Therapeutische Umschau 12, 2001:
Metastasen Behandlung

Zusammenfassungen / Summaries

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Mechanismen der Metastasierung
Mechanisms of metastasis

M.M. Burger

Zusammenfassung

Bis eine Primärtumorzelle ihr Ziel erreicht, eine klinisch erfassbare Metastase zu bilden, muss sie eine heute immer besser definierte Kaskade von Hindernissen überspringen. Sie tut dies durch die Akkumulation von Mutationen infolge einer größeren Genominstabilität. Nicht wenige dieser Mutationen betreffen Prozesse, mit denen die metastasierende Zelle ihre Gewebeumgebung beeinflusst, um ihre Invasivitätschancen vom Primärtumor weg und ihre Wachstumschancen im Zielorgan zu erhöhen. Neue therapeutische Ansätze sind auf die pharmakologische Unterbindung der Blutzufuhr für klinisch noch nicht erfassbare Mikrometastasen ausgerichtet. Tierexperimentelle Konzepte und Erfolge in diesem Zusammenhang müssen nun aber vorerst über Phase-II-Studien solider verankert werden.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Until a primary tumor can successfully produce clinically relevant metastases, the seed cells have to go through a series of stepwise changes (mutations) which have to overcome a sizeable cascade of obstacles. Some of the experimentally proven and clinically suspected changes involve cell surface adhesion, general and local growth factor responsiveness, protease and glycosidase production, motility and deformability. In addition to this tumor cell centered view, one begins to broaden the vision to include changes in the interactions between the tumor cell and its immediate environment. In this context it turns out that the tumor cell seems to learn how to entice neighboring cells and tissues to support its progress with several different responses: extracellular matrix degrading enzymes, growth factors in the target organ, angiogenesis etc.
The multitude of phenotype variants is due to genome instability, which is higher in metastatic cells than in primary tumor cells. Recently, it could be shown that even chemotherapy drug resistance is increased in the metastatic organ surrounding (lung) compared to non-metastatic organ targets.
The role of the immunsystem for organ specific metastasis is – if anything – less clear than earlier assumed.
Important for the surgeon is the fact that his efforts with the primary tumor could become yet even more successful if the dormant or micrometastases could be abolished. New therapeutic approaches include specific inhibitors of angiogenesis receptors (tyrosine kinase inhibitors). Recently, it was found that continuous low dose chemotherapy together with antiinflammatory agents which block endothelial cell migration and growth prevent not only tumor growth, but abolish micrometastases efficently in animals. Clinical phase II studies are underway. This, as so many other promising starts in cancer therapy, needs, however, solid confirmation on a very expanded scale before any hopes can be raised.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Moderne Bildgebung zur Detektion und Lokalisation von Fernmetastasen
Modern imaging of metastasis

M. Lütolf

Zusammenfassung

Onkologische Fragestellungen, insbesondere das Staging von malignen Tumoren ist ein wichtiges Teilgebiet der Bildgebung und Fokus der klinischen Forschung. Das medizintechnische Instrumentarium ist weit entwickelt und vielfältig und sein effizienter Einsatz bedarf ausgedehnter Kenntnisse der Leistungsfähigkeit und Grenzen der einzelnen Methoden. Im Folgenden werden die wichtigsten Untersuchungsmodalitäten wie konventionelle Radiologie, Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanzimaging und Nuklearmedizin inkl. PET dargestellt, ihre Einsatzgebiete bei der Evaluation der typischen Metastasenorgane diskutiert und ein Ausblick auf zukünftige Techniken gegeben.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Imaging and staging of malignant tumors is an essential part of the practice of radiology and also an important focus of clinical radiogical research. There are many different modalities for tumor imaging and the efficient use requires profound knowledge of their advantages and limitations. CT, ultrasound (US) and magnetic resonance (MRI) can provide images with high morphological details but often fail to detect minimal tumor agglomerations (micrometastases). New techniques such as positron emission tomography (PET) and the development of specific contrast agents can reveal changes at the physiological, cellular or molecular levels. In this review the advantages and limitations of the current imaging modalities are discussed and their application in the evaluation of the most common sites of metastasis described.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Metastasenchirurgie – Indikation und Verfahrenswahl beim Lungenbefall
Surgery for pulmonary metastases – Patient selection and operative approach

T. Krüger, H.-B. Ris

Zusammenfassung

Ein Drittel aller Patienten mit malignen Erkrankungen entwickeln Lungenmetastasen. Systemische Chemotherapien sind in dieser Situation häufig nicht effektiv. Für eine ausgewählte Gruppe von Patienten, in welchen die Metastasierung auf die Lunge beschränkt ist, stellt die Resektion von Lungenmetastasen eine sinnvolle Therapieoption dar. Prognostische Faktoren, Operationsindikationen und chirurgische Techniken werden beschrieben.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Thirty percent of patients suffering from malignant disease develop pulmonary metastases. Effective chemotherapy is lacking for many of these tumors. A selected group of patients with metastases limited to the lung may benefit from pulmonary metastasectomy. This study describes the patient selection, the prognostic factors and the operative approach.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Resektion von Lebermetastasen – Ziel, Zeitpunkt und Ergebnisse
Resection of liver metastases – aim, timing and results

S. Yedibela, T. Reck, W. Hohenberger

Zusammenfassung

Eine Vielzahl von malignen Erkrankungen können im natürlichen Verlauf zum Auftreten von Lebermetastasen führen. Ohne Therapie beträgt die Lebenserwartung weniger als acht Monate. Die chirurgische Resektion von Lebermetastasen ist beim kolorektalen Karzinom auch heute noch die einzige erwiesene Behandlungsmöglichkeit, bei der für die betroffenen Patienten die Chance auf eine Heilung besteht. Abhängig vom Primärtumor gilt dies auch zum Teil für nicht-kolorektale Karzinome.
Über den Zeitpunkt der Resektion wird kontrovers diskutiert. Während einige Autoren für kolorektale Karzinome einen «test of time» von einigen Wochen bis sechs Monaten befürworten, fordern andere eine sofortige Resektion der Lebermetastasen nach deren Diagnose. Synchrone Lebermetastasen können zum Zeitpunkt der Primärtumoroperation reserziert werden, wenn vor allem der Zugang mit der Operation des Primärtumors problemlos möglich und das Komplikationsrisiko kalkulierbar ist. Die meisten Chirurgen plädieren für eine zweizeitige Resektion. Lokalisation, Anzahl und Größe der Metastasen sowie begleitende Erkrankungen stellen die Entscheidungsgrundlage zur Resektion bei vertretbarem operativem Risiko des Patienten dar. Dies gilt insbesondere für die nicht-kolorektalen nicht-endokrinen Metastasen.
Nach kurativer Resektion von kolorektalen Lebermetastasen sind nach fünf Jahren 25 bis 51% der Patienten noch am Leben. 51 bis 76% der Patienten entwickeln in diesem Zeitraum einen Rezidiv. Daraus resultiert für alle Patienten nach Resektion eine mediane Überlebenszeit von etwa 30 Monaten. Es wird eine tumorfreie 5-Jahresüberlebensrate von bis zu 34% erreicht.
Die nicht-kolorektalen Lebermetastasen sollten aufgrund ihrer unterschiedlichen klinischen Verlaufsformen und Prognose in nicht-kolorektal-neuroendokrine (NKNE) und nicht-kolorektal-nicht-endokrine (NKNN) Metastasen unterteilt werden. Während die erste Gruppe nach kurativer Resektion eine 5-Jahresüberlebensrate von insgesamt bis zu 62% aufweist, sind nur 15 bis 35 % der Patienten der Gruppe NKNN nach fünf Jahren noch am Leben.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

If left to run their natural course, numerous malignant diseases will eventually produce liver metastases. Without treatment, afflicted patients have a life expectancy of only eight months. At the present time, the only therapeutic option that offers the patient with liver metastases from colorectal carcinoma the chance of a cure is resection of the metastases. Depending on the primary tumour, this also applies to some patients with carcinomas at sites other than the colorectum.
A point of continuing controversy is the timing of such resection. While some authors recommend a test 'of time' ranging from several weeks to months, others call for resection of the metastases immediately after their detection. Solitary synchronous liver metastases involving only a single segment can be resected at the same time as surgical treatment of the primary when, in particular, the surgical access is readily possible and the risk of complications calculable. Most authors advocate surgery in two sessions. The location, number and size of the metastases, together with the presence of concomitant diseases, provide the basis for the decision to perform a resection. At the same time, however, the risk to the patient must be within justifiable limits. This applies in particular to non-colorectal, non-endocrine metastases. Following curative resection of colorectal hepatic metastases, 25–51% of the patients are still alive after 5 years. During the same period, some 51–76% of the patients develop a recurrence. From these data, the calculated resulting median survival for all patients undergoing resection is roughly 30 months. A tumour-free 5-year survival rate of up to 34% is achieved.
In view of their different clinical course and prognosis, non-colorectal liver metastases should be classified into non-colorectal neuroendocrine (NCNE) and non-colorectal non-endocrine (NCNN) metastases. While the former group has a 5-year survival rate following curative resection of up to 62%, the figure for the latter group is only 15–35%.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Moderne Alternativen zur Metastasenresektion – MR-gesteuerte Laser-induzierte Thermotherapie (LITT) und andere lokal ablative Verfahren
Laser-induced Interstitial Thermotherapy (LITT) and local ablative techniques

T.J. Vogl, R. Straub, K. Eichler, D. Woitaschek, M.G. Mack

Zusammenfassung

Moderne lokale, thermoablative Techniken wie die Laser-induzierte Thermotherapie (LITT) und die Radiofrequenzablation (RF) können Patienten mit Lebermetastasen unterschiedlicher Primärtumoren, die aus verschiedenen Gründen nicht resektabel erscheinen, eine minimal invasive Therapieoption bieten. Als Einschlusskriterien gelten derzeit eine maximale Läsionsgröße von 5 cm und weniger als fünf Metastasen unabhängig von deren Lage. Die MR-gesteuerte LITT wird heute mittels perkutan implantierbarer Kathetersysteme in Lokalanästhesie im ambulanten Management durchgeführt. Für die RF werden je nach Arbeitsgruppe ein stationärer Aufenthalt von mehreren Tagen und eine Intubationsnarkose notwendig. Sowohl für die LITT als auch für die RF stehen gespülte Applikationssysteme zur Verfügung, die Koagulationszonen bis zu 6 cm ermöglichen. Neben den klinisch angewandten Methoden der LITT und RF sind präklinische Studien mit der stereotaktischen Leberbestrahlung und dem fokussierten Ultraschall in Evaluation. Die LITT erlaubt derzeit eine lokale Tumorkontrolle von über 98% bei lokalisierten Lebermetastasen ohne extrahepatisches Befallsmuster. In einem Patientenkollektiv von 846 Patienten konnten mittlere Überlebenszeiten von 4,0 Jahren für Lebermetastasen von verschiedenen Primärtumoren dokumentiert werden. Die Daten für die RF belegen die hohe Wertigkeit für die Tumorkontrolle von hepatozellulären Karzinomen bei schlechteren Resultaten für Lebermetastasen. Für die MR-gesteuerte LITT als auch für die RF erlaubt die derzeitige Datenlage eine hohe Tumorkontrollrate bei Lebermetastasen kleiner 5 cm und einer Anzahl kleiner 5 mit einer Verbesserung der Überlebensdaten ähnlich zur chirurgischen Resektion.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

In patients with liver metastases of different primaries modern local ablative techniques such as laser-induced thermotherapy (LITT) and radiofrequency ablation (RF) are minimal invasive therapy options, if the patients were no candidates for liver surgery. A maximum of 5 cm lesion diameter and not more than 5 metastases without extrahepatic are treatable. MR-guided LITT is currently performed by means of implantable percutaneous catheter systems in local anesthesia and with outpatient management. RF is performed sometimes in general anesthesia and a hospital admission for some days. Liquid irrigated application systems are available both for LITT and for radiofrequency therapy and realized necrosis diameter up to 6 cm. At present LITT enables a local tumor control better than 98% for localized liver metastases without extrahepatic spreading patterns. In a group of 846 patients the average survival times were 4,0 years for patients with liver metastasis from different primary tumors. The data for RF ablation confirm the high value for tumor control for hepatocellular carcinomas with poorer results for liver metastases. Percutaneous MR-guided LITT permits good tumor control of liver metastases smaller than 5 cm and less than 5 in number with an improvement of survival times.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Metastasenchirurgie – therapeutischer Effekt oder Scheinerfolg durch Patientenselektion?
Metastasectomy – are its benefits chiefly and directly linked to surgery as such, or caused by patient selection and other confounding factors?

M.F. Fey, D. Rauch

Zusammenfassung

Die Resektion einzelner Metastasen hat sich in der chirurgischen Onkologie breit eingebürgert. Beispiele sind die chirurgische Entfernung von Lebermetastasen beim kolo-rektalen Karzinom, die Resektion von Sarkommetastasen in der Lunge, und die operative Entfernung solitärer Hirnmetastasen. Nur die letzt genannte Indikation ist durch die Resultate randomisierter Studien belegt. Zu den anderen Themen liegen zahlreiche Phase II Studien und Fallserien vor, in denen nicht immer sicher zwischen echtem therapeutischem Effekt einerseits, und der Selektion von Patienten mit ohnehin günstigeren Verläufen andererseits unterschieden werden kann. Die Durchführung randomisierter Studien wäre hilfreich, um die Indikationen genauer abzugrenzen, stößt aber auf verschiedene, unter anderem logistische Hindernisse.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Metastasectomy is widely practised in surgical oncology. Well established examples are the resection of liver metastases in patients with colo-rectal cancer, wedge resections of lung metastases in sarcoma, or the surgical removal of solitary brain metastases derived from solid tumours. The latter example has been tested in randomised phase III trials and found to be an effective mode of treatment compared with radiation therapy alone. In the other fields no such trials are available, and data chiefly stem from retro- and prospective phase II trials. For a variety of reasons, phase II studies are not suitable to separate confounding factors such as selection of good-risk patients, stage migration linked to the improvement of preoperative staging techniques, and improved supportive care, from the direct therapeutic effects of the surgical procedure as such. Although desirable, it is unlikely that surgeons and patients would accept randomised trials to reassess evidence levels in this field. In practice, large prospective studies of case series are likely to provide the highest evidence level achievable, and these limitations of the literature should be taken into account in an appropriate fashion when patients with metastatic cancer are advised about options for surgery.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Die Behandlung von Hirnmetastasen
Treatment of brain metastasis

M, Koehler, A. Merlo

Zusammenfassung

Die Behandlung intrazerebraler Fernmetastasen ist komplex und teilweise kontrovers. Die Lebensqualität des Patienten steht bei der Entscheidungsfindung für eine Therapie an erster Stelle. Größere singuläre und zum Teil auch multiple Metastasen sollen primär chirurgisch versorgt werden. Weitere noch bestehende Läsionen sowie das Tumorbett sollen entweder einer Gamma-Knife-Behandlung zur konsolidierenden und therapeutischen Bestrahlung zugeführt werden, oder auch einer Ganzhirnbestrahlung mit lokaler Aufsättigung.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

The treatment of metastastic disease to the brain requires integration of neurosurgical, radiotherapeutic and oncological principles. Surgical resection is mandatory if a brain tumor manifests as an apparently unifocal lesion of a newly discovered neoplastic disorder. Furthermore, surgery is to be selected to alleviate signs and symptoms of increased intracranial pressure which can be caused by a mass effect and/or by obstruction of the CSF pathways. With regard to local tumor control of a single brain metastasis, resection followed by whole brain irradiation has proven superior to radiotherapy alone. Alternatively, a brain metastasis with a diameter of less than 3 cm can also be treated with Gamma-knife radiosurgery, a therapeutic modality that has also proven valuable in the control of multiple brain metastases and for local control following resection. Sometimes, local control can also be improved with a boost of conventional external beam radiotherapy onto a pre-irradiated site. Multiple brain metastases with lesions displaying a diameter of more than 3 cm not well suited for resection can also be treated with whole brain radiotherapy. Occasionally, a chemoresponsive tumor can be controlled with cytotoxic drugs. In conclusion, a carefully tailored therapeutic strategy can be very rewarding for both the patient and the specialists involved that definitively improves the quality of life by extending progression-free survival.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Palliative Chirurgie bei metastatischer Knochenkrankheit
Surgical treatment of metastatic bone disease

R.F. Oetiker¹, G. Meier¹, F. Hefti², H. Bereiter¹

Zusammenfassung

Skelettmetastasen sind die häufigste Ursache von destruktiven Knochenläsionen und 25-mal häufiger als primäre Neoplasien des Skelettes [1–3]. Die hohe Morbidität bei Knochenmetastasen wird verursacht durch Schmerzen [1, 4, 5], pathologische Frakturen [3, 6–9] und das Hyperkalzämiesyndrom [2, 10]. Schmerz ist mit 70% das häufigste Erstsymptom bei Patienten mit Knochenmetastasen [1, 11, 12]. Er entsteht durch die tumorbedingte Aufdehnung des Periostes, sowie durch die Stimulation von Nervenrezeptoren im Endosteum [11]. Verbesserungen in der bildgebenden Diagnostik haben zu einer früheren Erkennung von Knochenmetastasen geführt [13]. Zusätzlich kann die bildgebende Diagnostik die Planung chirurgischer Eingriffe und die anschließenden Nachkontrollen wesentlich erleichtern [14–16]. Die Behandlung von Knochenmetastasen ist eine palliative, multidisziplinär geführte Behandlung [13]: Durch einen in Tumorchirurgie erfahrenen orthopädischen Chirurgen muss eine Risikoabschätzung für pathologische Frakturentstehung [3, 6, 14] oder Instabilität erfolgen [17–20]: Läsionen ohne Risiko werden nicht-operativ mit Radiotherapie [21, 22], systemischer Hormon- und Chemotherapie [23] und Biphosphonattherapie [5, 24–27] angegangen. Läsionen mit erhöhtem Risiko müssen hingegen zusätzlich im Rahmen eines vordringlichen Elektiveingriffes chirurgisch stabilisiert werden [3, 6, 7, 9, 17, 18, 28–34]. Hauptziel ist die Erhaltung von Stabilität und Funktion des muskuloskeletalen Systems sowie die Schmerzbehandlung. Bei spinalen Metastasierungen muss die palliative Chirurgie meist notfallmäßig vorgenommen werden, um drohenden neurologischen Komplikationen zuvorzukommen [33, 35]. Ziel der palliativen Metastasenchirurgie am muskuloskeletalen System ist die Erhaltung der Lebensqualität durch Schmerzbekämpfung, Sicherung von Funktion und Stabilität unter Vermeidung von instabilitätsbedingten Komplikationen wie pathologischen Frakturen, Nervenwurzelläsionen und Rückenmarkskompression. Das Festlegen des für den Patienten optimalen Prozederes führt nur in der heute interdisziplinär praktizierten Zusammenarbeit von in Tumorchirurgie erfahrenen Orthopäden und Neurochirurgen, aber auch von Onkologen, Strahlentherapeuten, Radiologen und Pathologen zum bestmöglichen Resultat [3, 36, 37].

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Advances in the treatment of patients who have bone metastases are an issue of high importance to the orthopaedic surgeon. Early diagnosis requires knowledge of the pathogenesis of bone metastases. A primary route of metastatic cells is via Batson's vertebral vein plexus. An understanding of the pathophysiology enables the surgeon to plan effective treatment. As many patients continue to survive for prolonged periods following the detection of bone metastases, it is important to plan treatment that relieves pain and is functional. In long bones non-operative treatment with radiotherapy, patient education to avoid excessive torsional loads and systemic chemotherapy or hormonal therapy as well as diphosphonates are utilized for small lesions with less than 25 percent of the cortical diameter. The indications for surgical treatment include lesions with elevated fracture risk according to Mirels score. Special emphasis is led on the surgical treatment of spinal metastasis. Early and effective treatment improves the remaining quality of life in patients with metastatic bone disease. However a firm knowledge of the pathogenesis and pathophysiology helps the clinician in making an early diagnosis. Nevertheless the orthopaedic surgeon must recognize the need to approach management of these patients from a multidisciplinary perspective in cooperation with the oncologist, radiotherapist, rehabilitation medicine specialist, radiologist, and pathologist. The cooperation among all members of the team will assure the best possible care for the patient who has metastatic bone disease.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

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Perkutane Radiotherapie – indikatorische Abgrenzung zur chirurgischen Metastasenbehandlung
Indications for primary surgical intervention of bone and brain metastases, prior to or instead of external beam radiation therapy

R.H. Greiner, G. Gruber

Zusammenfassung

Ein Drittel bis zur Hälfte der Patientinnen und Patienten, die der Radio-Onkologe behandelt, werden zur palliativen Strahlentherapie von Fernmetastasen, weit überwiegend schmerzende Knochenmetastasen, dann Hirnmetastasen, zugewiesen. Da die Disseminierung maligner Stammzellen bereits lange vor Diagnose und Therapie begonnen hat, ist der Nachweis solitärer Metastasen eher selten, auch als Befund einzelner Organe. Hirnmetastasen, wenn solitär und resektabel, sind eine gute Indikation für einen chirurgischen Eingriff, besonders bei infratentorieller Manifestation. Bei sphärischen Metastasen kleiner als 3 cm ist die stereotaktische Radiosurgery eine therapeutische Alternative zur Resektion, erst recht bei paramedianer Lokalisation. Knochenmetastasen benötigen sehr viel häufiger die chirurgische Therapie, z.B. bei drohenden oder eingetretenen Frakturen der langen Röhrenknochen sowie radioresistente Tumoren an Händen und Füßen. Außerordentlichen Aufwand und Geschick kann die chirurgische Therapie von Metastasen der Wirbelkörper erfordern. Indikationen zur Operation sind die Befunde der durch die metastatische Osteolyse gefährdeten Statik, die weit fortgeschrittene deformierende Destruktion und besonders die gravierendste Symptomatik ossärer Metastasen, die Kompression des Rückenmarks.
Der Radio-Onkologe ist gut beraten, sich der chirurgischen Partnerschaft bei der Therapie von Metastasen zu vergewissern.e Vorschlag der ILAE-Kommission für die Klassifikation des postoperativen Ergebnisses hinsichtlich der Anfälle berücksichtigt wird.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern

Summary

One third up to half of the patients treated by the radiation oncologist are referred for palliative radiation therapy because of distant metastases, mostly for painful bone or symptomatic brain metastases. As malignant cells are often disseminating long before diagnosis and therapy of the primary tumor, solitary metastases occur very seldom.A single and good resectable brain metastasis is a well-known indication for surgical intervention, especially at infratentorial location. In spherical metastases below a size of 3cm stereotaxic radio-surgery can be alternatively considered, especially at paramedian location. Bone metastases need more often a surgical therapy, e.g. an impending or already happened fracture of long hollow bones, or radio-resistent tumors of hands and feet. Surgical therapy of metastatic vertebrae are often demanding enormous efforts and skills. Indications for surgery are osteolytical metastases with potential static problems, highly advanced destruction and most of all symptoms of spinal cord compression.
The radiation oncologist is well advised to make sure of the surgeon's partnership in regard to the treatment of metastases.

Therapeutische Umschau, Band 58, 2001, Heft 12, © 2001 Verlag Hans Huber Bern