| L. Degen, Ch. Beglinger Moderne gastroenterologische Diagnostik von Ösophaguserkrankungen Diagnostic procedures in esophageal disease |
Zusammenfassung Summary |
| M. Katschinski Diagnostik und Behandlung von Motilitätsstörungen der Speiseröhre Diagnosis and treatment of esophageal motility disorders |
Zusammenfassung Summary |
| J. Theisen, H.J. Stein, J.R. Siewert Therapie von Ösophagusdivertikeln Diverticula of the esophagus: current therapy |
Zusammenfassung Summary |
| C. Gerards, U. Peitz, P. Malfertheiner Reflux-Ösophagitis - eine Volkskrankheit auf dem Vormarsch Reflux esophagitis - a burning and increasing disease in the community |
Zusammenfassung Summary |
| F. Viani, G. Dorta Langzeitergebnisse der konservativen Behandlung der Refluxösophagitis Long-term outcome of the medical treatment of gastro-esophageal reflux disease |
Zusammenfassung Summary |
| O. Strobel, W. Uhl, T. Scholz, M.W. Büchler Chirurgie der Reflux-Ösophagitis - eine Renaissance Surgery of gastroesophageal reflux disease - a renaissance |
Zusammenfassung Summary |
| L. Mazzucchelli, A. C. C. Wagner Barrett-Ösophagus, Screening und Prognose Barrett-esophagus, screening and prognosis |
Zusammenfassung Summary |
| T. Benhidjeb, K.T. Moesta, P.M. Schlag Staging und neoadjuvante Therapie des Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus Staging and neoadjuvant therapy for esophageal cancer |
Zusammenfassung Summary |
| M.K. Schilling, C.A. Maurer, M.W. Büchler Moderne chirurgische Behandlung des Ösophaguskarzinoms Modern surgical treatment of esophageal carcinoma |
Zusammenfassung Summary |
Zusammenfassungen / Summaries
Zusammenfassung
Auch für Erkrankungen des Ösophagus gilt, dass das klinische Bild mit seinen Leitsymptomen das diagnostische Vorgehen bestimmt. Im vorliegenden Artikel werden die wichtigsten diagnostischen Verfahren vorgestellt und gewertet. Dabei steht die flexible Endoskopie im Vordergrund, während bildgebende radiologische Verfahren gezielt eingesetzt werden. Schließlich werden die wichtigsten funktionellen Verfahren vorgestellt und gewichtet.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
The algorithms for diagnosis of esophageal diseases largely depend on the patient's symptoms. The most important diagnostic procedure is flexible upper gastrointestinal endoscopy which allows inspection and assessment of the entire esophagus with the possibility to take biopsies for histological examination. Radiographic tests are indicated for special indications only. Finally, the role of functional tests (manometry, 24-hour pH-metry) and their indications are discussed.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Die relevantesten ösophagealen Motilitätsstörungen
außer der Refluxkrankheit sind die Achalasie, Brustschmerzen
nicht-kardialer Genese und die funktionelle Dysphagie. Die Achalasie
ist durch Aperistaltik im tubulären Ösophagus und eine
gestörte schluckreflektorische Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters
gekennzeichnet. Das Korrelat ist eine Degeneration nitrerger Neurone
im Plexus myentericus. Die Diagnose wird röntgenologisch
oder manometrisch (Goldstandard) gestellt, der endoskopische Ausschluss
eines Tumors am gastroösophagealen Übergang ist erforderlich.
Die Therapie besteht in pneumatischer Dilatation oder (laparoskopischer)
Myotomie, in Ausnahmefällen in der endoskopischen Injektion
von Botulinustoxin in den unteren Ösophagussphinkter.
Brustschmerzen nicht-kardialer Genese können ösophageal
bedingt sein. Hier kommen gastroösophagealer Reflux, eine
viszerale Hypersensitivität oder spastische Motilitätsstörungen
in Betracht. Die wichtigste Untersuchung ist die 24 h pH-Metrie
mit der Korrelation von Refluxepisoden und Symptomen. Therapeutisch
führen Protonenpumpenhemmer und trizyklische Antidepressiva
als viszerale Analgetika.
Die funktionelle Dysphagie definiert Patienten mit dem Gefühl
der Passagestörung ohne mechanische Obstruktion oder neuromuskuläre
Erkrankung mit histologischem Korrelat. Die Dysphagie wird objektiviert
durch röntgenologische oder nukelarmedizinische Transituntersuchungen
mit festem Bolus. Der zugrunde liegende Mechanismus wird manometrisch
charakterisiert.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Apart from gastroesophageal reflux disease, achalasia, non-cardiac
chest pain and functional dysphagia are the most important manifestations
of disturbed esophageal motility. Achalasia is characterized by
esophageal aperistalsis and impaired deglutitive relaxation of
the lower esophageal sphincter. The morphological correlate is
a degeneration of nitrergic neurons in the myenteric plexus. Diagnosis
is based on barium esophagram or esophageal manometry with the
latter setting the gold standard. Endoscopic exclusion of a tumor
at the gastroesophageal junction is mandatory. Appropriate therapeutic
interventions are pneumatic dilatation or (laparoscopic myotomy)
of lower esophageal sphincter. In patients unfit for these procedures
endoscopic injection of botulinum toxin into the lower esophageal
sphincter is appropriate.
Non-cardiac chest pain may be of esophageal origin. Gastroesophageal
reflux, spastic motility disorders and visceral hypersensitivity
are arguable underlying mechanisms. The most important diagnostic
procedure is 24 h esophageal pH metry correlating symptoms and
reflux episodes. Proton pump inhibitors and tricyclic antidepressants
serving as visceral analgesics are appropriate therapeutic approaches.
Functional dysphagia defines the sensation of impaired passage
without mechanical obstruction or a neuromuscular diesease with
known pathology, e.g. scleroderma. Impaired transit is proven
by esophageal scintigraphy or radiogram both using solid boluses.
Manometry assesses the underlying mechanisms.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Ösophagusdivertikel werden in Pulsionsdivertikel und Traktionsdivertikel unterteilt. Den Hauptanteil der Pulsionsdivertikel bilden die Zenker-Divertikel oder Hypopharynxdivertikel. Symptomatische Zenkerdivertikel stellen eine absolute Operationsindikation dar. Bestandteil der Operation ist die Myotomie des oberen Ösophagussphinkters mit oder ohne begleitende Divertikelabtragung. Als Alternative zur konventionellen, offenen Operation hat sich bei größeren Divertikeln auch die transorale Schwellenspaltung etabliert. Für die Behandlung des epiphrenischen Divertikels (Pulsionsdivertikel) spielt die Therapie der zugrunde liegenden Motilitätsstörung die entscheidende Rolle für das operative Vorgehen. Typische Traktionsdivertikel sind die parabronchialen Divertikel. Eine Operationsindikation ist hier nur in Ausnahmefällen gegeben. Unabhängig von ihrer Lokalisation und Genese liegt die Erfolgsrate der chirurgischen Therapie der Ösophagusdivertikel bei adäquater Indikationsstellung bei über 90%.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Diverticula of the esophagus can be divided into two categories. Pulsion diverticula result from an increased pressure gradient through the upper esophageal sphincter resulting in herniation of the mucosa through a weak point of the muscle layer. There are two types: hypopharynx (Zenker) diverticulum and epiphrenic diverticulum. Traction diverticula result from inflammatory reactions in neighboring lymph nodes or as a result of embryonic malformation and are composed of all layers of the esophageal wall. The presence of a Zenker diverticulum in a symptomatic patient represents always an indication for surgical therapy. A successful procedure contains a diverticulectomy combined with cervical myotomy. For the treatment of epiphrenic diverticula the underlying motility disorder, determined by preoperative manometry, plays a crucial role in the length of the myotomy. In order to prevent postoperative reflux a partial fundoplication should be added. Independent of location or size surgical therapy of diverticula of the esophagus has a success rate of more than 90 percent.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Die Refluxösophagitis ist eine Erkrankung, die aufgrund ihrer steigenden Inzidenz und Prävalenz in den industrialisierten Ländern zunehmend an Bedeutung gewinnt. Sie ist gekennzeichnet durch ihre Chronizität und Symptomvielfalt. Hauptsymptom ist das Sodbrennen; sie kann aber auch asymptomatisch verlaufen. Ursache sind vor allem Motilitätsstörungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Der Einfluss der Helicobacter pylori Infektion ist Gegenstand der aktuellen Diskussion. Die Einteilung nach Savary-Miller wird zunehmend durch die Los Angeles Klassifikation abgelöst. Neben chronischen Veränderungen wie Ulzera und Strikturen steht das Risiko der Entwicklung eines Barrett-Ösophagus sowie die Ausbildung eines Adenokarzinoms im Vordergrund. Protonenpumpen Inhibitoren stellen die Therapie der Wahl sowohl in der Akuttherapie wie auch in der Redizivprophylaxe dar. Endoskopisch interventionelle Verfahren wie die Thermokoagulation, die photodynamische Therapie und die mukosale Schleimhautresektion zur Therapie des Barrett-Ösophagus mit hochgradigen Dysplasien oder Frühkarzinomen sollten nur im Rahmen kontrollierter Studien eingesetzt werden. Chirurgische Verfahren, wie die Fundoplicatio, sollten nur bei einem selektierten Patientenkollektiv zum Einsatz kommen.
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Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common disease increasing in incidence and prevalence in the industrialised countries. It is a chronic disease with a large spectrum of clinical manifestations. The leading symptom is heartburn, however the disease may also present with extraesophageal symptoms or stay asymptomatic. Motility disorders of the upper GI tract with the key feature of impaired LES are the cause for pathologic gastroesophageal reflux in the terminal esophagus. The relationship of H. pylori infection with GERD is part of the current discussion. The Savary Miller classification for grading of refluxesophagitis is now proposed for substitution by the Los Angeles classification for the assessment of erosive lesions. Besides complications such as bleeding or strictures the main risk is the development of Barrett esophagus and adenocarcinoma. Proton pump inhibitors are the therapy of choice for healing as well as in longterm therapy and prophylaxis. New endoscopic interventional therapies for treatment of GERD and related diseases should be used only in controlled studies.
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Zusammenfassung
Die Refluxösophagitis ist eine häufige und chronische
verlaufende Erkrankung. Die Beeinträchtigung der Lebensqualität
durch die Symptome sowie das Risiko von Komplikationen erfordern
oft eine Langzeitbehandlung. Grundstein der Behandlung der Refluxösophagitis
ist die Hemmung der Magensäure mit einem Protonenpumpenhemmer
(PPH) oder einem H2-Rezeptorantagonisten. Dabei haben sich die
PPH im Vergleich zu den mit H2-Rezeptorantagonisten sowohl in
der Behandlung der Symptome als auch in der Heilung der erosiven
Ösophagusläsionen als wirksamer erwiesen. Antazida oder
Prokinetika sind in der Langzeitbehandlung nur sehr beschränkt
wirksam und deshalb nicht indiziert.
Die Behandlungsstrategie richtet sich nach dem Schweregrad der
Symptome und der Ösophagitis. Patienten mit leichter Ösophagitis
können langfristig mit H2-Rezeptorantagonisten oder PPH nach
Bedarf oder kontinuierlich behandelt werden. Bei schwerer Ösophagitis
ist eine konsequente Langzeittherapie mit einem PPH indiziert,
um Komplikationen zu vermeiden. Rezidive der Ösophagitis
unter Langzeittherapie sollten durch ein PPH behandelt werden,
danach ist die Langzeittherapie anzupassen, sei es durch Dosiserhöhung
oder durch einen Wechsel auf stärker säurehemmende Medikamente.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Reflux esophagitis is a frequent and chronic disease. Impairment
of the quality of life by the reflux symptoms and the risk of
complications are the most important indications for a long-term
treatment.
The base of the treatment of reflux esophagitis is the inhibition
of the gastric acid secretion with proton pump inhibitors (PPI)
or by H2-receptor antagonist. In general, PPI's are more efficient
in the treatment of refluxesophagitis as compared to H2-receptor
antagonists blockers regarding the relieve of symptoms and the
healing of erosive esophageal lesions. The use of an antacids
and procinetics in the long-term treatment is not indicated. The
treatment strategy depends on the severity of the symptoms and
the esophageal lesions. Patient with mild esophagitis can be treated
either with H2-receptor antagonists or with PPI's on demand or
continuous. In the case of severe esophagitis, a long-term treatment
with PPI's is indicated to avoid complications.
Recurrence of esophagitis during a long-term therapy should be
treated by PPI's. After healing the long-term treatment should
be adapted either by increasing the given dose of the medicament
or by a switch to more effective medicaments in acid suppression.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist mit einer Prävalenz von 40% eine der häufigsten Erkrankungen in den Industriestaaten der westlichen Welt. Pathophysiologisch steht eine Dysfunktion des unteren Ösophagussphinkters ungeklärter Ursache im Vordergrund. Bei der vor 50 Jahren eingeführten Fundoplikatio nach Nissen dient eine um den Ösophagus geschlungene Fundusmanschette als Antirefluxplastik. Das Auftreten von schwerwiegenden postoperativen Komplikationen (Dysphagie, Gas bloat-Syndrom, Ulcus ventriculi) und Rezidiv führte nach Entwicklung von H2-Rezeptor-Antagonisten und Protonenpumpen-Inhibitoren in den Siebzigerjahren zur Ablösung der Chirurgie als Therapie der Wahl. Nach Weiterentwicklung der chirurgischen Technik und insbesondere nach der Einführung der laparoskopischen Fundoplikatio 1991 steht nun eine sichere, effektive und den Patienten wenig belastende operative Therapieoption zur Verfügung. Im Vergleich zur rein symptomatischen medikamentösen Therapie bietet die Fundoplikatio einen kurativen Ansatz mit hoher Erfolgsquote und guten Langzeitergebnissen. Die bisherigen Ergebnisse machen die laparoskopische Fundoplikatio durch einen erfahrenen Operateur bereits zum chirurgischen Verfahren der Wahl. Die hohe Prävalenz der Refluxösophagitis erfordert jedoch eine sorgfältige Selektion und präoperative Diagnostik. Die Indikation zur Fundoplikatio besteht vor allem bei jungen Patienten, die sich einer jahrelangen medikamentösen Therapie unterziehen müssten, bei komplikationsgefährdeter Hiatushernie und beim Barrett-Ösophagus. Zur definitiven Festlegung der besten Technik der Fundoplikatio (Nissen oder Toupet, Fundusmobilisation) sind weitere klinische randomisierte kontrollierte Studien mit langer Nachbeobachtung zur Untersuchung der Langzeitergebnisse erforderlich.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Gastroesophageal reflux disease (GERD) has a high prevalence
of 40% in Western countries. A dysfunction of the lower esophageal
sphincter of unknown origin is the main etiology. Less common
pathophysiological reasons are disorders of esophageal motility,
delayed gastric emptying, gastric acid hypersecretion and bile
reflux. As causal surgical therapy for these disorders fundoplication
has been developed 50 years ago. This technique uses a wrap of
gastric fundus around the distal esophagus as reflux barrier.
Because of severe postoperative complications (dysphagia, gas
bloat syndrome, gastric ulcer) and recurrence after fundoplication,
medical therapy became the treatment of choice with the development
of H2-receptor antagonists and proton pump inhibitors in the 1970s.
However, after improvement of surgical technique and introduction
of laparoscopic fundoplication in 1991 surgery offers a secure
and effective causal therapy. Randomized controlled trials proof
the superiority of fundoplication versus medical therapy in regard
of long term results, recurrence and cost effectiveness as well
as the superiority of laparoscopic versus conventional open fundoplication
in regard of recovery and cost effectiveness with equal long term
results. Therefore, laparoscopic fundoplication by an experienced
laparoscopic surgeon is the surgical therapy of choice.
However the high prevalence of GERD requires careful selection
of patients for surgery. A thorough preoperative evaluation including
upper gastrointestinal endoscopy with biopsy, esophageal manometry
and 24 h-pH monitoring as well as upper gastrointestinal contrast
study is essential. Today the indication for fundoplication is
seen in young symptomatic patients, requiring a long-term medical
therapy, in hiatal hernia with threatening complications as well
as in complications of severe GERD, especially Barrett-esophagus.
At present the advantages of total (Nissen) or partial (Toupet)
wrap as well as the benefit of dissection of the short gastric
vessels for total fundoplication are still unclear, especially
concerning long-term results. To answer these technical questions
further randomized controlled trials with long-term follow-up
have to be performed.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
In den letzten zehn Jahren hat sich die Definition des Barrett-Ösophagus weitgehend geändert. Während früher Zylinderepithel mit einer Länge von wenigstens drei Zentimetern in der distalen Speiseröhre das Kriterium darstellte, gilt heute ausschließlich der Nachweis einer spezialisierten, intestinalen Metaplasie mit Becherzellen in der Speiseröhre als diagnostisch beweisend. Die Ausdehnung spielt im Prinzip keine Rolle mehr. Da die Barrett-Metaplasie als Präkanzerose anzusehen ist und das Adenokarzinom der Speiseröhre der am schnellsten in seiner Häufigkeit zunehmende Tumor in der westlichen Welt ist, hat dies unmittelbare Auswirkungen für die tägliche Praxis. Die derzeit gültige Definition wird beschrieben und die Bedeutung im klinischen Alltag wird diskutiert. Es wird dabei besonders auf die Empfehlungen zum Screening und zur Surveillance eingegangen.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
The diagnostic criteria for barrett's disease have changed very considerably during the last 10 years. Classically, the definition asked for columnar epithelium in the lower esophagus extending for at least 3 cm proximally. Now, the diagnosis rests on the finding of specialised intestinal metaplasia, i.e. columnar epithelium with goblet cells, in the esophagus, regardless of the extension. This is important because it is this type of metaplasia that is associated with an increased risk for the development of esophageal adenocarcinoma and esophageal adenocarcinoma is the tumor with the fastest rising incidence in the western world in recent years. The criteria of the current definition of barrett's esophagus are described in detail and the implications this change in definition carries for screening and surveillance of patients is discussed.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
T. Benhidjeb, K.T. Moesta, P.M. Schlag
Zusammenfassung
Eine stadiengerechte Therapie von Patienten mit Ösophaguskarzinom erfordert eine präoperative exakte Erfassung der Tumorausdehnung und eine präzise Stadieneinteilung. Die Endosonographie ist derzeit die sensitivste Technik für die Vorhersage der Tumorinfiltrationstiefe und des Lymphknotenstatus. Die Genauigkeit der Endosonographie kann durch Kombination mit der Computertomographie gesteigert werden. Die Abklärung von Fernmetastasen beinhaltet neben einer Röntgen-Thorax-Aufnahme in zwei Ebenen eine Sonographie des Halses und Abdomens sowie eine Computertomographie in Spiraltechnik von Hals/Thorax/Abdomen. Für den Nachweis kleinerer Metastasen und einer Peritonealkarzinose findet die diagnostische Laparoskopie mit laparoskopischem Ultraschall bei infracarinalen Tumorlokalisationen Bedeutung. Bei Patienten mit einem lokoregionär begrenzten Ösophaguskarzinom (Stadium I-IIB bzw. T1-T2/N0-N1/M0) ist die En-bloc-Ösophagektomie mit Lymphadenektomie die Therapie der ersten Wahl. Bei Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom (Stadium III bzw. T3-T4/N0-N1/M0) ist besonders bei supracarinaler Tumorlokalisation eine R0-Resektion nicht sicher möglich. Die neoadjuvante Radiochemotherapie führt bei einer signifikanten Anzahl von Patienten zum Downstaging des Primärtumors, Zunahme der R0-Resektionsrate, Reduktion der Lokalrezidivrate und Verlängerung des rezidivfreien Intervalls. Allerdings ist diese Vorbehandlung mit einem deutlichen Anstieg der operativen Morbidität und Mortalität assoziiert, so dass die Suche nach neuen Modalitäten kombinierter Behandlung (z.B. lokale Hyperthermie) und der Einsatz neuer zytostatischer Substanzen Aufgabe der Zukunft ist.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Once the diagnosis of esophageal cancer is established, the decision on treatment will depend on the stage of the disease. Since improvement of prognosis can only be expected in patients with complete removal of their tumor, preoperative staging plays a pivotal role in the decision-making process. Preoperative diagnostic procedures should define the tumor in its relation to the tracheal bifurcation (site), determine the depth of tumor invasion (T status), evaluate regional lymph node metastases (N1 disease) and exclude distant metastases (M1 disease). Endosonography represents currently the most accurate imaging technique for detecting the correct T stage over the correct N stage. A higher accuracy rate may be achieved by combining endosonography with other staging modalities such as computed tomography. Chest x-ray, and percutaneous ultrasonography (abdominal, neck) form the diagnostic basis in staging M1 disease. Computed tomography (neck, chest and abdomen) is currently the best method to detect metastases in the liver and in celiac nodes. Staging laparoscopy when combined with laparoscopic ultrasonography shows a higher sensitivity than ultrasonography and computed tomography in the diagnosis of smaller metastases and peritoneal seedings. En bloc esophagectomy together with the regional lymph nodes remains the treatment of choice in medically fit patients with localized esophageal carcinoma (Stage I-IIB, T1-T2/N0-N1/M0). Due to early involvement of mediastinal structures, curative resection is unlikely to be achieved in patients with locally advanced esophageal carcinoma (Stage III, T3-T4/N0-N1/M0). Most available data indicate that neoadjuvant radiochemotherapy leads in a significant number of patients to downstaging of the tumor, increases the rate of R0 resection, improves local tumor control, and prolongs the recurrence free interval. However, neoadjuvant radiochemotherapy resulted in a marked increase of morbidity and postoperative mortality without improvement of survival. At present, neoadjuvant therapy is still experimental and there is no consensus for an optimal treatment regimen. Its use outside of an investigational setting can not be recommended. Future research must focus on more effective and less toxic neoadjuvant modalities (e.g. new chemotherapy agents, hyperthermia).
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Zusammenfassung
Multimodale Therapieansätze und stadienadaptierte, radikale Resektionsverfahren haben die Kurabilität des Ösophaguskarzinoms deutlich erhöht. In nachfolgendem Artikel werden Vor- und Nachteile der verschiedenen chirurgischen Zugangsverfahren, des Resektionsausmaßes sowie der Ösophagusersatzverfahren dargestellt.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern
Curability of esophageal cancer has increased significantly during the last two decades by inducing stage adapted multimodal treatment strategies and radical resections. This overview summarizes advantages and disadvantages of various operative approaches, the extend of resection and methods to substitute the esophagus.
Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 3, © 2001 Verlag Hans Huber Bern