Therapeutische Umschau 9, 2001:
Empfängnisverhütung

Zusammenfassungen / Summaries

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Neue Gestagene - ihre Vor- und Nachteile
The new progestagens - advantages and disadvantages

Herbert Kuhl

Zusammenfassung

Synthetische Gestagene werden aufgrund ihrer hohen oralen Bioverfügbarkeit zur Therapie, Hormonsubstitution und Kontrazeption verwendet. Man unterscheidet zwischen Progesteronderivaten, Nortestosteronderivaten (13-Methyl-Gonane und 13-Ethyl-Gonane), Spirolactonderivaten und Norpregnanderivaten, die sich in ihrer Wirkungsstärke und ihrem Wirkungsspektrum zum Teil erheblich unterscheiden. Alle Gestagene wirken antiöstrogen, hemmen die östrogeninduzierte Proliferation des Endometriums und verringern dadurch das Risiko einer Endometriumhyperplasie. Mit Ausnahme von Dienogest haben die Nortestosteronderivate eine 17a-Ethinylgruppe und weisen leichte androgene Eigenschaften auf, die die östrogenabhängigen Veränderungen hepatischer Serumparameter antagonisieren können. Zu dieser Gruppe zählt auch das Tibolon, ein Derivat des Norethynodrels. Bei den Nortestosteronderivaten gibt es sogenannte Prodrugs, die rasch nach der Einnahme in die eigentlich wirksamen Gestagene umgewandelt werden. Die Progesteronderivate haben teilweise leichte androgene oder antiandrogene Partialwirkungen, während das Spirolactonderivat Drospirenon antimineralokortikoide und antiandrogene Eigenschaften hat. Die Progesteronderivate sowie Gestoden und Desogestrel haben gewisse glukokortikoide Eigenschaften, die in den üblichen Dosierungen klinisch nicht relevant sind, aber möglicherweise die Gefäßfunktionen beeinflussen. Die 19-Norpregnanderivate sind in ihren Wirkungen mit den Progesteronderivaten vergleichbar. Die zahlreichen zur Verfügung stehenden Gestagene mit ihren unterschiedlichen Wirkungsprofilen erlauben sowohl hinsichtlich der Kontrazeption als auch der Hormonsubstitution die Auswahl des für die individuelle Frau am besten geeigneten Präparats.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Due to their high oral bioavailability synthetic progestagens are used for therapy, hormone replacement therapy and contraception There are different types of progestogens. There are progesterone derivatives, nortestosterone derivatives (13-methyl-gonanes and 13-ethyl-gonanes), spirolactone derivatives and norpregnane derivatives which differ in their efficacy and hormonal profile. All progestagens show antiestrogenic activities, inhibit the estrogen-induced proliferation of the endometrium and, hence, decrease the risk of endometrial hyperplasia. With the exception of Dienogest, the derivatives of 19-nortestosterone are characterized by a 17-a-ethynyl group and show slight androgenic properties which may antagonise some estrogen-dependent alterations of hepatic serum parameters. Tibolone which is a derivative of norethynodel also belongs to this group. Among the nortestosterone derivatives, there are the so-called «Prodrugs». Prodrugs are rapidly transformed after intake to the active progestagens. Progesterone derivatives partly exert moderate androgenic or antiandrogenic effects, while the spirolactone derivative Drospirenone shows antimineralocorticoid and antiandrogenic activities. The progesterone derivatives as well as Gestodene and Desogestrel have certain glucocorticoid activities which, at the doses used, are not clinically relevant, but possibly may influence vascular function. The effects of 19-norpregnane derivatives are comparable with those of progesterone derivatives. According to their different hormonal profiles and activities, the various available progestogens allow the choice of preparations which are best suitable for the individual woman for contraception or hormone replacement therapy.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Hormonale Kontrazeption bei Adoleszenten
Oral hormonal contraception in adolescents

M. Butarelli, D. Wunder, C. Bodmer, M. Birkhäuser

Zusammenfassung

Die neuen Präparate, welche zur hormonalen Kontrazeption gebraucht werden, sind wirksam, sicher und besitzen weniger unerwünschte Nebenwirkungen als die älteren Formulierungen. Die Inzidenz ernsthafter Nebenwirkungen ist niedrig, vor allem, wenn dies mit dem durch eine Schwangerschaft bedingten Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen verglichen wird. Vor der Erstverschreibung einer Pille müssen Adoleszente auf mögliche Kontraindikation hin abgeklärt werden. Da Pillen keinen Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten bieten, sollten Teenagers so beraten werden, dass sie gleichzeitig mit der Pille einen Barrièreschutz benützen, solange sie noch keine stabile Partnerschaft haben. Junge Mädchen benötigen regelmässige Kontrollen, um auf Nebenwirkungen und allfällige Bedenken frühzeitig eingehen zu können, dies im Interesse einer besseren Compliance und niedrigeren Abbruchrate. Langdauernde orale hormonale Kontrazeption ist eine gute Altemative zu den klassischen nichthormonalen Methoden und erfreut sich bei Adoleszenten einer zunehmenden Popularität.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The new hormonal contraceptives are safe, effective and with fewer side effects than the older formulations. Their incidence of serious complications is low, particularly as compared to the health risk related to pregnancy. Adolescents must be screened for contraindications before giving them a hormonal contraceptive. Because pills do not prevent sexually transmitted diseases, teenagers should be counselled to use a barrier methods together with COCs. Young girls need frequent follow-up and close monitoring to minimise side effects and to increase compliance and continuation in use. Long-term contraception by implants represents a valid alternative option with an increasing popularity among adolescents.

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Postkoitale Notfall-Kontrazeption
Postcoital emergency contraception

Ch. Spycher, G. Bigler

Zusammenfassung

Die heute aktuellen Methoden der postkoitalen Notfall-Kontrazeption werden beschrieben und untereinander verglichen. Die Methode der ersten Wahl ist die einzig Gestagen enthaltende Pille, da sie der kombinierten Östrogen/Gestagen-Pille (Yuzpe-Methode) in ihrer Wirksamkeit überlegen und mit deutlich weniger Nebenwirkungen behaftet ist. Die eigenen Untersuchungsergebnisse mit Levonorgestrel werden erläutert. Die postkoital eingelegte Kupferspirale ist ebenfalls hochwirksam, jedoch invasiv; sie ist indiziert, wenn der Zeitpunkt für die Pille zu spät ist.
Das akzeptierende Beratungssetting und die auf Selbstverantwortlichkeit hinweisende Anamneseerhebung werden für sehr wichtig erachtet, speziell auch bei Jugendlichen. Die Niederschwelligkeit des Angebots wird gefordert und die Rezeptpflicht für die einzig Gestagen enthaltende Pille zur Diskussion gestellt.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The actual methods of postcoital emergency contraception are described and compared. The method of choice is the administration of a progestagen-only pill because this method is more reliable and effective than the use of a combined estrogen-progestagen pill ("Yuzpe-Method"), and because the incidence of side-effects is considerably lower. The results obtained with levonorgestrel alone are presented by the authors. The postcoital introduction of a cupper intrauterine device is highly effective, but invasive. This method is indicated if it is too late to use the pill.
An open and accepting setting of the consultation and a way of taking the medical history that is pointing to the auto-responsability are essential, especially for adolescents. Low conditions for the admission to the counselling are postulated, and the obligation to possess a medical prescription to obtain the only progestagen-only pill is questionned.

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Niedrig dosierte orale Kontrazeptiva und Knochendichte
Low-dose oral contraception and bone density

U. Karck, M. Breckwoldt

Zusammenfassung

Orale Kontrazeptiva mit 20 oder 30 µg Ethinylestradiol hemmen den Knochenumbau in allen bisher untersuchten Altersgruppen, gemessen an biochemischen Parametern.
Orale Kontrazeptiva mit 20 oder 30 µg Ethinylestradiol bremsen bei perimenopausalen Frauen den Knochendichteabbau und können je nach Ausgangslage zu einem Zuwachs an Knochendichte führen.
Orale Kontrazeptiva mit 20 µg Ethinylestradiol könnten bei sehr jungen Frauen (vermutlich jünger als 20 Jahre) über eine Reduktion des Knochenstoffwechsels eine physiologische Ausbildung der Peak-Bone-Mass beeinträchtigen.
Hier besteht eine Unsicherheit. Nach unserer Auffassung sollte sie aber nicht dazu führen, jungen Frauen eine sichere Kontrazeption zu verweigern.
Unbefriedigend ist, dass gegenwärtig verlässliche Studien fehlen, die eine sichere Aussage zum Effekt von oralen Kontrazeptiva auf die Knochendichte bei Teenagern zulassen. Hier besteht klarer Nachholbedarf. Entsprechende Studien sind dringend geboten, damit gerade bei den noch sehr jungen Menschen sichergestellt werden kann, dass eine vernünftige Kontrazeption nicht mit langfristigen Gefährdungen der Gesundheit des Skelettsystems erkauft wird. Alternativ wäre denkbar, dass reine Gestagenpräparate, insbesondere zunehmend in Vergessenheit geratene Präparate mit 30 µg Levonorgestrel, für diesen Personenkreis eine günstigere Perspektive eröffnen. In einer interessanten Untersuchung aus dem Jahre 1999 zeigte eine englische Arbeitsgruppe (Rice et al, Human Reproduktion 1999), dass unter 30 µg Levonorgestrel die mittlere Estradiolkonzentration nur leicht sinkt: - von 653 pgmol/l auf 500 pgmol/l. Diese Estrogenmenge dürfte einen ungestörten Knochenstoffwechsel gewährleisten und damit auch eine normale Ausbildung der Peak-Bone-Mass.
Nach der derzeitigen Datenlage gibt es jedoch keinen überzeugenden Hinweis darauf, dass orale Kontrazeptiva mit 20µg Ethinlyestradiol hinsichtlich des Knochenstoffwechsels eine Unterdosierung bedeuten würden. Für das Erreichen der Peak-Bone-Mass sind neben Estrogenen auch andere Faktoren - wie Calcium-Zufuhr, Vitamin D und körperliche Aktivität - verantwortlich.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Oral contraceptives (OC) with 20 or 30 mcg Ethinyl-Estradiol (EE) inhibit bone remodeling in all age groups investigated until today as far as the biochemical parameters are considered.
In perimenopausal women, OC with 20 or 30 mcg EE reduce the decrease in bone density and may, depending on the starting point, induce an increase in bone density.
OC with 20 mcg EE might impede the formation of a physiological peak bone mass in very young women (probably women less than 20 years of age) by a reduction of bone metabolism.This possibility provoked a certain insecurity. However, it should not lead to the consequence that a safe contraceptive method is refused to young women. Unfortunately, there is still a lack of reliable studies allowing a final statement on the effect of low-dose OC on bone density in teenagers. Such studies are urgently needed so that we are able to guarantee in very young women that a reasonable contraception has not to be payed by a long-term risk for the skeletal health. The administration of a progestagen-only pill might be an alternative method for contraception in adolescence. A preparation containing 30 mcg of Levonorgestrel, nearly out of use today, could be of particular interest. A British study (20) has shown that during regular peroral administration of 30 mcg Leveonorgestrel per day, mean serum estradiol concentration decreased only slightly, from 653 to 500 pmol/l. This Estradiol concentration should still allow a normal bone metabolism and therefore a normal formation of the peak bone mass.
However, the data actually available do not point convincingly to the conclusion that OC with 20 mcg EE or less might result in an insufficient estrogen concentration for normal bone metabolism. To reach peak bone mass, other factors than estrogens only are needed, such as Calcium, Vitamin D and physical activity.

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Antikonzeption bei Migrantinnen
Contraception in immigrants

Ch. Spycher, Ch. Sieber

Zusammenfassung

Das Antikonzeptionsverhalten von Migrantinnen/ Migranten entspricht in seiner Verlässlichkeit nicht immer unseren Erwartungen, und die Interruptiozahlen sind eher hoch. Erklärungen hiefür werden sowohl im Zusammenhang mit der Migration wie auch im kulturellen Hintergrund gefunden. Unter den praktischen Richtlinien zur transkulturellen Antikonzeptionsberatung sind Niederschwelligkeit, Beizug von Übersetzerinnen/Mediatorinnen, die mit der Thematik vertraut sind, sowie genügend Zeit und Motivation von besonderer Bedeutung.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The contraceptive behaviour of immigrants is not enough reliable if the great number of abortions is considered. Possible explanations for this fact are immigration itself but also the cultural background. Within the practical guidelines for transcultural contraceptive counselling, the most important points are a low access limit, the use of translators and mediators familiar with the subject, enough time and a high motivation.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Hormonale Kontrazeption in der Perimenopause
Hormonal contraception in perimenopausal women

M. Butarelli, C. Bodmer, D. Wunder, M. Birkhäuser

Zusammenfassung

Die Perimenopause ist ein physiologischer Vorgang, der von klimakterischen Symptomen begleitet sein kann. Diese erfordern unter Umständen eine medizinische Behandlung. In der Perimenopause ist die Fertilität zwar reduziert, eine sichere Kontrazeption muss aber mit jeder Frau besprochen werden. Perimenopausale Frauen sollten über die möglichen therapeutischen Prinzipien informiert sein, und selbst, zusammen mit ihrem Arzt, über die durchzuführende Methode oder den Verzicht auf eine Behandlung entscheiden. Orale kombinierte hormonale Kontrazeptiva stellen bei gesunden Frauen ohne Kontraindikationen eine gute und sichere Option dar. Sie gewähren einen sicheren Schwangerschaftsschutz und gleichzeitig eine Behandlung der klimakterischen Symptome.
Als kontrazeptive hormonale Alternative stehen die reinen Gestagenpräparate zur Verfügung (Minipille, Depot-Injektionen, Implantate, hormonbeladene Intrauterin-Pessare). Es ist entscheidend, dass jede Frau über die Vor- und Nachteile der kontrazeptiven Methoden informiert ist, so dass sie sich aktiv am therapeutischen Entscheid beteiligen kann.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Perimenopause, such as postmenopause, is a physiologic condition that could be accompanied by several symptoms that may need a medical intervention. Women need to be informed about the available therapeutic options, including no treatment at all if not necessary. Oral hormonal contraceptives represent a valid and safe option in healthy premenopausal women with complaints. They guarantee a safe and reliable contraception in women without contraindications. The alternatives to oral hormonal contraceptives are injectable progestagens, oral progestagen-only preparations, progestagen implants or progestagen-loaded IUD's. It is highly important to inform correctly the patient and make her to participate actively in the therapeutic decision. This educational process helps in building a solid relationship and improves patient adherence with better clinical results.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Kardiovaskuläre Risiken unter der Mikropille
Cardiovascular risks associated with the use of low-dosed combined oral contraceptives

G. S. Merki-Feld

Zusammenfassung

Die Mikropille ist assoziiert mit einer zwei- bis dreifachen Erhöhung des kardiovaskulären Risikos. Die niedrige Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen bei jungen Frauen (Alter 20­24) ist der Grund dafür, dass trotz dieses Risikoanstieges die Mikropille als für diese Altersgruppe risikoarme Verhütungsmethode betrachtet werden kann. Kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie, Migräne, hereditäre Thrombophilien und eine Thrombose in der Eigen- oder Familienanamnese erhöhen das kardiovaskuläre Risiko teilweise enorm und somit auch die Inzidenz der betroffenen Frauen für ein kardiovaskuläres Ereignis. Da sich die Risiken in der Regel multiplizieren mit dem durch die Mikropille bedingten erhöhten Risiko ist bei Frauen mit kardiovaskulären Risiken in der Regel die Pille kontraindiziert. Für Frauen der Altersgruppe 40­44 Jahre ist die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse unter der Pille etwa sechsmal größer als bei jungen Frauen ohne Pille. Deshalb muss unbedingt auch das Alter als Risikofaktor miteinbezogen werden in die Beurteilung, ob man einer Patientin die Mikropille empfehlen kann, oder eher zu einer anderen Antikonzeptionsform raten sollte.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The relative risk for cardiovascular events in current users of low-dosed oral contraceptives is about 2- to 3-fold greater than in nonusers. As in young women (age 20­24) the incidence for cardiovascular events is very low (51 per million woman-years) the use of modern oral contraceptives is safe in the absence of a history of smoking, hypertension, migraine, venous thromboembolism in the personal or family history and in the absence of other conventional risk factors. The cardiovascular risk is increased in women older than 35 years. This risk increases 2- to 4-fold if oral contraceptives are used and is substantially elevated in combination with additional cardiovascular risks. To minimize these risks it is essential to take a careful personal and family history and to check the blood pressure. Women with cardiovascular risks should be encouraged to use other forms of contraception, like progestagen-only methods or intrauterine devices.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 9, © 2001 Verlag Hans Huber Bern