Therapeutische Umschau Nr. 10, 2000:
Frauen über 50

Zusammenfassungen / Summaries

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Das klimakterische Syndrom
The climacteric syndrome

B. Imthurn, E. Maurer-Major

Zusammenfassung

Das häufigste Symptom des klimakterischen Syndromes sind Hitzewallungen. Obschon sie meist nach einigen Jahren abklingen, persistieren sie bei etwa einem Viertel der betroffenen Frauen mehr als fünf Jahre. Ätiologie und Pathogenese sind trotz ausgedehnter Untersuchungen bis heute nicht genau geklärt. Beim Auftreten von Hitzewallungen kommen differentialdiagnostisch neben dem Östrogenmangel psychosomatische Beschwerden, eine Hyperthyreose oder Symptome einer neoplastischen Neubildung in Frage. Die Östrogensubstitution ist die Therapie der ersten Wahl. Mit Serum-Östradiolmessungen kann der Effekt einer Östrogensubstitution nur bei der transdermalen Applikation verlässlich überprüft werden.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 10, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The most frequent symptoms of the climacteric syndrome are hot flushes. Although usually they disappear after a few years, hot flushes persist for five or more years in a quarter of the affected women. Aetiology and pathomechanism are not clear. Apart from oestrogen deficiency other diseases should be evaluated as potential causes of hot flushes such as psychosomatic disorders, hyperthyroidism and a neoplasm. The treatment of the first choice is an oestrogen replacement therapy. By assaying a single serum sample for oestradiol an oestrogen replacement therapy can be monitored reliably only in the case of transdermal application.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 10, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Psychosoziale Aspekte der Wechseljahre
Psychosocial aspects of menopause

C. Buddeberg

Zusammenfassung

Die klimakterische Frau wird in der Organmedizin nicht selten mit Defektbezeichnungen charakterisiert. Der Hormonausfall wird als Störung betrachtet, die einer Behandlung bedarf. Der Trend zur Medikalisierung der Wechseljahre und der Postmenopause steht in deutlichem Gegensatz zu neueren Ergebnissen der psychosomatischen Forschung. Prospektive Verlaufsstudien zeigen, dass prä- und postmenopausal auftretende Beschwerden weit weniger gravierend sind, als sie häufig beschrieben werden. Die Wechseljahre sind eine Lebensphase mit erhöhter psychosozialer Vulnerabilität. Die erhöhte Verletzbarkeit und geringere Belastbarkeit sollten in der Behandlung von Frauen in den Wechseljahren Berücksichtigung finden.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 10, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

In organ medicine the climacteric woman is frequently characterised by terms indicating a defect. The lack of hormones is viewed as an illness that requires treatment. The trend towards medicalizing the menopausal and postmenopausal years conflicts strongly with recent findings in psychosomatic research. Prospective studies show that pre- and postmenopausal complaints are considerably less severe than often described. Menopause represents a phase in life with an increased psychosocial vulnerability. This increased vulnerability and lowered resilience should be taken into account when treating menopausal women.

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Sexualität im Klimakterium
Sexuality in the menopause

J. Bitzer

Zusammenfassung

Im Zeitraum der Prä- und Postmenopause kommt es bei Frauen typischerweise zu zahlreichen körperlichen und psychosozialen Veränderungen, die sowohl die sexuelle Appetenz als auch die sexuelle Reaktion beeinflussen können. Das Erleben und der emotionale und kognitive Umgang mit diesen Veränderungen sowie die daraus resultierenden Verhaltensweisen zeigen eine große interindividuelle Variabilität. Gleichwohl lassen sich einige relativ allemeingültige Merkmale beschreiben: Die sexuelle Aktivität nimmt eher ab, nicht jedoch die Zufriedenheit mit der Sexualität. Die häufigsten Beschwerden sind die Dyspareunie und der Libidomangel. Die bedingenden Faktoren sind vielfältig: zum einen endokrine Faktoren, wobei die hormonellen Einflüsse sich am deutlichsten an den peripheren Sexualorganen, insbesondere der Vaginalschleimhaut zeigen, weniger ausgeprägt, jedoch auch nachweisbar an den Sexualzentren des Gehirns. Zum anderen psychosoziale Faktoren, bei denen die Merkmale der partnerschaftlichen Interaktion und die bisherige Sexualbiographie die bedeutendste Rolle spielen. Diese Erkenntnisse müssen in die Sexualberatung älterer Paare einfließen.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 10, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Women undergo during the pre- and postmenopausal period typically a large number of physical and psychosocial changes that have an influence on sexual desire and on the sexual response cycle. The individual experience, the emotional and cognitive coping with these changes as well as the resulting behavioral patterns show a great interindividual variability. Nevertheless, some general characteristics can be summerized: Sexual activity is declining, but not necessary sexual satisfaction. The most common complaints are dyspareunia and lack of libido. The conditioning factors are multiple: on one hand endocrine factors, whose influences are most important in peripheral sexual organs especially the vaginal mucosa and although present somehow less important in the central nervous structures; on the other hand psychosocial factors, where partner interactional patterns and the individual learning history of sexuality play the most important roles. This knowledge has to be integrated into sexual counselling for climacteric women and their partners.

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Kontrazeption in der Perimenopause
Contraception in the perimenopause

G. S. Merki-Feld

Zusammenfassung

Die Fertilität in der Perimenopause ist reduziert, Schwangerschaften sind meist unerwünscht und mit einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert. Es besteht daher weiter ein Bedarf nach Antikonzeption. Einige Kontrazeptionsmethoden können gezielt eingesetzt werden zur gleichzeitigen Verminderung perimenopausaler Beschwerden wie Wallungen oder Zyklusstörungen. Verhütungsmethoden, die den perimenopausalen Knochenabbau verhindern, sind von Vorteil. Die meisten perimenopausalen Symptome bessern sich durch die Einnahme von Ovulationshemmern. Andererseits ist das kardiovaskuläre Risiko in der Perimenopause erhöht und steigt noch mehr durch die Einnahme einer ethinylestradiolhaltigen Pille. Deshalb sind Barrieremethoden, Intrauterinspiralen und Gestagenmethoden bei Vorliegen kardiovaskulärer Risiken vorzuziehen. Menorrhagien, Polymenorrhoen und Hypermenorrhoen lassen sich durch Depotgestagene oder das Levonorgestrel freisetzende Intrauterinpessar behandeln. Bestehen Symptome des Östrogenmangels, so lassen sich Barrieremethoden und Intrauterinpessare, sowie versuchsweise auch Depotgestagene mit niedrig dosierten natürlichen Östrogenen kombinieren. Die optimale Verhütungsmethode in der Perimenopause kann sehr unterschiedlich sein, deshalb muss eine individuelle Beratung erfolgen.

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Summary

Perimenopausal women are still potentially fertile and pregnancy is attented with increased maternal and perinatal mortality. Several contraceptive methods can be used therapeutic for the treatment of climacteric symptoms like menstrual irregularities, flushes and vaginal dryness. Low-dose oral contraceptives (OC) prevent climacteric symptoms and additionally protect from perimenopausal bone
loss. However, the individual cardiovascular risk increases with age and is even higher in perimenopausal women using OCs. Therefore for women with cardiovascular risk factors sterilization, barrier methods, progestin-only methods and intrauterine devices (IUD) are the better choice. Prolonged and heavy menses can be treated with the levonorgestrel-releasing IUD or injectable progestogens. If estrogen replacement is necessary, a low-dose treatment with natural estrogens can be combined with barrier methods, the levonorgestrel-releasing IUD and injectable progestogens. The variety of contraceptive options available to perimenopausal women allows individual counseling and thus may enhance compliance.

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Gynäkologische Probleme der alternden Frau
Gynecological problems of aging women

C. Lauritzen

Zusammenfassung

Die zunehmende Zahl älterer Frauen macht die Etablierung einer Altersgynäkologie als neuen Schwerpunkt und als erweitertes Leistungsangebot unseres Faches zwingend erforderlich. Die Betreuung betagter Frauen in der gynäkologischen Sprechstunde sollte sich jedoch nicht nur auf die Vorsorge, Diagnostik und Behandlung der konventionellen gynäkologischen Erkrankungen beschränken. Diese werden selbstverständlich in dieser Arbeit im Einzelnen abgehandelt. Es sollten vielmehr in einem neuen Verständnis unseres Faches auch die frauenspezifischen nicht gynäkologischen Alterserkrankungen in die Vorsorge, Prävention und Behandlung, soweit sinnvoll möglich, mit einbezogen werden. Diese Forderung ergibt sich einerseits aus dem breiten Wirkungsspektrum der Sexualhormone in der Hand des Gynäkologen, andererseits insbesondere aus dem breiten Wirkungsspektrum der langzeitigen präventiven Östrogensubstitution in zahlreiche benachbarte medizinische Fächer hinein, wie innere Medizin, Orthopädie, Neurologie und andere. Der Gynäkologe sollte also Praxiskenntnisse der wichtigsten Krankheitsrisiken älterer Frauen über die Pathophysiologie, Differentialdiagnose, Behandlung, vor allem aber über die Vorbeugung der frauenspezifischen Alterserkrankungen besitzen. Die Sonderstellung der Gynäkologie in der primären Versorgung älterer Frauen ergibt sich aus der einmaligen Stellung des Frauenarztes in der Gesundheitsvorsorge der Frauen und aus dem speziellen Vertrauensverhältnis zwischen dem Gynäkologen und seinen Klientinnen.
Zur Betreuung der Seniorinnen gehört heutzutage auch die Lebensstilberatung mit dem Ziel der Erhaltung der Gesundheit und Leistungsfähigkeit und der Prävention verhütbarer Erkrankungen. Auf diese neuen Gesichtspunkte wird ebenfalls eingegangen. Die Medizin, die der Frau nach der Menopause dreißig zusätzliche Lebensjahre geschenkt hat, muss auch die Verantwortung dafür übernehmen, dass dieser Daseinsabschnitt bei guter körperlicher und geistiger Frische, annehmbarer Lebensqualität und in weitgehender Freiheit von verhütbaren Alterserkrankungen gelebt werden kann.

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Summary

The increasing number of old aged women requires the establishment of geriatric gynecology as a new subspeciality of our profession. The care of senior women in the gynecologists office should not be limited to the conventional gynecological diseases. These are of course dealt with in this paper; however should also be included, in a new understanding and broadening of our speciality, the women-specific diseases of old age. These extragenital diseases are therefore also touched upon. This extension of gynecology follows logically from the broad spectrum of effects of the female sexual hormones in the hands of the gynecologists and especially of long-term estrogen substitution into many neighboured medical specialities, like internal medicine, orthopedics, psychiatry and others. The gynecologist must have a working knowledge of these women-diseases including their physiopathology, differential diagnosis, treatment and, above all, prevention. The new understanding is moreover based upon the unique position of the gynecologist in the regular prevention and last, not least, upon the special confidence of the clients to their women-doctor and upon the special human intimacy in the relation between female patients and gynecologists.
The care of senior women today includes life style counseling with the aim of prevention of preventable diseases. Also these points of view are touched upon. Medicine, which has given thirty additional years to the life of women, has also to take the responsibily to preserve physical and mental wellness through this segment of existence in good life quality saving the seniors from suffering of the preventable diseases of old age.

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Grundprinzipen der Hormonersatztherapie in der Postmenopause
Principles of hormone replacement therapy in the menopause

M. Dören

Zusammenfassung

17ß-Östradiol, konjugierte equine und veresterte Östrogene sowie Östriol stehen zur Substitutionstherapie zur Verfügung. Sowohl deren orale Anwendung als auch parenterale Östradiolpräparate – Matrix- und Reservoirpflaster, Gel – und Östriol und Östradiol intravaginal sind gebräuchlich. Tagesdosen von 1 mg Östradiol(valerat) oder Östradiol-Pflaster
25 µg oder 0,5 mg Gel oder 0,3 mg konjugierte Östrogene sind oft ausreichend zur Behandlung vasomotorischer Beschwerden. Bereits mit 1 mg Östradiol oral oder einem 25 µg Östradiol-Matrixpatch ist eine Hemmung der Knochenresorption erkennbar. Maximal wirksame osteoprotektive Tagesdosen sind 2 mg Östradiol, 50 µg transdermales Östradiol und 0,625 mg konjugierte Östrogene. Östriol, insbesondere bei urogenitalen Östrogenmangelsymptomen eingesetzt, wirkt nicht osteoprotektiv. Bei Diabetikerinnen und bei Hypertriglyceridämie können parenterale Östrogene von Vorteil sein. Epidemiologische Daten lassen keine Aussage zu, ob das Risiko einer venösen Thromboembolie bei Anwendung parenteraler Östrogene verglichen mit oralen Substanzen geringer ist. Gestagene – Progesteron, Progesteronderivate, Nortestosteronderivate – sind zur Endometriumprotektion erforderlich. Eine mindestens 10-tägige Anwendung pro Monat hat sich zur Vermeidung einer Endometriumhyperplasie bewährt. Epidemiologische Untersuchungen zeigen keinen Vorteil eines bestimmten Gestagens für kardiovaskuläres Erkrankungsrisiko, osteoprotektive Wirkung und Beeinflussung kognitiver Funktionen. Tibolon, ein Abkömmling des Norethindrons, ist eine weitere Behandlungsoption; zur Behandlung klimakterischer Symptome und zur Osteoprotektion werden 2,5 mg/Tag empfohlen. Im Vergleich zur kombiniert kontinuierlichen Östrogen-Gestagen-Substitution wurden nicht in allen kontrollierten Studien Vorteile hinsichtlich der Blutungsfreiheit gefunden. In der frühen Postmenopause ist die sequenzielle Anwendung eines Gestagens in Kombination mit einem Östrogen vorzuziehen, um irreguläre Blutungen zu vermeiden. Mit zunehmendem Abstand von der Menopause kann erwartet werden, dass unter einer kombiniert kontinuierlichen Substitution oder bei Tibolonanwendung die Amenorrhoe erhalten bleibt bzw. bei Umstellung von einer Sequenztherapie Blutungen sistieren. Starre Altersvorgaben sind nicht möglich, eher die Vorstellungen der Patientin im Hinblick auf eine erwünschte Blutungsfreiheit bestimmen, wann die Sequenztherapie beendet werden sollte.

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Summary

17ß-estradiol, conjugated equine estrogens, esterified estrogens, and estriol constitute postmenopausal replacement therapy, all of which are in clinical use as oral preparations. Non-oral routes – matrix and reservoir patches, gel – were developed for estradiol, as was the intravaginal administration of estriol and estradiol. Daily doses of 1 mg estradiol(valerate) or 25 µg estradiol delivered via a patch or
0.5 mg gel or 0.3 mg conjugated equine estrogens are often sufficient to alleviate climacteric symptoms. Bone resorption may be effectively reduced and bone mineral density maintained by 1 mg estradiol or
25 µg transdermal estradiol. Maximal bone sparing dosages are 2 mg estradiol, 50 µg transdermal estradiol, 0.625 mg conjugated equine estrogens, and
1.25 mg estrone. Estriol, predominantly used for the prevention and or treatment of urogenital symptoms, has no bone sparing effect at the doses in clinical use. Non-oral administration of estradiol may be superior in diabetic women and those with hypertriglyceridemia due to the different metabolism which does not mainly involve the hepatic first pass effect. Epidemiological data do not support any preference of oral versus non-oral routes of administration regarding side-effects such as venous thromboembolism. Progestogens – natural progesterone, derivatives structurally related to progesterone and testosterone, respectively – are necessary for endometrial protection. Sequential use of a progestogen for at least 10 days per month, preferably 12–14 days abolishes the increased incidence of endometrial hyperplasia which is likely to develop with unopposed use of estrogen. Observational studies do not suggest any superiority of a given progestogen regarding cardiovascular risk, prevention of osteoporosis, and cognitive function in postmenopausal women on estrogen replacement therapy. Tibolone, a derivative of norethindrone, is yet another option for replacement therapy. The recommended dose for treatment of climacteric symptoms and prevention of bone loss is
2.5 mg. Controlled clinical studies do not suggest that this compound is superior in achieving amenorrhea compared with continuous combined estrogen progestogen replacement therapy, as available data are inconsistent. In early postmenopause the sequential use of a progestogen in conjunction with an estrogen is the preferred treatment option. With advancing postmenopausal age either continuous combined replacement or tibolone may be choices in case withdrawal bleeding is no longer acceptable for women. However, there are no rigid age limit when to change treatments, the selection of which is largely influenced by the preference of the individual´s acceptance of withdrawal bleeding.

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Indikationen zur Hormon-Ersatz-Therapie
Indications for Hormone Replacement Therapy

M. H. Birkhäuser

Zusammenfassung

Nach der Menopause kann es als Folge des Östrogenmangels einerseits zum klimakterischen Syndrom und andererseits zu Stoffwechselveränderungen mit möglichen Folgeerkrankungen kommen. Bei symptomatischen Östrogenmangelzuständen ist eine Hormonsubstitution aus therapeutischen Erwägungen indiziert. Besteht ein erhöhtes Risiko für Osteoprose, kardiovaskuläre Erkrankungen oder M. Alzheimer muss eine Prävention mit Östrogenen diskutiert werden. Sie ist bei gleichzeitigen subjektiven Beschwerden die Therapie der Wahl.
Unsachgemäße Darstellungen in den Medien führen immer wieder zur Verunsicherung und zu Bedenken gegenüber der Anwendung von Sexualhormonen. Durch eine HET kann es zu einer leichten Gewichtszunahme von 200–500 g kommen. Wichtiger ist aber die altersabhängige Tendenz zur Gewichtszunahme. Die postmenopausale Substitution führt zu keiner erhöhten Hypertonie-Inzidenz. Sind in der persönlichen oder der Familienanamnese Hinweise auf eine Thrombophilie gegeben, so sollte vor Substitutionsbeginn eine Thrombophilieabklärung erfolgen.
Das Risiko, unter korrekter Östrogen/Gestagen-Substitution an einem Endometrium-Karzinom zu erkranken, ist nicht erhöht. Eine vermehrte Häufigkeit von Endometrium-Karzinomen findet sich hingegen bei Frauen mit intaktem Uterus unter alleiniger Gabe von Östrogenen. Die Häufigkeit des Mammakarzinomes nimmt mit dem Alter kontinuierlich zu. Wird bei 1000 Frauen im Alter von 50 Jahren eine Hormonsubstitution begonnen, so nimmt die Zahl der Mamma-Ca-Diagnosen in den folgenden 20 Jahren um zwei Fälle zu, wenn die Dauer der Hormongabe fünf Jahre beträgt. Die nach der Reanalyse epidemiologischer Studien errechnete geringfügige Erhöhung der Mammakarzinominzidenz durch eine Hormonsubstitution ist aber nicht mit einer erhöhten Mortalität an Brustkrebs unter HET verbunden.
Die bisher vorliegenden Daten mit einer deutlichen Senkung der Gesamt-Mortalität bis zum Alter von
75 Jahren sprechen zu Gunsten der Hormonsubstitution. Bei einer Gabe zur Behandlung des klimakterischen Syndroms bis zu fünf Jahren besteht kein Hinweis auf eine Erhöhung des Risikos, an einem Karzinom zu erkranken. Der Gewinn an Lebensqualität steht eindeutig im Vordergrund [39, 40]. Für die Indikation einer langfristigen Hormonsubstitution müssen aber in jedem Falle die Vorteile einer Prävention gegenüber den möglichen Risiken abgewogen werden.

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Summary

Postmenopausal primary ovarian insufficiency may lead to the clinical picture of the climacteric syndrome and to metabolic changes inducing specific diseases due to oestrogen deficiency. In symptomatic states of oestrogen deficiency, Hormone Replacement Therapy (HRT) is indicated for therapeutic reasons. If there is an increased risk for osteoporosis, for cardiovascular diseases or for Alzheimer's Disease, the preventive administration of HRT has to be discussed. In the combined presence of an increased metabolic risk and of subjective symptoms, HRT is still the best choice. Recent alternatives to classical HRT are Tibolone and, in the later postmenopause, Raloxifene.
Incorrect media reports lead to insecurity and to concerns about the use of sexual steroids after menopause. HRT can be accompanied by a small weight increase of 200–500g. However, more important in most women is the normal trend to weight gain in the 40s and 50s. HRT does not increase blood pressure. If there are some hints for an abnormal coagulation system in the personal or family history of a patient, thrombophilia should be excluded before the begin of HRT. The risk to have an endometrial carcinoma during HRT is not increased, but endometrial cancers are more frequent with unopposed estrogen administration. The incidence of breast cancer increases continuously with ageing. If 1000 women start HRT at the age of 50 and continue for five years, two more cases of breast cancer are diagnosed within the next 20 years . This small increase of morbidity is not accompanied by an increased mortality due to breast cancer: mortality does not change.
The data available today show a clear decrease of total mortality up to the age of 75 years in women using oestrogens and speak in favour of HRT. If HRT is used for less than five years, cancer risk is not increased. The gain in Life Quality primes significantly. For the indication of long term HRT, the risks and benefits have to be evaluated individually.

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Hormonsubstitution bei Nebenerscheinungen und Problemfällen
Management of problems and side effects in hormone replacement therapy

F. Kueng

Zusammenfassung

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Summary

Profound knowledge of the different activities and side effects of the various types and combinations of HRT regimens is of paramount importance for counseling peri- and postmenopausal women. In this article some practical aspects of different topics concerning HRT such as influence of HRT on blood sugar, diabetes, blood pressure, hypertension, serum lipids, migraine, and progestin intolerance are discussed.

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Östrogene, ein Brustkrebsrisiko?
Oestrogens, a breast cancer risk factor?

W. Braendle

Zusammenfassung

Das Mammakarzinom ist heute die häufigste bösartige Geschwulsterkrankung der Frau. Als größter Risikofaktor muss das Alter angesehen werden. Als Schutzfaktor hat sich in vielen epidemiologischen Studien eine frühe ausgetragene erste Schwangerschaft erwiesen. Als Risikofaktoren gelten neben Übergewicht frühe Menarche und späte Menopause. Nach jüngsten epidemiologischen Studien und einer großen Re-Analyse ist auch die Inzidenz des Mammakarzinoms nach Langzeitsubstitution von Östrogenen und Gestagenen gering erhöht, die Mortalität ist aber nicht erhöht, da lediglich die gut differenzierten, langsam wachsenden Rezeptor-positiven Karzinome davon betroffen sind.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 10, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Breast cancer is nowadays one of the most frequent cancers in female subjects. The highest risk factor is aging. Early age at first fulltime pregnancy is in many studies associated with a reduced risk of breast cancer. Other risk factors are obesity, early menarche and late menopause. According to recent epidemiological studies and a reanalysis of all prospective studies longtime ERT and HRT are also associated with a slightly higher incidence of breast cancer. This higher incidence is, however, very limited and not associated with a higher mortality because only low grade, slowly

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Phytoöstrogene und SERMs, Alternativen zur klassischen Hormontherapie?
Phytoestrogens and SERMs, new options for hormone replacement therapy?

J. Huber

Zusammenfassung

Der Grundbestandteil der Steroide, das Isopren, ist ein in der Natur ubiquitär vorkommendes Molekül. Dies erklärt auch, warum zahlreiche Substanzen der Pflanzenwelt eine Steroidhormon-ähnliche Wirkung entfalten. Die Isoflavinoide sind ein Teil dieser natürlich vorkommenden, mit den Geschlechtshormonen verwandten Substanzen, die eine leichte östrogene Wirkung entfalten, indem sie den Östrogenrezeptor besetzen. Dadurch verhindern sie allerdings auf der anderen Seite, dass stark wirksame östrogene Substanzen eine Signaltransduktion induzieren. Dies erklärt, warum den Pflanzenhormonen auch ein protektiver Effekt auf die Brust und auf andere hormonabhängige Organe zukommt.

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Summary

Isoprene is the main component of steroid hormones. It is found in many plants and herbal compounds, e.g. the isoflavonoids are therefore slightly estrogenic. Since they are bound to the estradiol receptors, more active estrogens cannot induce a signal transduction. Hence phytoestrogens may be protective on breast tissue and other hormone dependent organs.

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