Therapeutische Umschau 7, 2001:
Palliativmedizin

Zusammenfassungen / Summaries

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Inhalt   

Palliative Immuntherapien bei Krebs

E. Gunsilius, J. Clausen, G. Gastl

Zusammenfassung

Die Immuntherapie stellt neben der konventionellen chirurgischen, radiologischen und medikamentösen Therapie eine weitere Behandlungsform von bösartigen Erkrankungen dar. Sie bewirkt eine Stimulation des Immunsystems, wodurch maligne Zellen erkannt und bekämpft werden können.
Einige Ansätze der Immuntherapie bei bösartigen Tumoren beruhen auf der Verabreichung von Substanzen, die als Immunmodulatoren («biological response modifiers») bezeichnet werden, wie Interleukine und Interferone. Gegen tumorassoziierte Antigene gerichtete monoklonale Antikörper führen entweder
direkt zu einer Zerstörung der Tumorzellen oder aber durch die Koppelung mit Zellgiften oder Radioisotopen indirekt zur Zytolyse. Eine adoptive Immuntherapie kann z.B. die Gabe von ex-vivo mit IL-2
aktivierten, autologen zytotoxischen Lymphozyten beinhalten. Die Applikation von ex-vivo generierten dendritischen Zellen (potente antigen-präsentierende Zellen des Immunsystems), die ein bestimmtes Tumorantigen präsentieren, soll im Patienten eine tumorspezifische Immunantwort auslösen. Auch durch eine geeignete Ernährung kann eine Verminderung tumorinduzierter Immundefizienzen oder auch eine Steigerung der Immunabwehr induziert werden. Die Immuntherapie maligner Tumoren befindet sich derzeit im Stadium experimenteller und auch klinischer Forschung. Weitere Fortschritte hinsichtlich des Verständnisses immunologischer Mechanismen und die methodische Weiterentwicklung gentherapeutischer Techniken könnten in Zukunft, ebenso wie die kombinierte Anwendung immunologischer Ansätze mit etablierten onkologischen Modalitäten, auch in der palliativen Therapiesituation zu einer verbesserten Therapie von bisher nur wenig beeinflussbaren malignen Erkrankungen führen.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

In addition to surgery, chemotherapy and radiation, immunotherapy of cancer resembles a potential treatment strategy for patients with cancer. To strengthen the immune system might help to control or even to eradicate malignant tumors. Immunoaugmentative strategies include biological response modifiers as interferons and interleukins. Recently, monoclonal antibodies directed against tumor associated antigens and coupled with radioisotopes or cytotoxic agents have become available. Adoptive immunotherapy uses immune effector cells, i.e. T-cells or natural-killer cells that are activated in-vitro by appropriate cytokines. Dendritic cells, either unstimulated or pulsed with tumor derived molecules have shown promising anticancer activity in selected tumors. Immunonutrition, that is the manipulation of immune phenomenons through edibles is a new and interesting topic.
Immunologic strategies for the treatment of malignant diseases are currently under intensive preclinical and clinical investigation. Further insights into the mechanisms of host-defense against cancer cells and the modification of immune-effector cells might pave the way to efficient treatment strategies, even in the palliative setting.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Palliative Immuntherapien bei Krebs

E. Gunsilius, J. Clausen, G. Gastl

Zusammenfassung

Die Immuntherapie stellt neben der konventionellen chirurgischen, radiologischen und medikamentösen Therapie eine weitere Behandlungsform von bösartigen Erkrankungen dar. Sie bewirkt eine Stimulation des Immunsystems, wodurch maligne Zellen erkannt und bekämpft werden können.
Einige Ansätze der Immuntherapie bei bösartigen Tumoren beruhen auf der Verabreichung von Substanzen, die als Immunmodulatoren («biological response modifiers») bezeichnet werden, wie Interleukine und Interferone. Gegen tumorassoziierte Antigene gerichtete monoklonale Antikörper führen entweder
direkt zu einer Zerstörung der Tumorzellen oder aber durch die Koppelung mit Zellgiften oder Radioisotopen indirekt zur Zytolyse. Eine adoptive Immuntherapie kann z.B. die Gabe von ex-vivo mit IL-2
aktivierten, autologen zytotoxischen Lymphozyten beinhalten. Die Applikation von ex-vivo generierten dendritischen Zellen (potente antigen-präsentierende Zellen des Immunsystems), die ein bestimmtes Tumorantigen präsentieren, soll im Patienten eine tumorspezifische Immunantwort auslösen. Auch durch eine geeignete Ernährung kann eine Verminderung tumorinduzierter Immundefizienzen oder auch eine Steigerung der Immunabwehr induziert werden. Die Immuntherapie maligner Tumoren befindet sich derzeit im Stadium experimenteller und auch klinischer Forschung. Weitere Fortschritte hinsichtlich des Verständnisses immunologischer Mechanismen und die methodische Weiterentwicklung gentherapeutischer Techniken könnten in Zukunft, ebenso wie die kombinierte Anwendung immunologischer Ansätze mit etablierten onkologischen Modalitäten, auch in der palliativen Therapiesituation zu einer verbesserten Therapie von bisher nur wenig beeinflussbaren malignen Erkrankungen führen.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

In addition to surgery, chemotherapy and radiation, immunotherapy of cancer resembles a potential treatment strategy for patients with cancer. To strengthen the immune system might help to control or even to eradicate malignant tumors. Immunoaugmentative strategies include biological response modifiers as interferons and interleukins. Recently, monoclonal antibodies directed against tumor associated antigens and coupled with radioisotopes or cytotoxic agents have become available. Adoptive immunotherapy uses immune effector cells, i.e. T-cells or natural-killer cells that are activated in-vitro by appropriate cytokines. Dendritic cells, either unstimulated or pulsed with tumor derived molecules have shown promising anticancer activity in selected tumors. Immunonutrition, that is the manipulation of immune phenomenons through edibles is a new and interesting topic.
Immunologic strategies for the treatment of malignant diseases are currently under intensive preclinical and clinical investigation. Further insights into the mechanisms of host-defense against cancer cells and the modification of immune-effector cells might pave the way to efficient treatment strategies, even in the palliative setting.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Elf Jahre Erfahrung mit permanenten Port-Systemen
bei 329 Tumor-Patienten

O. Coco, V.E. Hofmann

Zusammenfassung

Permanente intravenöse Katheter, sogenannte Port-Systeme werden vorwiegend in der Onkologie für die Langzeitchemotherapie eingesetzt. Von den verfügbaren Port-Systemen wurden bei 164 unserer Patienten ein Port-a-Cath und bei 165 ein ChemoSite-System implantiert. Indikationen, Implantationsdauer, Anwendungszeit, Zugänge und Komplikationen wurden ausgewertet. Diese retrospektive Studie untersucht 329 Tumorpatienten, welche vom September 1987 bis Februar 1998 im Onkozentrum der Klinik im Park behandelt wurden. Die bevorzugten Zugänge waren: die V. subclavia (47%) bzw. die V. cephalica (35%). Die mittlere Implantationsdauer betrug 279 Tage für den Port-a-Cath bzw. 443 Tage für den ChemoSite. Die häufigste Frühkomplikation war ein Pneumothorax mit 4%. Die Häufigkeit von Spätkomplikationen war wie folgt: Thrombosen 2%, Infektionen 4%. Diese Studie analysiert unsere Erfahrungen mit vollimplantierbaren permanenten Kathetern an 329 Patienten. Diese Systeme können über lange Perioden mit geringen Komplikationen verwendet werden.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Intravenous port-systems are predominantly used for long-term chemotherapy in oncology. 164 of our patients were implanted with a Port-a-Cath and 165 patients with a Chemosite system. Indications, the duration of implantation, the duration of use, the access and complications were analysed. This retrospective study analyses 329 tumor patients, who have been treated at the Cancer Center Klinik im Park from September 1987 until February 1998. The preferred access of implantation were: v. subclavia (47%) and v. cephalica (35%). The average duration of implantation was 279 days for the Port-a-Cath system and 443 days for the Chemosite system. The most frequent complication immediately following surgery was a pneumothorax in 4% of the patients. The frequency of late complications was: thromboses 2%, infections 4%. This study analyses our experiences with fully implantable permanent intravenous catheter-systems in 329 tumor patients. These catheters can be used for very long periods with a low rate of complications.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Chirurgische Palliation im Thoraxbereich bei primären und sekundären Malignomen

M. P. Stürchler, R. Steffen

Zusammenfassung

Palliative thoraxchirurgische Eingriffe zielen auf die Sicherung oder Wiederherstellung einer möglichst umfassenden Lebensqualität des betroffenen Patienten. Die chirurgischen Grundlagen dazu basieren einesteils auf gesicherten, statistischen Ergebnissen, andererseits setzen sie profunde, klinische Erfahrung in onkologischer Chirurgie voraus. Um so mehr, als Palliation nicht Heilung als Ziel fordern kann, setzen derartige Operationen eine präzise Information und den partnerschaftlichen Einbezug des betroffenen Patienten voraus. Die Operabilität hängt vom Allgemeinzustand des Kranken und von der Invasivität des geplanten Eingriffes ab. Wird Tumorgewebe reseziert, ist auch in der palliativen Situation die lokale Radikalität grundsätzliches Ziel; multimodale Therapiestrategien gestatten chirurgisch-anatomisch bedingte Modifikationen.
Zu den zentralen Indikationen der pallativen Thoraxchirurgie gehören die Lungenmetastasenresektionen. Dank neuen, lasertechnischen Verfahren lässt sich der Parenchymverlust minimieren und die Lobektomierate von 25% auf 4% senken. Bei Mortalitäts- und Morbiditätsraten unter 1% beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate nach kompletter Metastasenentfernung über 30%.
Brustwandtumoren verursachen Schmerzen und neigen zur Exulzeration; zudem bewirken sie durch ihre stete Präsenz Angst. Ihre Entfernung, kombiniert mit der plastischen Defektdeckung, ist deshalb auch in fortgeschrittenem Stadium sinnvoll.
Bei mediastinalen Tumoren stellt die Chirurgie kurativ und palliativ ­ nebst der Aufgabe zur Histologiesicherung ­ einen der plurimodalen Behandlungspfeiler dar.
Die thorakoskopische Talkpleurodese weist bei malignen Pleuraergüssen eine Erfolgsrate von über 90% aus, wenn die Lunge nach Ergussdrainage noch entfaltbar ist.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Palliative thoracic surgical interventions aim to assure or to improve quality of life. They encompass surgical correction of vital complications, treatment of symptoms that limit daily activities, and prophylactic interventions to reduce symptoms and improve prognosis. Interventions are based on statistically proved results as well as on profound clinical experience in oncologic surgery. Because palliation does not intent to cure, such operations require precise
patient information and inclusion of the respective patient in decision making. Operability depends on patient general condition and extent of the procedure. If tumor is resected local radicality is the principle goal also in palliative situations, which is adapted to each individual case, especially in the context of multimodal treatment strategies. One of the main indications of palliative thoracic surgery im pulomonary metastasectomy. Using the new laser technology loss of parenchyma is minimal and the rate of lobectomies is reduced from 25% to 4%. With mortality and morbidity of less than 1% the 5-year survival after complete metastasectomy is more than 30%. Tumors of the thoracic wall cause pain and tend to exulcerate; due to their obvious presence they induce anxiety. Their removal and subsequent plastic surgery of the chest wall defect therefore makes sense also in advanced stages. Palliative and curative surgery is one of the pillars in plurimodal treatment of mediastinal tumors, besides its role in obtaining tissue for histologic diagnosis. Thoracoscopic talc pleurodesis has a success rate of more than 90% in malignant effusions if the lung is fully expandable.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Die Bedeutung der
palliativen Betreuung beim Betagten

L.S. Lindpaintner, H.B. Stähelin

Zusammenfassung

Die palliative Betreuung des Betagten zielt auf eine Optimierung der Lebensqualität und ist Teil des Spektrums der kurativen, rehabilitativen und präventiven Behandlung chronischer und akuter Krankheiten. Dabei geht es darum, bei diesen multimorbiden, chronischkranken und hinfälligen Personen die Behandlungsziele aus der großen Zahl möglicher Optionen zu definieren. Das Setzen von Prioritäten stellt eine große Herausforderung dar, wenn das Ziel einer Komforttherapie mit dem Ziel der Lebensverlängerung kollidiert. Die Therapiewahl sollte, wenn immer möglich, von den Wünschen des Patienten geleitet werden. Die Bewertung und Behandlung von belastenden physischen und psychischen Symptomen gehören zu den wichtigen Aufgaben in der Betreuung der Betagten, sowohl im Rahmen von akuten medizinischen und chirurgischen Interventionen als auch in der terminalen Lebensphase. Schmerz und Atemnot werden von einem namhaften Anteil der wegen chronischer Lungenkrankheiten, Herzinsuffizienz oder Krebserkrankung hospitalisierten Betagten angegeben. Liegt eine Demenzerkrankung vor, so unterscheiden sich die therapeutischen Interventionen, welche die Lebensqualität verbessern, je nach Krankheitsstadium erheblich.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Palliative care in the elderly appropriately takes place within a spectrum of curative, rehabilitative, preventive, and chronic disease management interventions, and seeks to optimize quality of life. Setting priorities among numerous legitimate treatment goals is the central task in the care of chronically ill frail individuals. Decision-making can be challenging when the goal of providing comfort comes into conflict with the goal of prolonging life, and should be guided whenever possible by consistently expressed preferences of the patient. The assessment and relief of distressing physical and psychological symptoms should receive active attention at all stages in the care of the frail elderly, both in the context of acute medical and surgical interventions and during the terminal phase of life. Pain and dyspnea are frequently reported by significant proportions of elderly individuals hospitalized for chronic lung disease, heart failure, and cirrhosis as well as for malignancies. In the treatment of dementia, the types of interventions that improve quality of life will differ in the early and late phases of the illness.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Palliativmedizin in der Psychosomatik

U. Rosin

Zusammenfassung

Die Psychotherapeutische Medizin, das fachärztliche Gebiet, das sich mit den Grundlagen der Psychosomatik beschäftigt, hat sich bisher überwiegend der Diagnostik und Therapie akuter Krankheitsbilder gewidmet. Die Verläufe bei Patienten mit bio-psycho-sozialen Störungen sind jedoch meist chronisch; und der Psychoanalytiker Sigmund Freud, der Begründer der wissenschaftlichen Psychotherapie, war selber 26 Jahre lang ein Palliativ-Patient, der wegen eines Gaumen- und Kieferkarzinoms über dreißigmal operiert werden musste.
Es werden Ziele und einige psychotherapeutische Interventionsstrategien zum Einsatz in der palliativen Psychosomatik dargestellt. Dieses wichtige Aufgabengebiet hat als solches noch wenig Verbreitung gefunden sowie kaum konzeptuelle Darstellung und empirische Überprüfung erreicht.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Psychotherapeutic medicine, the area of medicinal specialisation dealing with the foundations of psychosomatic medicine, so far dealt mostly with diagnosis and therapy of acute diseases. The course of illness in patients with bio-posycho-social disorders however ist most often chronic. Sigmund Freud the founder of scientific psychotherapy himself was a Patient in palliative care for 26 years and underwent over 30 surgical procedures to treat his carcinoma of the palate and jaw.
Some goals and psychotherapeutic strategies of intervention that can be used in palliative psychosomatic medicine are laid out.
This important field has in itself so far not reached a wide spread recognition and there are hardly any theoretical concepts or empirical validation to be found.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Was können onkologische Rehabilitationsstrategien für Tumorpatienten
in palliativen Erkrankungssituationen leisten?

H.H. Bartsch

Zusammenfassung

Die medizinisch-psychosoziale Rehabilitation von onkologischen Patienten hat in Deutschland einen festen Platz in der Versorgungskette des Gesundheitssystems. Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern oder auch den USA finden diese gesundheitsfördernden Maßnahmen überwiegend stationär in entsprechend qualifizierten Fachkliniken statt. Während für kurativ behandelte Tumorpatienten die Rehabilitationsziele vor allem in der weitestmöglichen Wiederherstellung von körperlicher Leistungsfähigkeit, der Adaptation an Funktionseinbußen und Stabilisierung der psychosozialen Situation inklusive Reintegration in das Berufsleben bestehen, sind dies bei Patienten in palliativen Erkrankungssituationen die möglichst lange Erhaltung einer akzeptablen, gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit und Stabilisierung der sozialen Integration. Die Umsetzung derartig komplexer Rehabilitationsziele erfolgt durch ein interdisziplinäres Team aus medizinischem und psychosozialem Fachpersonal. Damit kann sowohl für den einzelnen Patienten aber auch für das Versorgungssystem insgesamt ein Nutzen entstehen. Die
Herausforderung für die Zukunft liegt in einer weiteren Flexibilisierung onkologischer Rehabilitationsangebote, indem die stationären Einrichtungen durch ein Netz qualifizierter ambulanter Institutionen ergänzt werden und in einer besseren Identifikation derjenigen Patienten, die am ehesten von derartigen Angeboten profitieren.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Medical and psychosocial rehabilitation of cancer patients is deeply integrated into the German health system. In contrast to the majority of other European countries and the United States of America, rehabilitation is mainly done as inpatient care and only rarely in outpatient units. In curative treated cancer patients the main goals of rehabilitation include recovery from physical impairments, adaptation to functional disabilities and improvement of psychosocial functioning, including the ability to go back to work. In palliative cancer patients the improvement of health adjusted quality of life, the avoidance of permanent supportive care and the social integration are the major goals. Cancer rehabilitation needs an interdisciplinary strategy between medical, psychooncologic, physiotherapeutical and educational professionals. To attain a benefit for the individual
cancer patient as well as for the medical system it is important to clearly define the rehabilitation needs and design a most individual rehabilitation program adjusted to the personal needs of the patient. A systematic quality management since 1995 of German rehabilitation clinics and rehabilitation programs did significantly improve this part of the professional health system. However it is necessary to add more outpatient units for cancer rehabilitation to reach more flexibility and satisfy the demand of patients for more home located support.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 7, © 2001 Verlag Hans Huber Bern