungszufuhr gedeckt, werden die Energiedepots in Anspruch genommen. Nach dem Verbrauch der begrenzt vorhandenen Kohlenhydratvorräte, werden aus den großen Fettdepots vermehrt Fettsäuren mobilisiert. Fettsäuren werden von Leber und Muskel oxidiert, gleichzeitig entstehen in der Leber Ketonkörper, die wiederum vom Muskel und vom Gehirn oxidiert werden. Der Energiebedarf des Gehirns wird durch Ketonkörper nicht ausreichend kompensiert. Der benötigte Restbedarf an Energie wird weiterhin durch Glukose gedeckt. Diese wird im wesentlichen durch Glukoneogenese aus Aminosäuren aus dem Abbau von Proteinen gebildet. Ein übermäßiger Verlust von Körperprotein führt aber zu lebensbedrohenden Funktionseinschränkungen und muss vermieden werden. Deshalb ist während negativer Energiebilanz die Zufuhr von Eiweiß notwendig. Darüberhinaus muss bei allen Diäten zur Gewichtsminderung gewährleistet sein, dass die Zufuhr aller essentieller Nährstoffe trotz Energiedefizit aufrechterhalten bleibt. Bilanzierte Diätgetränke sind hilfreich, den Körper während einer Gewichtsreduktion mit den notwendigen Stoffen zu versorgen. Das Energiedefizit soll > 600 Kcal/d betragen, wobei die Energiezufuhr über 800 Kcal/d liegen sollte. Unter Beachtung dieser Vorsichtsmaßregeln und bei sorgfältiger Auswahl der Lebensmittel und gegebenenfalls unter Zuhilfenahme von Diätgetränken kann das Gewicht reduziert werden und können metabolische Störungen beseitigt werden.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 8, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

One of the first steps in a clinical approach to any obese subject should be focused on the reduction and/or normalization of any potential or existing metabolic abnormalitiy. Overeating and/or unbalanced food intake remains the major element in the origin and maintenance of obesity. The reduction of energy intake is the basis of successful weight loss. In obese subjects there are huge amounts of energy stored, mainly in the adipose tissue, which are mobilized according to the size and duration of an energy deficit. Considerable studies have been devoted to finding the optimal dietary approach that would promote rapid weight loss while maximizing the depletion of adipose tissue and conserving body protein. During fasting adipose tissue lipolysis rate increases and liberated unesterified fatty acids are oxidized in muscle and liver. The liver produces ketones which are oxidized in muscle and brain. The energy need of the brain is not sufficiently covered by ketone oxidation, therefore additional glucose must be provided. The liver produces glucose by gluconeogenesis using amino acids from muscle protein. Because of limited protein sources, protein must be given during energy restricted diet.
Besides protein also vitamins, minerals, trace elements, fiber, and linoleic acid must be substituted during fasting and during treatment with very low calorie diets. Meal replacements are helpful to fulfil all the requirements. There is consense that the first step in dietary treatment is an energy restricted diet with a calorie deficit of at least 600 Kcal/day, but more than 800 Kcal/day must be provided, with all essential nutrients. Observing the regulations, weight reduction with appropriate diet plans improves metabolic disturbances.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 8, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Verminderung des Körpergewichtes durch körperliche Aktivität und Ernährung - wieviel ist genug und ist ein Zuviel möglich?
Reducing body weight with physical activity and diet - how much is enough and is it possible to lose too much?

E. Doucet, A. Tremblay

Zusammenfassung

Viele Hinweise deuten darauf hin, dass durch kombinierte therapeutische Maßnahmen (Ernährung und körperliche Aktivität) ein Gewichtsverlust induziert und auch eine Gewichtsstabilisierung erleichtert werden kann. Durch körperliche Aktivität wird vor allem aber auch eine weitgehende Normalisierung des metabolischen Profils erreicht. Liegt «metabolische Fitness» vor, dann ist eine weitere Gewichtsreduktion nur selten gerechtfertigt und kann sogar ungünstig sein für die Gewichtsstabilisierung sowie andere Gesundheitsrisiken, auch wenn das betreffende Individuum nach wie vor als übergewichtig klassifiziert wird.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 8, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Presently available literature reveals that a combination of approach has the potential to induce a body weight loss and favor weight maintenance in a reduced-obese state while also normalizing the metabolic profile of these individuals. Further weight loss is thus no longer justified and might be harmful to weight maintenance and health although these individuals could still be diagnosed as obese according to actual classifying criteria for defining obesity.

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Adipositas: Grundlagen - medikamentöse Therapie
Treatment of obesity - pharmacotherapy

R. Imoberdorf, P. E. Ballmer

Zusammenfassung

Die Adipositas hat weitreichende gesundheitliche und sozio-ökonomische Auswirkungen. Reduktionsdiät, Steigerung der körperlichen Aktivität und Verhaltensänderungen führen häufig nicht zu anhaltender Gewichtsabnahme. In diesen Situationen können Medikamente hilfreich sein. Dabei darf man die Tatsache nicht vergessen, dass die medikamentöse Therapie der Adipositas bereits zu mehr als einem Debakel geführt hat. Aminorex führte in den späten Sechzigerjahren zu einer sprunghaften Zunahme der pulmonal-arteriellen Hypertonie mit hoher Mortalität. Dexfenfluramin und Phentermin wurden ebenfalls in Verbindung mit der Entstehung einer pulmonal-
arteriellen Hypertonie und von kardialen Valvulopathien gebracht. In der Folge wurden diese Medikamente aus dem Handel gezogen. Neuere Medikamente wie Sibutramin, ein Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, und Orlistat, ein spezifischer Lipasehemmer, führen dosisabhängig zu einer gegenüber Placebo signifikanten Gewichtsreduktion. Je nach Studien kann, in Kombination mit einer hypokalorischen Ernährung, mit einem Gewichtsverlust von drei bis zehn Kilogramm gerechnet werden. Die Medikamente kommen ab einem Body Mass Index von > 30 kg/m2 als Therapieoption in Frage, wenn die nicht-pharmakologischen Therapieansätze nicht zum gewünschten Erfolg führen. Die Medikamente sollten nur unter strenger ärztlicher Kontrolle verabreicht werden.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 8, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Obesity is a major global public health problem. In many instances, a combination of diet modification, increased physical activity and behavior therapy fail or are insufficient for sustained weight loss. In these situations, drug therapy may be helpful. However, drug treatment of obesity resulted in unexpected devastating events in recent years. In the late sixties, aminorex caused an epidemic of pulmonary hypertension with high mortality rates. Dexfenfluramine and phentermine were also associated with the development of pulmonary hypertension and with alarming reports of cardiac valvular abnormalities. Therefore, these drugs were withdrawn from the market. Newer drugs, like sibutramine, a serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor, and orlistat, a specific lipase inhibitor, reduce body weight significantly compared to placebo. In combination with a hypocaloric diet, weight loss of three to ten kilos can be achieved. Pharmacotherapy is limited to patients with a body mass index greater than 30 kg/m2, if non-pharmacological treatment programs have failed. The drugs should be prescribed under strict medical surveillance only.

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Grundlagen zur chirurgischen Therapie der morbiden Adipositas
Basics of obesity surgery

M. Weber

Zusammenfassung

In den Industrieländern hat die Häufigkeit der morbiden Adipositas in den letzten Jahren stetig zugenommen. Obwohl auch bei der konservativen Therapie Fortschritte erzielt wurden (Beispiel Xenical®), ist eine anhaltende Gewichtssenkung bei den betroffenen Patienten oft nur sehr schwer zu erzielen. Die Möglichkeit des minimal-invasiven, laparoskopischen Zugangs hat der chirurgischen Therapie der morbiden Adipositas zu einem neuen Aufschwung verholfen. Das laparoskopische Gastric Banding (Magenband) hat in den letzten Jahren seinen Platz bei der Behandlung von Patienten mit einem BMI > 40 kg/m² gefunden. Allerdings zeigen sich im Langzeitverlauf auch zunehmend Grenzen dieser attraktiven Therapieform, womit der Druck auf eine strenge präoperative Patientenselektion weiter erhöht wird. Der vorliegende Artikel beschreibt die Grundlagen und Funktionsprinzipien der verschiedenen chirurgischen Techniken mit den verfahrensspezifischen Vor- und Nachteilen. Entsprechend der zur Zeit weit verbreiteten Anwendung des laparoskopischen Gastric Bandings wird dieses Verfahren eingehender besprochen.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 8, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The incidence of morbid obesity has steadily increased over the last few years. Although conservative treatment of morbidly obese patients made some progress (e.g. Xenical), a persistent weight reduction can hardly be achieved in these patients. The possibility of a minimal invasive approach lead to a revival of the surgical therapy of morbid adiposity. The laparoscopic gastric banding became an attractive therapy for patients presenting with a body mass index greater than 40 kg/m². However, the long-term follow-up after laparoscopic gastric banding increasingly shows the limit of this surgical approach and emphasises the importance of a determined preoperative patient selection. This article reviews the clinical basics and functional mechanisms of different surgical methods to treat morbid obesity comparing their advantages and disadvantages. Due to the widely and nowadays very popular application of laparoscopic gastric banding, this operative method is described in detail.

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Adipositas bei Kindern und Jugendlichen
Obesity in children and adolescents

N. Stettler

Zusammenfassung

Die Prävalenz der Adipositas und Übergewicht ist weltweit im Zunehmen begriffen und aufgrund verschiedener neuer Studien ist auch das Krankheitspotential des erhöhten Körpergewichts ins Zentrum des Interesses gerückt. Übergewichtige Kinder sind oftmals auch im Erwachsenenalter übergewichtig und entsprechend ist eine Therapie und vor allem auch die Prävention frühzeitig im Leben notwendig. In diesem Artikel soll die Bedeutung des Übergewichtes im Kindesalter, die Risikofaktoren für Übergewicht bei Kindern, sowie Therapie als auch präventive Ansätze, wie z.B. Verhaltensmodifikation, körperliche Aktivität, Ernährung diskutiert werden.

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Summary

The prevalence of obesity in increasing worldwide, and its complications are now better recognized. As childhood obesity tracks into adulthood, the treatment and prevention of this condition is necessary early in life. This review describes the public health impact of pediatric obesity, its risk factors, and suggestions for its treatment and prevention, including behavior modifications, decrease in inactivity, increase in physical activity, and dietary changes.

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Kontraindikationen zur Gewichtsreduktion
Contraindications to intentional weight loss

A. Heini

Zusammenfassung

Dass Gewichtszunahme, sogar im Normalgewichtsbereich, negative Folgen für die Gesundheit haben kann, bleibt unangefochten. Hingegen beruhen die häufig beschriebenen Langzeitvorteile der intentionellen (induzierten) Gewichtsreduktion vorwiegend auf wenigen Beobachtungsstudien, bei denen nicht zwischen intentionellem und spontanem Gewichtsverlust unterschieden wird. Die wenigen Daten, die tatsächlich eine Vorbeugungswirkung der intentionellen Gewichtsreduktion auf Adipositas-bezogene Pathologien zeigten, sind soweit nicht repliziert worden. Wegen fehlender Evidenz ist es deshalb vorerst zweifelhaft, ob Adipösen intentionelle Gewichtsabnahme eher empfohlen werden soll als andere Interventionen, wie z.B. intensives Fitnesstraining. In der folgenden Übersicht sollen die Nachteile der induzierten Gewichtsreduktion erläutert werden. Neben den besser bekannten Folgen von Gewichtsabnahme, wie die erhöhte Gallensteinbildung oder Elektrolyten- und Wasserhaushaltstörungen bei rapidem Gewichtsverlust, wird auf neue Aspekte und Erkenntnisse eingegangen, wie etwa das signifikant erhöhte Osteoporoserisiko sogar bei begrenzter Gewichtsabnahme. Obwohl soweit noch kein spezifischer Gesundheitsnachteil der zyklischen Gewichtsab- und -zunahme nachgewiesen werden konnte, bestehen doch Hinweise, dass wiederholt durchgeführte Diäten Essverhaltensstörungen als Folge haben können. Bezüglich der Pharmakotherapie, der mehr und mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird, wäre zu bemerken, dass ihre korrekte Anwendung die längerfristige Behandlung sein sollte, dies aber selten in der Praxis so durchgeführt wird. Wenn nicht langfristig eingesetzt sind diese Medikamente sinnlos. Falls aber über Jahre verabreicht, wie dies für die wirksame Gewichtskontrolle sinnvoll wäre, so fehlen uns die Angaben über Langzeitfolgen und -nebenwirkungen, welche wiederum sorgfältig mit den Langzeitvorteilen verglichen werden müssen. Es müsste z.B. ausgeschlossen werden, dass eine auch geringe negative Wirkung auf den Blutdruck, wie dies im Falle von Sibutramin vorkommen kann, die günstige Wirkung des Medikamentes auf die Gewichtskontrolle bezüglich Morbiditätsreduktion nicht beeinträchtigt. Schließlich sind die anfallenden Kosten der intentionellen Gewichtsreduktion beträchtlich, wenn der finanzielle Aufwand für die Diäten und Interventionen, für die Medikamente und für kostspielige Komplikationen, wie z.B. die Cholezystektomie wegen Gallensteinbildung, berücksichtigt wird. Am Beispiel der Rolle der körperlichen Kondition soll eine Alternative zur Gewichtsabnahme gezeigt werden: Ob übergewichtig oder nicht ist die kardiovaskuläre Fitness ein starker, unabhängiger Prädiktor des Mortalitätsrisikos. Da auch Adipöse vom körperlichen Training profitieren und gerade sie eher nicht fit sind, leuchtet es ein, dass sie eine Zielgruppe für sportliche Betreuung sein sollten. Die präventive Bedeutung von Konditionsverbesserung ohne Gewichtsverlust könnte demzufolge größer sein als die von Gewichtsreduktionsprogrammen. Damit soll illustriert werden, dass wir noch einen langen Weg vor uns haben, bevor wir genügend wissenschaftliche Informationen besitzen, um zu wissen, ob die Priorität der Adipositasbehandlung der Gewichtsabnahme gilt oder anderen Ansätzen.

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Summary

It is relatively well accepted that weight gain, even within the range of normal weight, is detrimental for health. The claimed long-term benefit of intentional weight loss is mainly based on a few observational trials, confounding intentional and non-intentional weight loss. The few data on obesity-related diseases prevented by intentional weight reduction have not been replicated. Thus, for lack of level-one evidence it is to date doubtful whether voluntary weight loss should be intensively recommended to obese individuals rather than other lifestyle-interventions, e.g. exercise training.
The aim of this overview is to discuss some of the contraindications to intentional weight loss often ignored in recent debates. There is no intention to question the increased risk of overweight on morbidity and the need for preventing weight gain in our population. Besides well-known consequences secondary to rapid weight loss, e.g. gallstones and electrolyte disorders, some new aspects or more debated issues are discussed. Recent compelling data indicate a significant bone density loss after weight loss of a few kilograms. Knowledge on the impact of weight cycling mainly relies on cross-sectional data. So far there is no concluding evidence of adverse pathophysiological effects from weight cycling. Repeated dieting has been associated with eating disorders, although the cause-effect relationship has not been well established. At least on an empirical basis there seems to be a tolerance effect after repeated weight losing efforts.
Pharmacotherapy tends more and more to be part of weight loss interventions. Although the currently available drugs are designed for long-term treatment, in practice they are rarely used longer than a few months, and therefore their use can be entirely questioned. Nonetheless, if employed properly for weight loss and weight maintenance, i.e. "for life", additional data on long-term effects on health are needed. Such risks can then be weighed against the risk of remaining obese. Even a limited detrimental effect on blood pressure, such as known for sibutramine, could compromise the beneficial effect of the drug on weight loss and maintenance. Further, the financial burden of weight loss is not to be underestimated. Besides diets and weight loss programs being a multi billion dollar business, the cost of patient care in cases of surgery for gallstones has, among other economic implications, to be considered.
Finally, with the example of the recently investigated impact of fitness level on health, exercise training may be an alternative to weight loss. Whether obese or not, cardiovascular fitness is a strong, independent predictor of cardiovascular mortality and overall mortality. Most obese being unfit, a greater preventive impact might come from becoming more fit than from losing weight. This should only illustrate that there is still a long way to go until we have sufficient scientific data to be able to tell whether in the management of obesity weight loss or other interventions are of higher priority. In part, current recommendations to lose weight are biased by societal pressure, which overrules simple scientific evidence.

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