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Urologische Klinik, Justus-Liebig-Universität Giessen
In Diagnostik und Therapie der Prostatitis sind in den letzten Jahren grosse Fortschritte erzielt worden. Eine ausführliche standardisierte Diagnostik ist unabdingbar, um entzündliche von nicht entzündlichen Formen des Prostatitissyndroms abgrenzen zu können. Während gramnegative uropathogene Erreger ätiologisch als gesichert gelten, wird die Relevanz von Chlamydien und Mykoplasmen noch kontrovers diskutiert. Die weiterführende Diagnostik sollte eine Ejakulatanalyse, ein Screening der Blasenentleerung sowie den transrektalen Ultraschall beinhalten. Die Therapie der echten Entzündung richtet sich nach dem Erregernachweis, wobei eine dem Erregerspektrum angepasste antibiotische Therapie durchgeführt wird. Operative Massnahmen können bei Therapieversagen diskutiert werden. Kann ein Erregernachweis nicht geführt werden, bleibt die Therapie probatorischer Natur. Die Prostatodynie als nichtentzündliche Erkrankung erfordert zumeist eine psychotherapeutische Mitbetreuung
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
During the last years, diagnosis and therapy of prostatitis have advanced rapidly. A detailed standardized diagnostic procedure is mandatory to delimit inflammatory from noninflammatory variations of the prostatitis syndrome. Wehres Gram-negative pathogenes are agreed to be etiologically responsible, the relevance of chlamydia and mycoplasma is still under debate. Further diagnostic work-up should comprise ejaculate analysis, screening of the baldder voiding and transrectal prostatic sonography. The therapy of the inflammatory prostatitis is aimed to the demonstration of relevant pathogens, antibiotic treatment must be suited to expected sensitivity of the pathogen. Surgical procedures may be discussed when antibiotic treatment has failed. If it is not possible to identify relevant pathogens, the therapy remains of attemptive character. Prostatodynia as noninflammatory disease often requires psychodynamic exploration.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Urologische Klinik, Universitätsspital Zürich
Die benigne Prostatahyperplasie ist die in der urologischen Praxis am häufigsten anzutreffende Erkrankung. Eine sorgfältige Anamnese, die exakte Interpretation und Auswertung von Symptomen und Befunden sind die entscheidenden Kriterien für die Diagnose einer obstruktiven Prostatahyperplasie. Der diagnostische Aufwand zur Sicherung der Diagnose und Feststellung des Krankheitsstadiumsist mit weitgehend nichtinvasiven Methoden zu erreichen. Ist allerdings die Indikation zur Operation gestellt, muss das Untersuchungsspektrum ausgeweitet werden. Nur falls die Prostatahyperplasie als eindeutige Ursache der Miktionsbeschwerden identifiziert wurde, kann eine angemessene Therapie erfolgen.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The benign prostatic hyperplasia is a very common disease we are confronted with in the urological clinical practice. An exact anamnesis, a careful interpretation and evaluation of the symptoms and of the (initial) findings are indispensable for an obstructive prostatic hyperplasia to be diagnosed. The diagnostic effort to make an approapriate diagnosis considering as well the pathological process subsist mainly on noninvasive methods. Though once the operation is indicated, the spectrum of exploration must be enlarged. Provided that the prostatic hyperplasia is identified as being the clear reason for miction difficulties, an adequate therapy may be applied.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Urologische Klinik, Universitätsspital Zürich
Als Alternative zur Operation werden zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie unzählige Medikamente angeboten. Dabei muss zwischen Pharmaka mit ungesicherter Wirkung und solchen mit nachweisbarem Einwirken auf den hyperplastischen Umbau unterschieden werden.
Mit den Medikamenten mit nicht gesicherter Wirkung (Phytopharmaka) lassen sich im Anfangsstadium oft die Symptome dämpfen, ein Effekt auf die Biologie der Prostatahyperplasie ist bisher nicht nachzuweisen. Wir verwenden diese Therapiemöglichkeit im Anfangsstadium.
Bei den Substanzen, bei denen sich ein Effekt objektivieren lässt (Alpharezeptorenblocker, Alphareduktasehemmer) kann nicht mit einem allgemeinen Ansprechen gerechnet werden. Zudem müssen diese auch mit ernsten Nebenwirkungen behafteten Medikamente lebenslänglich eingenommen werden. Hier stösst man sofort auf die Frage des finanziell Tragbaren.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
To avoid an operation, there are innumerable pharmaceutics on sale for the treatment of the benign prostatic hyperplasia. For this reason we have to distinguish between pharmaceutics without effect and those with proved action on the hyperplastic metaplasia. The symptoms can often be lessened at the initial stage by way of drugs with ineffective action (phytopharmaceutics); there could not yet be proved any effect on the biology of the prostatic hyperplasia. We make use of this therapeutic at the initial stage.
Some of the substances with a real effect (alpha-receptor blockers, alpha-reductase inhibitors) do not necessarily provide an effective result in all cases. In addition to that, these therapeutics of partially serious side effects have to be taken for life. Here immediately arises the question of how it could be managed financially.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Urologische Klinik, Universitätsspital Zürich
Die benigne Prostatahyperplasie ist eine der häufigsten Erkrankungen der Männer und wird bei der Mehrzahl dieser Männer zu Miktionsstörungen führen. Bislang unterziehen sich zwei bis vier von zehn Männern über 60 Jahren wegen der benignen Prostatahyperplasie einem operativen Eingriff. Als Standardbehandlung steht die transurethrale Resektion der Prostata und gelegentlich bei sehr grossen Adenomen die offene Adenomektomie suprapubisch oder retropubisch zur Verfügung. Angesichts der geringen, jedoch behandlungsbedingten Morbidität stellt sich zunehmend die Frage, ob die operative Entfernung des obstruktiven Prostatagewebes die einzige Behandlungsmöglichkeit darstellt. Seit einigen Jahren werden neben medikamentösen auch weniger invasive Alternativen eingesetzt. Ob diese mit geringen Nebenwirkungen und Komplikationen belasteten Alternativen auf Dauer ebenso effektiv bei der Behandlung der obstruktiven benignen Prostatahyperplasie sind, bleibt abzuwarten.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Benign prostatic hyperplasia is a common disease of men and will lead in most cases to micturition difficulties. Up to now 2 or 4 of 10 men in their sixties are operated for BPH. As standard treatment we know the transurethral resection of the prostate and in some cases of very big adenomas the open adenomectomy carried out in a suprapubic or retropubic way. However, in view of a rare, but as a result of these treatments appearing morbidity we have to ask ourselves whether the surgical resection of the obstructive prostatic tissue remains the only way of treatment. For several years now apart from drug therapy there have also been applied less invasive alternatives. Whether these alternatives of little side effect and further complications are equally effective for the treatment of the obstructive BPH is to verify.
This paper provides a general view of the possibilities of the surgical interventions as well as of their alternatives. Because of a lack of dates as to the efficiency of particular procedures a final judgement is outstandig in most cases. Where possible we hear of particular alternatives, though fully promoted, being nothing but a passing tendency. This is certainly true of the hyperthermy, the balloon dilatation and the urethral implants. These by now various conspicuous necrotising procedures (transurethral microvave thermotherapy, laserablation, high intensity focused ultrasound, transurethral needle-ablation) are by now in prospective random studies still subject to extensive clinical tests. The question whether one of these alternatives will one day be apt to exceed the TURP as "golden standard" of BPH-treatment, that remains as for as now the question to be put.
The advantages of the necrotising procedures, at present highly recommended, consist in the first place of a rare intra- and postoperative morbidity with a simultaneous lack of mortality. These procedures can be performed as a outpatient or as a short stationary treatment and sometime even under local anaesthesia. One main disadvantage of all these necrotising alternatives is a delayed effect becoming perceptible as the case may be only after several weeks and requiring a rather long rest position with a suprapubic catheter for the patient. Another disadvantage is the absence of tissue which can be examined histologically. Therefore preoperative exploration must necessarily exclude a malignant growth of the prostate in all probability.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Urologische Klinik, Universitätsspital Zürich
Die uns zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden zur Prostatakarzinom-Entdeckung - DRE (digitale rektale Examination), PSA (prostataspezifisches Antigen) und TRUS (transrektaler Ultraschall) - sollten, abgesehen von einer DRE (einmal jährlich bei > 50jährigen Männern), aus statistischen und gesundheitsökonomischen Überlegungen nicht routinemässig bei jedem gesunden Mann ("screening"), sondern ausserhalb von Forschungsprogrammen nur gezielt bei symptomatischen Patienten über 50 Jahre mit Prostataproblemen angewandt werden ("clinical detection"). Die Validität der obigen Karzinomerfassungsmethoden wird diskutiert.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Taking into consideration the hight costs of screening healthy men from general population at risk for prostate cancer, we do not recommend prostate cancer screening except for scientific reasons in prospective random trials. To diagnose prostate cancer we know the following methods for patients with prostatic problems:
The possible validity of DRE, PSA and TRUS are discussed. The best and most economic way of diagnosing prostate cancer is a combination of DRE and PSA.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Urologische Klinik, Universitätsspital
Zürich
Departement medizinische Radiologie, Universitätsspital,
Zürich
Das Staging von klinisch lokalisierten, kurativ behandelbaren Prostatakarzinomen sollte heute folgende Untersuchungen beinhalten: Rektaluntersuchung (DRE) (± transrektaler Ultraschall (TRUS)), Ganzkörper-Skelettszintigraphie, Abdomen-CT oder Körperspulen-MRT
(± laparoskopische Staginglymphadenektomie je nach PSA) und Endorektalspulen-MRT (E-MRT = engl. E-MRI).
Die oben genannten Stagingmodalitäten werden beschrieben mit speziellem Hinweis auf das neue, hochauflösende E-MRT.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
A correct staging of clinically localized prostate cancer should nowadays consist of:
The above-mentioned methods are discussed with preference to the new technology of endorectal surface coil magnetic resonance imaging (E-MRI) of the prostate.)
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Centre hospitalier universitaire vaudois, Service d'urologie
Im Vordergrund der chirurgischen Therapiemöglichkeiten beim Prostatakarzinom steht die radikale Prostatektomie zur kurativen Behandlung des lokalisierten, das heisst auf das Organ begrenzten Tumors. Palliative Operationsmassnahmen beim fortgeschrittenen Karzinom, zur Behebung von Obstruktionen oder Blutungen müssen separat im Zusammenhang mit der systemischen Behandlung besprochen werden.
Bei der Indikation zur Radikaloperation des Prostatakarzinoms müssen seine besonderen biologischen Eigenschaften - sein langsames Wachstum und das Vorliegen inaktiver Tumoren - sowie die häufige präoperative Unterschätzung des pathologischen Tumorstadiums in Betracht gezogen werden.
Die radikale Prostatektomie ist heute ein standardisiertes Routineverfahren mit geringster Mortalität und kleiner Komplikationsrate. Die durchschnittliche Hospitalisationszeit beträgt zehn Tage.
Die präoperative Information des Patienten betreffend Impotenz und Urininkontinenz als mögliche Operationsfolgen ist von besonderer Wichtigkeit.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Radical surgical treatment of locailized prostate cancer is performed to heal the patient of his malignant disease.
Surgery for advanced prostate cancer, e.g. transurethral resection for obstruction or hemorrhage, is always a palliative modality and has to be seen in the context of systemic treatment.
Radical prostatectomy is a major intervention which allows complete removal of the prostate gland and the seminal vesicals at the same time. Due to resection at the distal end of the prostatic urethra, the bladder sphincter system is partially destroyed . In general, to guarantee radicality, the erectile nerves and vessels are sectioned, resulting in erectile impotency. Preservation of these structures to maintain potency is indicated only exceptionally. Radical prostatectomy is today a routine operation with minimal mortality (0.5-1%) and minor complication rate. Average hospitalization is about 10 days.
Long-term postoperative morbidity is characterized by urinary incontinence and erectile impotency. Incontinence takes a long time to heal. A certain number of patients will keep a engerally not very bothersome stress dribbling; however, some may show complete leakage, necessitating an anti-incontinence operation.
For an indication of radical prostatectomy, two essential factors have to be considered: the usually extremely slow growth of prostate cancer and the high prevalence of clinically insignificant latent carcinomas. It is for these reasons and for the consequences on live quality that radical prostatectomy should not be performed on patients with a life expectancy of less than 10 years.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik und Poliklinik für Radioonkologie, Universitätsspital Zürich
Die Strahlentherapie von Patienten mit Prostatakarzinom ist zu einer der häufigsten Indikationen in radioonkologischen Kliniken geworden. Die Option Bestrahlung steht in frühen und mittleren Stadien neben den operativen Verfahren; das Spektrum der Nebenwirkungen und Präferenzen des Patienten entscheiden häufig über den Einsatz der einen oder anderen Modalität.
Mögliche kurative und palliative Therapieschemen werden vorgestellt. Für eine grosse Zahl von klinischen Situationen sind optimale Therapiestrategien bezüglich lokaler Therapie und Einsatzzeitpunkt der Systemtherapie nicht bekannt. Die Teilnahme an laufenden Studien ist der einzige Weg, um die Frage nach der richtigen Therapie beantworten zu können. Wegen des langsamen Tumorverlaufs können Antworten auf viele Fragen aber erst in einigen Jahren erwartet werden.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Treatment of patients with prostate cancer has become one of the most frequent indications in radiation oncology. Reasons for this fact may be the increasing number of elderly patients, early diagnosis and urologists who are familiar with the possibility of tumor control by radiation.
The treatment results and side effects of modern techniques are presented. Many questions concerning treatment policy remain unanswered. Due to the long natural history of prostate cancer we will have to endorse clinical trials and wait many years for their results.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Clinique urologique, Centre hospitalier universitaire Bichat, Paris
Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung haben rund zwei Drittel aller Prostatakarzinome die Organgrenzen bereits überschritten und sind einer kurativen Therapie nicht mehr zugänglich. Die medikamentöse Behandlung dieser Tumore ist rein palliativer Art, eine Verbesserung der Überlebenszeit konnte bislang nicht bewiesen werden. Ziel der systemischen Therapie ist die Verhinderung bzw. die Palliation von Komplikationen. Der erste Schritt der medikamentösen Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms ist stets der Entzug der männlichen Geschlechtshormone durch Orchiektomie oder Gabe von LH-RH-Analogen; 70 bis 80% der Patienten sprechen günstig darauf an. Östrogene kommen wegen thromboembolischer Komplikationen kaum mehr zur Anwendung. Bei asymptomatischen Patienten ist die Frage noch nicht geklärt, ob der Androgenentzug sofort bei Diagnosestellung oder erst verzögert bei Auftreten von möglichen Beschwerden stattfinden soll.
Andiandrogene Medikamente blockieren direkt die Androgenrezeptoren in der Prostatazelle. Eine alleinige Therapie mit Antiandrogenen hat sich aber bislang nicht durchgesetzt. Da 5% der zirkulierenden Androgene aus der Nebenniere stammen, werden Antiandrogene statt dessen mit der Orchiektomie oder mit LH-RH-Analogen im Sinne einer totalen Androgenunterdrückung kombiniert. Der Nutzen einer solchen maximalen Androgensuppression wird zurzeit kontrovers diskutiert.
Die Tumorprogression nach erfolgter Hormontherapie ist meist auf hormonrefraktäre Zellen zurückzuführen. Eine wirksam Chemotherapie des Prostatakarzinoms gibt es noch nicht. Sämtliche etablierten Substanzen führen bei höchstens 10 bis 20% der Patienten zu einer vorübergehenden Remission.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 Verlag Hans Huber, Bern
At the time of diagnosis, about two thirds of all prostate cancers are not organ-confined anymore and, thus, are not eligible for local therapy with curative intention. Drug treatment of these tumors is purely palliative; so far, no survival advantage could be demonstrated. Therefore, the goal of systemic therapy is prevention or palliation of complications such as obstructive symptoms and pain.
The first step in drug therapy of advanced prostate cancer is always withdrawal of male sex hormones; 70 to 80% of the patients respond favorably. Orchiectomy and LH-RH analogues are considered equal with regard to effectiveness and side effects. However, the surgical approach is less expensive and does not depend on the patient's compliance. Estrogens are rarely used anymore, because they can cause cardiovascular complications. In asymptomatic patients, the question remains to be answered if androgen withdrawal should be performed immediately at the time of diagnosis or delayed in case of possible symptoms.
Antiandrogen agents block directly the androgen receptors in the prostatic cell. However, monotherapy with antiandrogens is not yet an established procedure. Instead, since 5% of circulating androgens are of adrenal origin, antiandrogens are combined with either orchiectomy or LH-RH analogues for total androgen suppression. The benefit of maximal androgen ablation is a highly controversial issue nowadays.
In most cases, tumor progression after hormonal therapy is due to hormone-refractory cells. Cytotoxic chemotherapy is largely ineffective in treating prostate cancer. Commonly used chemotherapeutic substances lead to temporary remission in 10 to 20% of patients at most.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 6 Verlag Hans Huber, Bern