Therapeutische Umschau 12, 2000:
Traumatologie in der Praxis

Zusammenfassungen / Summaries

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Das minimale Schädelhirntrauma
Mild head injury

Ch. Sadowski-Cron, A. Stupnicki, H. Zimmermann

Zusammenfassung

Der am häufigsten hospitalisierte Traumapatient ist derjenige mit einer Commotio cerebri. Entsprechend hoch ist die ökonomische Bedeutung. Seit 20 Jahren lösen sich diagnostische und therapeutische Richtlinien unaufhörlich ab.
In prospektiven Studien wurde bei Patienten mit GCS 14/15 im Schädel CT 10% intrakranielle Läsionen, vor allem Hämatome, festgestellt. Bei 10% dieser Patienten, das heißt bei 1% aller Patienten mit minimalem Schädelhirntrauma muss eine Kraniotomie durchgeführt werden.
Schädelfrakturen und Alter über 65 Jahre bedeuten ein erhöhtes Risiko bezüglich intrakranieller Blutung, nicht aber Bewusstlosigkeit und Amnesie. Letztere sind anamnestisch oft auch schwer eruierbar.
Welche diagnostischen Untersuchungen sollen durchgeführt werden?
Die sicherste Untersuchung zum Ausschluss einer intrakraniellen Läsion ist das Schädel-Computertomogramm (CT). Ist ein solches nicht durchführbar, empfehlen wir die Überwachung im Spital.
Wird der Patient nach Hause entlassen, ist es von Vorteil, dem Patienten ein Informationsblatt mitzugeben. Das gleiche Vorgehen wird für die Praxis empfohlen.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The patient with mild head injury is the most frequently hospitalised trauma patient. The costs for this treatment are enormous. Guidelines for managing the patients are changing for the last 20 years.
Haematoma rates of 10% have been shown with CT scans in prospective studies for patients with GCS 14/15 and normal neurological examination . One out of ten of these patients had to undergo craniotomy.
CT scans have shown to reduce costs if done on all patients with mild head injury and discharged with normal findings.
Patients with skull fractures and age over 65 years are at higher risk, but not patients with loss of consciousness and post traumatic amnesia.
We suggest CT scans on all patients. If a CT scan is not available we recommend to observe the patient for 24 hours in the hospital.
If a patient with GCS 15 is to be discharged, an information leaflet with instructions for surveillance at home should be given to the patients and to the care taker.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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HWS-Distorsion - initiale Beurteilung und Behandlung der Spätfolgen
Whiplash injury - initial assessment and treatment of long-term sequellae

B.P. Radanov

Zusammenfassung

Voraussetzung für adäquates Management der Verletzten nach HWS-Distorsion sind die genaue Kenntnis der Symptome und Risikofaktoren eines verzögerten Heilverlaufs sowie der empirischen Grundlage der Therapie. Diese Kenntnisse ermöglichen
eine integrative initiale Beurteilung, welche zu einer entsprechenden Therapie und Verhinderung von Chronifizierung führen kann.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Principal requirement for adequate management of whiplash patients is considerable familiarity with symptoms of whiplash injury and knowledge of risk factors contributing to delayed recovery. In addition, evidence based knowledge of treatment strategies may help promoting an integrative initial assessment leading to therapy which likely may prevent chronicity

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Schulterverletzungen in der Praxis
Traumatic lesions of the shoulder - practical considerations

R. Hertel

Zusammenfassung

Verletzungen der Schulter und des Schultergürtels stellen hohe diagnostische und therapeutische Anforderungen an den behandelnden Arzt. Die Komplexität der Gelenkskette, dessen minimale ossäre Führung und dessen hohe Beanspruchung sind für diese Schwierigkeiten verantwortlich. Obschon die Mehrzahl der Schultertraumen relativ banal sind und spontan abheilen, gilt es essentiell gerade die kritischen, intensiv abklärungs- und therapiebedürftigen Verletzungen zu erkennen. Im Hinblick auf den Schweregrad allfälliger Unfallfolgen beschränkt sich dieser Artikel auf die Besprechung von Frakturen des
proximalen Humerus, gleno-humerale Luxationen und akute Rotatorenmanschettenrupturen. Besonders wird auf die Wichtigkeit der Erkennung von Frakturen mit avaskulärem Kopffragment, auf die Notwendigkeit der Erkennung von Luxationsfrakturen mit noch undisloziertem Collum anatomicum, auf die Relevanz der häufig unerkannten hinteren Luxation und auf die Tragweite der Missachtung von akuten Rupturen der Rotatorenmanschette hingewiesen. Kernelement zur sicheren Diagnostik ist die präzise klinische Untersuchung und die korrekte radiologische Standardabklärung, welche Praxis-relevant erläutert werden.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Injuries to the shoulder and shoulder-girdle represent a demanding diagnostic and therapeutic challenge. The complex and minimally constrained anatomic construction of the joints is critical. Although a large majority of the injuries are relatively trivial it is essential to recognize critical lesions that deserve intensive investigation and appropriate treatment.
In view of the severity of the consequences of particular injury patterns this article focuses on fractures of the proximal humerus, gleno-humeral dislocations and on acute ruptures of the rotator cuff. In particular, attention will be drawn on fractures with avascular head fragment, primarily undisplaced fractures of the anatomic neck, unrecognized posterior dislocation and on under diagnosed acute ruptures of the rotator cuff. The key issue for a secure diagnosis
are a precise physical examination and an adequate conventional radiologic investigation. Both aspects are discussed with practically relevant suggestions.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Was muss der Hausarzt wissen über Wirbelsäulenverletzungen?
Spine fractures - an important problem for general practitioners

P.F. Heini

Zusammenfassung

Wirbelsäulenverletzungen in der hausärztlichen Praxis betreffen am häufigsten Osteoporosefrakturen der BWS und LWS sowie Halswirbelsäulenverletzungen beim älteren Patienten. Mit der zunehmenden Überalterung sind Osteoporosefrakturen ein relevantes Problem und sollten erkannt, abgeklärt und zur Beurteilung und weiteren Behandlung überwiesen werden. Es ist mittels einer einfachen perkutanen Zementinjektion in Lokalanästhesie möglich, diese Frakturen zu stabilisieren, ein weiteres Nachsintern zu vermeiden und eine sofortige Beschwerdelinderung zu erzielen. Im geriatrischen Krankengut zu beachten gilt die Problematik der Dens-Fraktur, die bei einem entsprechenden Verdacht ausgeschlossen werden muss. Die schwereren Verletzungen sind vergleichsweise selten, ein einfacher Algorithmus erlaubt aber eine klare Charakterisierung und gezielte Behandlung.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Spine injuries in a general practitioner's environment are mainly related to osteoporosis fractures in the elderly as well as cervical spine injuries in the elderly especially fractures of the odontoid process that need to be excluded if there is any suspicion. For osteoporotic spine fractures the invention of vertebroplasty offers a new treatment option and therefore patients should be transferred to a spine surgeon for further evaluation. The fracture of the odontoid process can end up in a non-union problem if not treated early; therefore this injury must be excluded in patients after sustaining any head contusion and complaints of neck pain afterwards.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Stürze älterer Menschen - vom Sturzassessment zu Abklärung und Prävention
Falls in the elderly - assessment, therapy and prevention

S.M. Goetz

Zusammenfassung

Stürze älterer Menschen sind ein sehr häufiges Problem und stellen einen Risikofaktor für spätere Behinderung dar. Sturzhäufigkeit und Verletzungsgefahr nehmen mit höherem Alter zu. Personen, die in Heimen leben, stürzen häufiger aufgrund intrinsischer Faktoren, zuhause lebende ältere Personen dagegen erleiden häufiger Stürze wegen Umgebungsfaktoren. Das Sturzassessment soll dazu beitragen, mögliche Ursachen von Stürzen zu klären, wenn möglich zu beheben und weitere Folgen und Komplikationen zu vermeiden. Oft sind es verschiedene Faktoren, welche zu einem Sturz beitragen. Stürze können sich nicht nur körperlich, sondern auch psycho-sozial auswirken, indem aus Angst vor weiteren Stürzen eine Einschränkung der Aktivität mit sozialem Rückzug, Depression und weiteren Folgen wie Abnahme der Muskelkraft resultiert. Behandlungsansätze müssen verschiedene Faktoren einschließen und von einem rehabilitativen Konzept ausgehen. Ziel der Behandlung ist die Verhütung weiterer Stürze.
Angesichts der Häufigkeit des Problems «Sturz» und seiner körperlichen, seelischen und finanziellen Folgen müssen sich künftige Strategien auf die Primärprävention richten. Ein Behandlungs- und Präventionskonzept bestehend aus Sturzrisikoassessment, individueller Beratung mit einem Physiotherapie-Basisprogramm oder einem Ausdauer- und eventuell auch Krafttraining, erscheint heute als optimale Ergänzung zur kausalen Therapie und ist zukunftsweisend.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12 © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Falls have been identified as a major risk factor for disability. There is an increasing risk of falls and fall-related injuries in the elderly due to a decline in mobility and due to multimorbidity. Intrinsic and extrinsic factors lead to falls with and without syncope. Among nursing-home residents intrinsic factors are the main cause of falls, whereas community-dwelling elderly are more likely to fall because of environment (extrinsic) factors.
Assessment of falls must be detailed, multidimensional and function-orientated, and aimed at identifying the causes of the index fall and risk-factors for further falls. As the risk of falling increases linearly with the number of abnormalities contributing to decreased mobility (mental status, mood, decline in sensory inputs, neurological and musculosceletal affections), identifying all risk factors increases the chance of successful intervention.
Prevention of fall-related sequalae and further falls is the major goal of therapy. Primary prevention should be included in the scope of future strategies.
The basis of successful intervention is fall-assessment, risk-factor assessment, causative therapy, if possible, as well as individually adapted function-orientated therapy programs, and, if at all possible, endurance and resistance training.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Knieverletzungen in der Praxis
Knee joint injuries

R.P. Jakob

Zusammenfassung

Dank gezielter Untersuchungstechnik können die häufigsten Knieverletzungen schon in der Praxis klinisch und radiologisch erfasst werden: Die rezidivierende Patella Luxation anhand des «Apprehension sign»; die Meniskusläsion mit dem Zeichen nach McMurray, dem Schmerz am betroffenen Gelenkspalt und mit dem Hyperextensionsschmerz; die vordere Kreuzbandläsion mit dem Lachmanzeichen und dem Pivot Shift Phänomen, sowie die hintere Kreuzbandläsion mit dem dorsalen Durchhang der Tibia («Sag sign»).
Der Einsatz weiterer bildgebender Verfahren gestattet eine definitive Diagnostik, die in vielen Fällen die klassische, rein diagnostische Arthroskopie überflüssig werden lässt. Ebenso kann dank der diagnostischen Punktion unter sterilen Kautelen die Zuweisung zum Traumatologen und Orthopäden gezielter erfolgen. Meniskusläsionen müssen nicht als Notfall operiert werden, es sei denn, das Kniegelenk sei blockiert. Auch bei der vorderen Kreuzbandruptur ist eine expektative Haltung über acht Wochen durchaus sinnvoll, wenn sie auch nur der Vorbereitung auf die Operation dient. Hintere Kreuzbandrupturen sollten nur von wenigen Zentren beurteilt und behandelt werden, da sie besondere Erfahrung erfordern. Das Gleiche gilt für die neuen Techniken zur Behandlung der Knorpelläsionen, sei es die Mosaikplastik oder die autologe Chondrozytenimplantation.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Careful technique of examination of the knee joint allows to establish the diagnosis of the most frequent knee joint injuries already through simple clinical and radiological evaluation: Recurrent dislocation of the patella with the Apprehension sign; meniscal injuries with the test of McMurray, pain on the joint line and pain on passive hyperextension; the anterior cruciate ligament tear with Lachman's sign and the Pivot Shift test and posterior cruciate injury with the Sag sign. Further imaging techniques allow to establish a definite diagnosis, which has replaced in many cases the classical, purely diagnostic arthroscopy. Thanks to careful aspiration of the knee joint the patient can be referred with a more precise diagnosis to the traumatologist and orthopaedic surgeon. Meniscal lesions don't have to be treated as emergencies with exception of the locked knee. Equally, in presence of a fresh tear of the anterior cruciate ligament a delay of surgery for eight weeks may be beneficial, be it only to rehab and prepare the knee joint for surgery. Posterior cruciate ligament tears should
only be treated by a few centers, since they demand a high degree of experience. The same accounts for the new techniques for the treatment of cartilage lesions like the mosaicplasty or the autologous chondrocyte implantation.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Gibt es noch eine Operationsindikation nach Sprunggelenks-Supinationstraumata?
Review zur aktuellen Diagnostik und Therapie
Is there still an indication for operative treatment after acute lateral ankle ligament injuries?
A literature review for latest diagnostics and therapy

N.C. Berlemann¹, U. Berlemann², H. Zimmermann¹

Zusammenfassung

Auch für schwere Distorsionen des oberen Sprunggelenkes (OSG) ist nach dem Ausschluss von Frakturen die möglichst frühzeitige funktionelle Behandlung Therapie der Wahl. Die Prognose der Verletzung ist gut, chronische Beschwerden und Instabilität sind eher selten und zudem unabhängig vom initialen therapeutischen Vorgehen. In solchen Fällen bedarf es weiterer Diagnostik (MRI) und eventuell sekundärer Stabilisation in einer Fachklinik. Eine Indikation zur Operation gibt es nur in wenigen Ausnahmefällen.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Even for severe ankle sprains the non-operative, functional treatment is the therapy of choice. The prognosis is good: persisting symptoms and instability are rare and the outcome seems to be independent of initial therapy. An indication for primary operation is an exception.
In case of remaining symptoms the patient should be referred to an orthopedic surgeon for further diagnostic studies (MRI) and possibly secondary operative stabilization.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Eine typische Snowboarderverletzung - die Fraktur des Processus lateralis tali
A typical snowboard-injury - the fracture of the lateral process of the talus

A. Platz¹, C. Sommer²

Zusammenfassung

Die Fraktur des Processus lateralis tali stellt eine umschriebene Verletzung dar, die früher sehr selten beobachtet wurde und heute fast ausschließlich beim Snowboard-Sport auftritt. Beim Unfallmechanismus handelt es sich fast immer um eine Kombination von Hyperextension und Innenrotation im Sprunggelenk mit möglicher Supination im Rückfuß, was bei unkontrollierten Landungen nach Sprüngen, abrupten Bremsmanövern oder beim Fahren enger Kurven auftreten kann. Begleitverletzungen wie Knorpelabschilferungen, Peronealsehnenluxationen und Bandläsionen am lateralen OSG sind häufig. Die Diagnostik ist schwierig, da die Klinik oft uncharakteristisch ist und in den konventionellen Röntgenaufnahmen diese Fraktur häufig nur beim gezielten Betrachten erkannt wird. Die CT-Untersuchung ist für die Diagnose- und Indikationsstellung zur operativen Therapie (Dislokation, Begleitverletzung?) die Abklärungsmethode der Wahl. Nicht dislozierte Frakturen lassen sich gut konservativ behandeln. Dislozierte Frakturen oder entsprechende Begleitverletzungen sollten operativ angegangen werden. Die postoperative Nachbehandlung erfolgt funktionell oder im Stabilschuh mit Teilbelastung während sechs bis acht Wochen. Bei zeitgerechter Diagnosestellung und adäquater Behandlung ist die Prognose sehr gut.

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Before the development of the snowboard sport, the fracture of the lateral process of the talus was a very rare injury. Since the increasing popularity of snowboarding, starting in Europe at about 1980, these fractures occurred more frequently. The largest epidemiological serie from Kirkpatrick in 1998 reports an incidence of 2.3% of all snowboarding injuries representing 15% of all snowboarding ankle injuries [1]. The common mechanism for fracture is dorsiflexion of the ankle and inversion of the hindfoot. Early diagnosis is emphasized in all series reviewed in the literature to prevent long-term complications [4]. Because routine radiographs failed to determine either the size or comminution of the fractured process, CT imaging was used to accurately assess the size, displacement, and comminution of the fractured process. CT scans also showed the extent of subtalar joint involvement, any associated tendon pathology, or additional fractures [5].
Many of these fractures are not visible on plain radiographs and require computed tomography imaging to be diagnosed. Diagnosis of this fracture pattern is paramount; the physician should be very suspicious of anterolateral ankle pain in the snowboarder, where subtle fractures that may require surgical intervention can be confused with anterior talofibular ligament sprains [1]. Most authors agree, that nondisplaced fractures are best treated with cast immobilization and that displaced fractures require a surgical treatment: Single large displaced fragments are reduced and internally fixed, small displaced or comminuted fragments may need surgical excision. After two to three days bedrest with elevated leg, ambulation is started under partial wheight bearing of 10­15 kg for 6 weeks.
Physicians caring for snowboarders should look specifically for fracture of the lateral process of the talus in a snowboarder with a lateral ankle or foot injury [3]. This fracture can mimic a lateral ankle sprain, yet the fracture is easily missed on plain radiographs of the ankle. Because displaced or comminuted fractures can cause long-term disability, primary care physicians and specialists alike need to be aware of the association of this fracture with snowboarding [3].

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Häufige, einfache Immobilisationen in der Praxis

B. Meisterhans

Zusammenfassung

Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern

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Therapeutische Umschau, Band 57, 2000, Heft 12, © 2000 Verlag Hans Huber Bern