Therapeutische Umschau 10, 2001:
Pneumonien

Zusammenfassungen / Summaries

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Ambulant erworbene Pneumonie - Erreger und Abklärung
Community acquired pneumonia - causative agents and diagnostic procedures

H. Dusch, M. G. Täuber

Zusammenfassung

Die Pneumonie ist eine der wichtigsten Infektionskrankheiten. Die Liste der bekannten Erreger wurde durch die Entwicklung der mikrobiologischen Methoden in den letzten Jahren deutlich länger, doch bleiben die Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) unangefochten die Spitzenreiter der Häufigkeitsstatistik. Zur diagnostischen Abklärung einer Pneumonie wird bei stationären Patienten neben der Erhebung von Anamnese und klinischem Befund sowie der Durchführung eines Thoraxröntgen die Einsendung von Sputum, Blutkulturen, Urin und Nullserum an das mikrobiologische Labor empfohlen. Für ambulante Patienten kann der Laborteil zurückhaltender gehandhabt werden, aber ein Thorax-Röntgen ist zur Diagnose einer Pneumonie unverzichtbar.
Wenn Sputumproben sachgerecht abgenommen, verarbeitet und interpretiert werden, können sie einen relevanten Beitrag zum Erstellen einer ätiologischen Diagnose leisten. Blutkulturen gestatten im positiven Fall eine sofortige Diagnose des ursächlichen Agens. Die Urinprobe dient zur Durchführung eines Antigentests auf Pneumokokken oder Legionellen. Bei beiden Tests steht ein vorläufiges Ergebnis bereits am selben Tag zur Verfügung. Das Nullserum wird im Labor vorerst nicht bearbeitet, sondern wird eingefroren und dient als Ausgangswert für eine Paralleluntersuchung zusammen mit einer späteren Serumprobe.
Molekularbiologische Methoden gewinnen zunehmend an Bedeutung für den Nachweis von schwer kultivierbaren Erregern wie etwa Chlamydia pneumoniae oder Mycoplasma pneumoniae sowie auch für den Nachweis von respiratorischen Viren, allerdings sind sie noch nicht ausreichend standardisiert und stehen auch noch nicht kommerziell zur Verfügung.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Pneumonia is one of the most important infectious diseases, both in terms of incidence as well as potential severity. Streptococcus pneumoniae remains the most prevalent etiologic agent, accounting for about two-thirds of bacteremic cases. Diagnostic procedures include chest radiography, blood culture, Gram staining and culture of expectorated sputum, urine antigen assays for Legionella pneumophila and pneumococci, and asservation of an initial serum sample for comparative serologic investigations. Molecular biology techniques continue to gain importance for the diagnosis of Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionellae and viral respiratory infections, however, their availability at present is mainly restricted to research and reference laboratories.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Ambulant erworbene Pneumonie - Risikoeinschätzung, empirische und gezielte
Therapie
Community-acquired pneumonia - risk assessment, empirical and targeted treatment

Ch. Ruef

Zusammenfassung

Bei der Behandlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie steht der praktizierende Arzt vor zwei wichtigen Entscheidungen. Als Erstes muss er beurteilen, ob der an Pneumonie Erkrankte ambulant behandelt werden kann oder einem Spital zur stationären Therapie zugewiesen werden muss. Die zweite Entscheidung betrifft, falls eine ambulante Therapie gewählt wurde, die Verordnung des geeigneten Antibiotikums.
Im Laufe der 90er Jahre wurde in den USA ein Prognose-Score entwickelt und validiert, der mit ausreichender Sicherheit diejenigen Patienten erkennt, die ein niedriges Komplikationsrisiko aufweisen und die somit in der Regel problemlos ambulant behandelt werden können. Andererseits sollten Patienten mit hohem Score (Risikoklassen III­V) primär stationär behandelt werden. Obwohl die Berechnung des Scores das Erheben einer stattlichen Zahl von Informationen erfordert, ist der Zusatzaufwand für den praktizierenden Arzt relativ gering, da die meisten Parameter bereits im Rahmen einer guten klinischen und paraklinischen Evaluation des Patienten erfasst werden. Die Details des Risikoscores nach Fine et al. werden in diesem Artikel erörtert.
Zur empirischen antibiotischen Therapie von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie existieren verschiedene Richtlinien. Einige Kernaussagen der amerikanischen Richtlinien sind durch die lokale Resistenzsituation in den USA geprägt. Da sich die Situation bezüglich Antibiotikaresistenz in der Schweiz etwas anders präsentiert, wurden die amerikanischen Empfehlungen in diesem Artikel angepasst und auf das Wesentliche fokussiert. Die klinische Praxis zeigt, dass bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie die Therapie empirisch begonnen und auch empirisch fortgesetzt wird. Eine gezielte Therapie ist nur in den Ausnahmefällen möglich, in denen es gelingt, aus qualitativ gutem Sputum eine mikrobiologische Erregerdiagnose zu stellen.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The management of patients with community-acquired pneumonia confronts the practicing physician with the requirement to make two principal decisions. The first decision is on the site of treatment of this infection. The options are to either treat the patient as an outpatient or to hospitalize the patient. The second decision concerns the selection of an appropriate antimicrobial agent. Over the course of the last five years, a prediction rule was developed and validated in the U.S., which allows to accurately identify those patients that carry a low risk for the development of complications of their infections. Hence, these patients can safely be managed as outpatients. On the other hand, patients with high scores (risk classes III­V) should be hospitalized and at least initially managed as inpatients. The calculation of this score requires the collection of a substantial number of parameters. However, good clinical practice requires the evaluation of most of this parameters. Therefore, the additional work resulting from the calculation of this score is moderate and certainly justifiable. Details of the prediction rule according to Fine et al. are presented in this article. Several guidelines exist for the empiric antibiotic treatment of patients with community-acquired pneumonia. Some key recommendations are influenced by the aggravating problem of antibiotic resistance in the U.S. The situation in Switzerland differs from the American situation and therefore recommendations in this article reflect this difference. In daily clinical practice it is somewhat rare to know the microbiological etiology of the individual episode of community-acquired pneumonia with certainty. Therefore, antibiotic treatment is started empirically and also continued empirically in most cases.

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Pneumokokken-Pneumonie
Pneumococcal pneumonia

A. Trampuz, U. Fluckiger

Zusammenfassung

Pneumokokken sind die wichtigsten Erreger der bakteriellen Pneumonien mit weiterhin hoher Morbidität und Mortalität. Die wichtigsten Charakteristika der Pneumokokken-Pneumonie sind Fieber, Schüttelfrost, produktiver Husten und ein radiologisch nachgewiesenes Infiltrat. Penicilline sind weiterhin die erste Wahl bei Pneumokokkeninfektionen. Mit der HIV-Epidemie und dem weltweiten Auftreten von resistenten Pneumokokken werden besonders die invasiven Infektionen zu einem zunehmenden therapeutischen Problem.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Pneumococci remain the most important cause of bacterial pneumonia with a considerable morbidity and mortality. The characteristic features of pneumococcal pneumonia are fever, shivering, productive cough, and radiographic detection of an infiltrate. Penicillin is still the cornerstone of therapy for pneumococcal infections. With the HIV-epidemic and worldwide emergence of resistant strains particularly the invasive pneumococcal infections became a growing therapeutic problem.

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Legionellosen
Legionnaire's Disease

A. F. Widmer

Zusammenfassung

Legionellen sind Wasserkeime und können zwei typische Krankheitsbilder auslösen: Das Pontiac-Fieber und die Legionärskrankheit. Letztere ist eine seltene (3-7%), potentiell lebensbedrohliche Pneumonie. In fast allen Fällen ist Legionella pneumophila Serogruppe I für die Pneumonie verantwortlich. Es gibt aber 42 Arten und 64 Serotypen, wobei Legionella micdadei der zweithäufigste Erreger ist. Die Letalität der Legionellenpneumonie liegt immer noch um 5% bis 10% und ist bei hospitalisierten Patienten höher.
Etablierte Risiken sind Nikotinabusus, chronisch-obstruktive Pneumopathie, sowie Immunsuppression. Die Kultur bedingt Spezialnährmedien, so dass die Diagnose nicht mit Routinemethoden gestellt werden kann. Die Einführung des Antigentestes im Urin hat die Diagnostik wesentlich verbessert. Eine PCR für Sputum ergänzt die neuen diagnostischen Möglichkeiten, wobei hier die Kosten und die Spezifität die Anwendung auf Spezialfälle einschränkt. Therapie der Wahl sind neuere Makrolide oder alternativ neuere Quinolone, die sich vor allem bei transplantierten Patienten auch als Therapie der ersten Wahl durchgesetzt haben. Die Primärprävention umfasst das Halten der Warmwasserversorgung am Boiler bei 60°C, und an Hähnen zwei Minuten nach Öffnen 50°C.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Legionnaire's disease is a life-threatening disease, observed in up to 15% of patients with pneumonia. Legionella pneumophila serogroup 1 is the most frequently implicated species among the genus Legionella. Legionella can cause two clinical pictures: Legionnaire's disease, a severe pneumonia, or Pontiac fever, a self-limiting disease. The attributable mortality of Legionnaire's disease is between 5-30%. Patients with typical Legionnaire's disease present with fever > 39°C, cough and flu-like symptoms that do not respond to betalactam antibiotics. Neurological disorders may accompany severe cases. Laboratory findings include non-purulent sputum, increased liver enzymes and hyponatriemia. However, most patients do not fulfill all of these signs, symptoms and laboratory finding. Patients present with Legionella are frequently missed in the microbiology laboratory because clinicians do not ask for the specimen to be tested for Legionella. Established risk factors for Legionnaire's disease are chronic obstructive pulmonary disease (COPD), smoking and immunosuppressive therapy. New diagnostics tools such as the Legionella antigen in the urine, as well as PCR of a sputum sample allow rapid and accurate diagnosis. Such investigations are recommended for patients with severe pneumonia and those requiring hospitalization. State-of-the-art treatment includes a second generation macrolide, or alternatively, newer quinolones which are recommended as first-line drug for transplant patients. Prevention of Legionella requires a multi-faceted approach: The warm water should be kept at 60°C in the boiler; the warm water should reach 50°C at the faucet two minutes of opening the handle and the shower heads should be preferably made of stainless steel. In the hospital, the warm water supply should be free of Legionella at least for severely immunocompromised patients.

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Diagnostik und Therapie abszedierender Pneumonien
Diagnosis and treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess

M. Allewelt, H. Lode

Zusammenfassung

Häufigste Ursache abszedierender Pneumonien ist die Mikroaspiration von infektiösem Material aus Magen und Mund-Rachenraum. Charakteristisch ist der radiologische Nachweis einer Einschmelzungshöhle mit umgebendem Infiltrat. Eine eingeschränkte Bewusstseinslage und Erkrankungen der Speiseröhre gehören zu den wichtigsten Risikofaktoren der Aspiration. Poststenotische Pneumonien, einschmelzende Karzinome, Tuberkulose und Infarktpneumonien müssen differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Bakteriologisch liegen immer Mischinfektionen vor, Anaerobier haben dabei eine wesentliche Bedeutung. Eine bronchoskopische Beurteilung des Bronchialsystems und der Versuch einer Erregerdiagnostik sollte bei jedem Patienten erfolgen. Die primäre Therapie ist eine antibiotische. Sie muss bis zur Normalisierung von Röntgenbefund und Infektzeichen erfolgen, in der Regel zwischen vier Wochen und vier Monaten. Eine Sequenztherapie mit Ampicillin/Sulbactam oder Clindamycin, nach Resistenzlage erweitert um ein Basiscephalosporin, sind gleichwertige Therapieoptionen. Chirurgische Maßnahmen zur Drainage und Resektion sind nur sehr selten erforderlich, nach Ausschluss anatomischer oder funktioneller Stenosen ist in nahezu allen Fällen eine antibiotische Therapie ausreichend, wenn sie ausreichend lange erfolgt und die Medikamentencompliance gewährleistet ist.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Aspiration of oro-pharyngeal secretions and gastric content is the most frequent cause of formation of primary lung abscess. A compromized mental status (e.g. alcoholism, sedatives, stroke) and esophageal dysfunction (e.g. herniation, vomiting) are important risk factors. Aspiration pneumonia presents as a subacute disease and is usually not distinguishable from other causes of pneumonia, until typical radiological signs of cavitation and putrid sputum appear 8 to 14 days after the initial event of aspiration. Anaerobic bacteria play a pivotal role in an almost exclusively mixed spectrum of causative organisms. Aerobic pathogens are also frequently isolated, but whether they are an active part of infection or merely represent colonizers remains unclear in many instances. Differential diagnosis includes bronchial neoplasms, either as necrotizing carcinoma or as the cause of poststenotic cavernous pneumonia, other infectious diseases like tuberculosis, Pneumocystis carinii pneumonia or endocarditis with septic metastases, and lung artery embolism or vasculitis (M. Wegener). Fiberoptic bronchoscopy is extremely helpful in determining cause and etiology of the disease and should be carried out in all patients presenting with cavernous lung lesions. Bacteriological sampling should be performed using protected specimen brushing (PSB) technique. Broncho-alveolar lavage might serve as a less expensive but also less sensitve alternative measure. Since anaerobic bacteria resemble ubiquitous commensals of the oral cavity, sputum is of no use in anaerobic culture. Principal therpeutic strategy is antibiotic therapy for an extended period, usually four weeks to four months, unless radiologic changes and as well laboratory as clinical indicators of infection are completely resolved. Clindamycin, optionally supplemented with a second or third generation cephalosporin and Ampicillin/Sulbactam proved equally effective in treating aspiration pneumonia and primary lung abscess. The role of Moxifloxacin and other new flouroquinolones with their favorable pharmacodynamics is currently evaluated. Provided that antibiotics are prescribed for a sufficient period of time and patients' compliance is ensured, surgical procedures are limited to a negligible number of complications, e.g. recurrent severe hemoptysis, empyema or broncho-pleural fistula.

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Pleuraerguss bei Pneumonie
Parapneumonic effusion and empyema

T. Schaberg

Zusammenfassung

Parapneumonische Pleuraergüsse finden sich bei bis zu 40% der Pneumonienpatienten. In der Regel stellen sie jedoch kein klinisches Problem dar. Ist bei einem pneumonischen Krankheitsbild auf dem Röntgenbild des Thorax oder in der sonographischen Untersuchung ein Erguss nachweisbar, dessen Ausdehnung eine gefahrlose Punktion (Thorakozentese) möglich erscheinen lässt, so sollte eine diagnostische Punktion erfolgen. Mit der so gewonnenen Ergussflüssigkeit müssen die folgenden Untersuchungen durchgeführt werden: Makroskopische Begutachtung, pH-Bestimmung, Proteinkonzentration, Glukosekonzentration, mikrobiologische Untersuchung (Gram-Färbung und Kultur) und zytologische Untersuchung. Auf der Basis der Ausdehnung des Ergusses, der Kompartimentalisierung (ungekammert ­ gekammert) und der Ergebnisse der Untersuchungen der Pleuraflüssigkeit können die Patienten in vier Risikogruppen eingeteilt werden. Bei den beiden niedrigen Risikoklassen (kleiner bis mäßig ausgedehnter Erguss, ungekammert, seröse Flüssigkeit, Glukose > 60 mg/dl (3,3 mmol/l), pH > 7,2) besteht in der Regel kein akuter Handlungsbedarf. Für die beiden höheren Risikoklassen (Eiter, gekammerter Erguss, sehr ausgedehnter Erguss > 1/2 Hemithorax, deutliche Entzündungszeichen in der Pleuraflüssigkeit) wird eine Versorgung des Ergusses empfohlen, deren Ausmaß vom konkreten klinischen Bild abhängt. Bei ungekammerten nicht-eitrigen Ergüssen reicht in der Regel eine Throraxdrainagetherapie aus, bei eitrigen und/oder gekammerten Ergüssen werden die besten Ergebnisse mit einer videothorakoskopischen Operation und einer anschließenden fibrinolytischen Instillationstherapie erzielt.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Parapneumonic effusions are frequent (40%) but normally no clinical problem. If a parapneumonic effusion is seen on chest X-rax or by ultrasonic investigation, a thoracocentesis should be done whenever possible without risk. Investigations of the pleural fluid should include: aspect, pH-value, protein, glucose, microbiology (gram stain and culture, and cytology. Based on the extent of the effusion, the finding of free floating or loculated effusion and the results of pleura fluid investigation patients could be categorized in four risk groups. Very low and low risk for poor outcome is normally characterized by a small or moderately free floating effusion, clear pleural fluid and a pH > 7,2. In these risk groups no further intervention seems to be necessary. For patients with moderate or high risk (pus, large effusion (> 1/2 hemithorax), loculated effusion, pH < 7,2 a drainage therapy is recommended. For larger parapneumonic effusions and for complicated parapneumonic free floating effusion tube drainage therapy seems to be sufficient. However, for empyema or large lobulated effusions video-assisted thoracoscopy surgery followed by local fibrinolytic treatment might produce the best results.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Nosokomiale Pneumonie
Nosocomial pneumonia

S. Ewig, P. Walger, H. Vetter

Zusammenfassung

Die nosokomiale Pneumonie ist eine häufige Komplikation, insbesonders unter maschineller Beatmung. Bei der früh entstehenden Pneumonie (bis zum vierten Tag nach Krankenhausaufnahme) überwiegen Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae, während bei der spät entstehenden Pneumonie (ab dem fünften Tag) zusätzlich Gram-negative Enterobakterien und potenziell multiresistente Erreger vorherrschen. Dieses Grundmuster wird nach Maßgabe bestimmter individueller Risikofaktoren modifiziert. Die Diagnostik der nosokomialen Pneumonie hat drei Ziele: die Definition des Schweregrades der Pneumonie, die Sicherung des Vorliegens einer nosokomialen Pneumonie sowie die Identifikation des zugrunde liegenden Erregers. Ergebnisse der mikrobiologischen Diagnostik dürfen jedoch nur im Zusammenhang mit der klinischen Situation interpretiert werden. Die antimikrobielle Therapie erfolgt primär in Unkenntnis des Erregers als kalkulierte Therapie auf dem Boden oben genannter Grundmuster des zu erwartenden Erregerspektrums. Hierbei muss zwischen spontan atmenden und beatmeten Patienten unterschieden werden. Im Falle eines Therapieversagens ist eine umfassende Reevaluation des Patienten angezeigt.

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Summary

Nosocomial pneumonia is a frequent complication, particularly during mechanical ventilation. Microbial patterns differ according to the time of onset: whereas early onset pneumonia (up to the fourth day of hospitalization) is mostly caused by Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae, leading pathogens of late onset pneumonia (after the fourth day) additionally include gram-negative Enterobacteriaceae and potentially drug resistant microorganisms. These general patterns are modified in the presence of specific individual risk factors. The diagnostic work-up of pneumonia is aimed at the assessment of severity, the confirmation of the presence of pneumonia as well as the identification of the causal pathogens. The results of microbiological investigations must always be interpreted in the clinical context. Antimicrobial treatment must always be initiated empirically based on expected microbial patterns as outlined above. Nosocomial pneumonia in nonventilated and ventilated patients requires different empirical antimicrobial treatment approaches. All patients with antimicrobial treatment failures must be comprehensively reevaluated.

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Pneumonie beim immunkompromittierten Wirt
Pneumonia in the immuncompromised host

U. Flückiger, A. Trampuz

Zusammenfassung

Unter immunkompromittierten Patienten verstehen wir verschiedene Patientengruppen, die entweder aufgrund der Grundkrankheit oder als Folge von Therapien immunsupprimiert sind. Bei der initialen Beurteilung eines immunsupprimierten Patienten mit einem Lungeninfiltrat ist hilfreich zu überlegen, welcher Defekt des Immunsystems vorliegt. So kommen bei Patienten in Neutropenie, bei B-Zellen Defekt oder nach Organtransplantationen differentialdiagnostisch verschiedene Erreger in Frage. Wichtig ist ebenfalls infektiöse von nichtinfektösen pulmonalen Infiltraten und frühe, d.h. in den ersten Wochen und späte, d.h. Monate nach Transplantation auftretende Infiltrate zu unterscheiden. Besonders wenn der Patient auf Breitspektrumantibiotika nicht anspricht, ist eine Erregerdiagnostik bei immunsupprimierten Patienten für den Therapieentscheid wichtig. Führt eine bronchoalveoläre Lavage nicht zur Erregerdiagnostik, sollte unter Umständen eine offene Lungenbiopsie diskutiert werden. Für die sinnvollen diagnostischen Abklärungen empfiehlt sich die Rücksprache mit Infektiologen und/oder dem mikrobiologischen Labor. Neue molekularbiologische Methoden, wie die PCR (Polymerasekettenreaktion) kommen heutzutage immer häufiger für die Diagnosestellung zur Anwendung. Als empirische Therapie empfiehlt sich ein Breitspektrumantibiotikum, das ebenfalls Aktivität gegen Pseudomonas aeruginosa hat. Ob zu Beginn auch atypische bakterielle Erreger, Pilze oder Viren (vor allem CMV) erfasst werden sollen, muss individuell entsprechend der Klinik, der Art und der Dauer der Immunsuppression und des radiologischen Bildes entschieden werden. Die Therapie muss je nach klinischem Verlauf und Erreger optimiert werden.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The term "immunocompromised host" is generally applied to a variety of patients with different host defense defects. Pulmonary disease in the immuncompromised host remains a major cause of morbidity and has a high mortality. During the initial evaluation of the patient, it is helpful to define which of the three arms of the host defense system is most likely to be affected. Impaired granulocyte function, as seen after chemotherapy, predisposes to bacterial and fungal infections. Deficiencies in the humoral immune system predisposes to infection with encapsulated organisms, such as Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae. Impairment of the cellular immunity is a special problem of the transplant patient. Besides bacteria, a number of unusual microorganisms, such as viruses (cytomegalovirus, varicella-zoster virus, herpes simplex virus), protozoa (Toxoplasma gondii) and fungi (Pneumocystis carinii, Aspergillus, Cryptococcus neoformans) have to be considered in this group of patients. The work-up usually requires an invasive technique, such as a bronchoalveolar lavage or lung biopsy to establish the diagnosis. The initial therapy of a patient with a pulmonary infiltrate often involves an empiric broad-spectrum antibiotic therapy. Whether an additional treatment against atypical bacterial pathogens, fungi or viruses should be started, depends on the clinical presentation, the underlying type and duration of immunsuppression and the radiographic evolution of the infiltrate.

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Pneumonie bei Patienten mit HIV-Infektion
Pneumonia in the patient with HIV infection

W. Zimmerli

Zusammenfassung

Pneumonien gehören zu den häufigsten HIV-assoziierten Infektionen. Sie können schon früh im Verlauf der HIV-Infektion auftreten. Differentialdiagnostisch kommen vor allem bakterielle Erreger (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae und Mycobacterium tuberculosis) und Pilze (Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum) vor. Das diagnostische Vorgehen ist abhängig von der Epidemiologie (Reisen) und vom Immunstatus des Erkrankten. Bildgebende Verfahren sind immer notwendig, die mikrobiologische Untersuchung des Sputums sollte angestrebt werden. Bei Patienten mit < 200/µl CD4-Lymphozyten ist in der Regel eine bronchoalveoläre Lavage notwendig. Bei anamnestischem oder epidemiologischem Verdacht auf eine Tuberkulose sollte unabhängig von der CD4-Zellzahl ein Computertomogramm und eine transbronchiale Biopsie durchgeführt werden. Bei der Therapie der Pneumocystis-carinii-Pneumonie muss an die Möglichkeit der Sulfonamidresistenz gedacht werden. Die Primär- und Sekundärprophylaxe kann bei Patienten unter wirksamer antiretroviraler Therapie abgesetzt werden, sobald die CD4-Lymphozyten mindestens drei Monate stabil über dem Grenzwert (200/µl) bleiben.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Pneumonia is the leading HIV-associated infection. It may occur at an early stage of HIV-infection. The spectrum of microorganisms includes bacteria, mainly Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae and Mycobacterium tuberculosis. In addition, fungi such as Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans and Histoplasma capsulatum are common HIV-associated pathogens. The diagnostic work-up depends on the epidemiology (travel history) and the immune status (CD4-lymphocytes). Imaging techniques are always required, and the microbiological analysis of expectorations should be performed. In patients with < 200/µl CD4-lymphocytes, a bronchoalveolar lavage is generally required. If tuberculosis is suspected, a CT-scan and a transbronchial biopsy should be performed, irrespective of the CD4-lymphocyte counts. During treatment of Pneumocystis-carinii-pneumonia, the possibility of sulpha resistance (i.e. mutations in dihydropteroate synthase) should be considered. The primary and secondary prophylaxis against opportunistic pathogens can be discontinued in patients with effective antiretroviral therapy, as soon as CD4-lymphocytes persistently (> 3 months) remain above threshold levels.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 10, © 2001 Verlag Hans Huber Bern