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Medizinhistorisches Institut der Universität Zürich
Wir können in die Zukunft sehen, weil wir auf den Schultern von Riesen stehen. Descartes dachte sich den menschlichen Körper als ein Uhrwerk, doch die Orthopäden mussten erkennen, dass diese Sicht zu einfach war.
Die Lebenserwartung hat zugenommen, doch hält die Lebensqualität damit Schritt?
Der richtige Moment ist nur ein Augenblick. Ihn geduldig abzuwarten und dann zu ergreifen gehört zur Kunst der Orthopädie. Doch die Zeit zum Augenblick zu reduzieren, heisst sie aufzuheben. Sie ist die notwendige vierte Dimension, die Wandel und damit Leben erst zulässt.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
We can see into the future because we stand on the shoulders of giants. Descartes thought that the human body functioned like clockwork, but orthopaedic surgeons today know better. Man's life expectancy has increased, but has quality of life kept pace? The right moment is only a short instant. To await and then grasp it is part of the art of orthopaedics. But to reduce time to the present moment is to annihilate it. Time is the all-important fourth dimension which allows for change and thus for life.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Orthopädische Abteilung, Stadtspital Triemli, Zürich
Lebenslange Verläufe kennzeichnen die Orthopädie. Langfristige Planung und Betreuung sind deshalb wesentliche Merkmale orthopädischer Denkweise. Operationsindikationen werden aufgrund von Prognosen gestellt, und diese wiederum kennen wir ausschliesslich aus der Beobachtung von Langzeitverläufen. Ausschlaggebend ist schliesslich das Abwägen von Nutzen gegen Risiko, je für die Prognose mit und jene ohne Therapie bzw. Operation. Das heisst: Was passiert, wenn man operiert? Welches sind die Risiken und die Aussichten auf lange Sicht? Und was geschieht, wenn man nicht operiert? Besteht eine Chance zur Besserung, eine Gefahr von Spätschäden?
Studium und Kenntnis der Spontanverläufe und der langfristigen Verläufe nach Operationen sind somit die Grundlage jeder orthopädischen Therapie. Daran knüpfen sich einige Betrachtungen über die Art und Weise, wie die dazu notwendige klinische Forschung in der Orthopädie betrieben werden kann, über Möglichkeiten und Hindernisse, über die Notwendigkeit und den Wert der von retrospektiven Studien, über die Problematik prophylaktischer Operationen, über die gesellschaftlichen und politischen Implikationen und die damit verbundene Herausforderung an uns Ärzte.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Lifelong histories are characteristic of orthopaedics. Long-term planning and guidance are essential features of orthopaedic thinking. The indications for operation are based on prognosis, which in turn we only know from long-term observations. Crucial to decision is the weighing of benefit against risk, with or without an operation. This means: What are the dangers? What may be the benefit, not only for the moment, but in the long run? And what will happen, if we don't operate? Is there a chance of recovery or a risk of later deterioration? Thus, the study and a through knowledge of the natural course of a disorder and of the late results of operations are the basis of every orthopaedic treatment, particularly when operative.
Further considerations include the ways and means of performing clinical research in orthopaedic surgery, its possibilites and obstacles, the necessity and value of retrospective studies, the issue of prophylactic operations and their inherent dangers, the political and social implications and, finally, the medical doctor's response to all this.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik für orthopädische chirurgie, Kantonsspital St. Gallen
Ob Deformitäten im Kindesalter behandelt oder gar operiert werden sollen, ist ein sehr schwieriger und verantwortungsvoller Entscheid. Er hängt in erster Linie von der spontanen Entwicklung ab: Viele sogenannte "Deformitäten" sind lediglich Normvarianten, viele wachsen sich aus, einige allerdings verschlechtern sich im Laufe des Wachstums und können später zu Schäden führen. Entscheidend ist somit die Prognose, das heisst die Kenntnis des Spontanverlaufs. Aber auch der Verlauf nach Operationen ist oft ungewiss: Rezidive sind möglich, aber auch Überkorrekturen. Ausmass und Zeitpunkt eines Korrektureingriffs sind für die Langzeitprognose ausschlaggebend.
Aufgrund von Langzeitstudien werden Richtlinien angegeben für die zweckmässige Behandlung einzelner Krankheiten und Deformitäten, für Operationsindikationen in bestimmten Fällen: obere Extremitäten (Dysmelien, Ellbogen), Wirbelsäule (Skoliosen, Scheuermann, Spondylolisthesis), Hüftgelenke (Hüftdysplasie, Perthes, Epiphysenlösung), Knie und Fuss (Senkfüsse, Klumpfuss).
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Whether to treat deformities in childhood or even to operate on them is a difficult decision which may affect a patient's whole life. Most important is a sound knowledge of the natural course. Many "deformities" are just normal variants, and others improve during the growth period, but some get worse and may cause damage in later life. However the outcome of operations is not always certain. Recurrence may occur as well as overcorrection; therefore, the long-term prognosis, with or without treatment, must be the guideline for indications. If an operation is considered, timing and extent of a correction are decisive. On the grounds of long-term outcome studies, guidelines can be established for the treatment of different diseases and deformities: upper extremities (dysmelia, elbow), spine (scoliosis, Scheuermann's disease, spondylolisthesis), hip (congenital dysplasia, Perthes' disease, slipped epiphysis), knee and feet (flatfoot, pes equinovarus).
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich
Das Spektrum der Normvarianten von Kinderfüssen ist ausgesprochen breit und oft schwierig abgrenzbar von pathologischen Zuständen. Gerade der lockere Knickplattfuss verbessert sich oder verschwindet in der Regel spontan im Laufe des Wachstums. Aber auch wenn er bis ins Erwachsenenalter bestehen bleibt, hat er meist keinen Krankheitswert. Der Spontanverlauf auch des sehr ausgeprägten lockeren kindlichen Knickplattfusses ist gut, wenn nicht sogar besser als nach korrigierenden Operationen. Grössere Zurückhaltung gegenüber solchen Operationen erscheint deshalb empfehlenswert.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The spectrum of normal variations of children's feet is extremely broad and often difficult to separate from pathological conditions. Especially the flexible flatfoot normally disapears during growth, and even if it persists up to adult life, it hardly has any pathological significance. The natural course taken even by severe flexible flatfeet in children leads to results that are as good, if not even better than when surgery had been performed; therefore, more reticence with surgical treatment in such cases is advocated.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich
Die juvenile Epiphysenlösung des Hüftkopfs (Epiphyseolysis capitis femoris, ECF) gehört zu den wenigen Notfallsituationen in der Orthopädie. Heute besteht Einigkeit darüber, dass die Behandlung operativ sein sollte. Im frühen Stadium ist eine Heilung möglich. Eine Fixation in situ genügt. Ist der Kopf aber schon weiter abgerutscht, sind die Resultate schlechter. Mit komplizierteren Eingriffen (Osteotomien) versucht man die Deformität, die zur Koxarthrose führen kann (also eine sogenannte "Präarthrose" ist), zu korrigieren. Je nach dem Ausmass der Verschiebung stehen verschiedene Operationen zur Verfügung. Der Entscheid, welche in welchem Fall anzuwenden sei, ist nicht leicht. Langzeitkontrollen zeigen die (relativ häufigen und teilweise schweren) Komplikationen und die Spätfolgen auf und sollen dem Operateur helfen, die beste Wahl zu treffen.
Ausschlaggebend für eine gute Prognose auf lange Sicht bleibt weiterhin die frühzeitige Diagnose. Da die Krankheit eher selten vorkommt, muss der erstbehandelnde Arzt daran denken. Mit Hilfe von Anamnese, klinischem Befund und zwei Röntgenbildern lässt sich die Diagnose auch im Frühstadium bereits eindeutig stellen.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Slipped capital femoral epiphysis is one of the few orthopaedic emergencies. All orthopaedic surgeons agree that operation is the treatment of choice. In early stages, complete healing is possible. Fixation in situ is sufficient. If there is more severe dislocation of the head of the femur, the results become worse. More sophisticated and more difficult interventions aim at correction of the deformity, which may be a preliminary stage ("prearthrosis") of osteoarthritis later in life. According to the extent of the slip, the surgeon may choose among different operations. The decision in a particular case is not easy. Complications are relatively frequent and sometimes severe. Long-term control show the late results and can thereby give guidelines for the surgeon's choice.
Early diagnosis, however, is still decisive for a good prognosis in later life. As the disease is rather rare, the doctor who ses the patient first must be aware of it. Even at an early stage diagnosis can always be made on the basis of history, clinical findings and two X-rays.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Orthopädische Universitätsklinik, Basel
Qualitätskontrolle ist heute notwendiger denn je. In der Medizin ist sie weitgehend gleichbedeutend mit Nachkontrollen der behandelten Patienten. Langfristiges Denken und Planen, und damit Langzeitergebnisse, sind besonders in der Orthopädie unabdingbar, denn orthopädische Massnahmen, zumal Operationen, haben lebenslängliche Folgen. Ob diese besser oder schlechter sind als der Spontanverlauf, ist wichtig zu wissen. Hier bleibt noch viel zu tun. Nicht immer ist die Operation die beste Lösung. Langzeitkontrollen dispensieren selbstverständlich nicht von kurzfristigen und kontinuierlichen Kontrollen. Es gilt: das eine tun, das andere nicht lassen, trotz grosser praktischer Schwierigkeiten. Bei der Beurteilung muss die Sicht des Patienten besser als bisher berücksichtigt werden. Prospektive Studien greifen zu kurz, retrospektive sind unverzichtbar. Das Ziel ist klar, der Weg mühsam. Die Politik spielt hinein. Auch diese Aspekte kommen zur Sprache. Wir Ärzte müssen imstande sein zu zeigen, dass wir die Lebensqualität der Patienten verbessern und der Gesellschaft, die eine grosse finanzielle Last trägt, durch unser Handeln nützen zu können.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Quality control is as important today as always. In orthopaedic surgery this largely means follow-up of patients. Long-term thinking and planning need long-term outcome studies, since orthopaedic therapy, especially an operation, as lifelong consequences. It is essential to know whether these are better or worse than the natural course of the disease. An operation is not always the best solution. Long-term and short-term continuous control are equally important; both have to be done despite of great practical difficulties. The assessment must become more patient-related than technique-related. Prosepective studies cannot provide quick long-term answers; retrospective studies are needed, too. Political aspects complicate the issue. They are also adressed in this paper.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Orthopädische Klinik Wilhelm Schulthess, Zürich
Der multiple Gelenkbefall und die unaufhaltsame Progredienz der chronischen Polyarthritis erfordern eine eingehende Evaluation der Funktion, langfristige Planung und ein Abstimmen der Operationen einzelner Gelenke auf die Gesamtfunktion, somit orthopädisches Denken und viel Erfahrung. Das übergeordnete Ziel ist Gehfähigkeit und Selbständigkeit der von Invalidität und Hilflosigkeit bedrohten Menschen. In den letzten 30 Jahren ist die Rheumachirurgie zu einer etablierten Spezialität geworden.
Die offene Synovektomie hat in bestimmten Fällen immer noch ihre Bedeutung. Bei fortgeschrittener Zerstörung des Gelenks hat oft nur die Arthroplastik eine Chance.
Die Totalprothese des Hüftgelenks ist gut etabliert. Viele Fragen bezüglich der Langzeitresultate sind allerdings noch offen. Dies gilt noch mehr für die Kniegelenkendoprothesen. Operationen an der oberen Extremität müssen der Selbständigkeit und Unabhängigkeit von fremder Hilfe dienen. Die Zahl der Schulterarthroplastiken ist in den letzten Jahren stark gestiegen. Die Ellbogenprothesen wurden an der orthopädischen Klinik W. Schulthess besonders gepflegt. Multipler Gelenkersatz ist oft notwendig und kann die Lebensqualität der geplagten Patienten wesentlich verbessern.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Rheumatoid arthritis, steadily progressive and affecting many joints, is a real challenge for the orthopaedic surgeon. Thorough assessment and long-term planning to maximize overall performance requires clear orthopaedic thinking based on wide experience. The final aim is to enable the patients to walk and be independent. Over the last 30 years, the surgery of the Rheumatic diseases has become a well-established speciality within orthopaedic surgery.
Open synovectomy still has a place. In badly damaged joints, however, only prosthetic joint replacement has a fair chance. Total hip replacement is now a common procedure. Yet many problems regarding long-term performance remain unclear. This is even more pertinent for total knee replacement.
Operations on the upper limbs must enable the patient to become less dependent of other people's help. Artificial shoulder joints have become more popular, and elbow joint replacement has been a particularly important field at the Wilhelm Schulthess Clinic. Multiple joint replacement is often necessary and can improve the quality of life for these badly stricken patients.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik am Rosenberg, St. Gallen/Heiden
Nachdem die ersten Metall-Metall-Hüftendoprothesen der sechziger Jahre (McKee) wegen verschiedener Mängel längst von den Modellen mit Polyäthylenpfanne abgelöst worden waren, zeigten Nachkontrollen, dass vereinzelte dieser Prothesen noch nach 20 Jahren tadellos funktionierten. Genauere Untersuchungen ergaben, dass die früheren Mängel mittels einer präziseren Fertigung der Komponenten eliminiert werden können und dass diese Metall-Metall-Prothesen dem Materialabrieb - die Schwachstelle der Polyäthylenprothesen - viel weniger unterliegen. Der Autor hat solche Prothesen entwickelt und eingesetzt, und sie scheinen sich zu bewähren.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The first metal-on-metal artificial hip joints of the sixties (for example that of McKee, Norwich) were soon replaced by models with polyethylene acetabular cups because of several shortcomings. 20 years later, however, a few patients were seen where such metal-to-metal joints still performed very well. Closer investigations revealed that with improved machining and a more perfect fit the failures of the first series could bei eliminated and that these models were much less prone to wear than the ones using polyethylene. The author has developed and inserted such new protheses, with good succes so far.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Orthopädische Klinik Wilhelm Schulthess, Zürich
Anhand eigener Erfahrungen und von Literaturvergleichen wird über Langzeitergebnisse nach Hüftendoprothesenoperationen berichtet. Prothesen weisen immer noch eine beschränkte Lebensdauer auf. Für die Indikation zur Operation ist deshalb nach wie vor das Alter des Patienten das erste Kriterium. Ausschlaggebend sind sodann Schmerzen und Leidensdruck des Patienten auf der einen, seine Erwartungen und Bedürfnisse auf der anderen Seite. Für eine gute Indikation, und damit für den Erfolg, ist das Einbringen und Abwägen aller dieser Faktoren im gemeinsamen Gespräch von Arzt und Patient entscheidend. Die in dieser Altersgruppe häufigen Zweiterkrankungen sind dabei zu berücksichtigen. Sie können das Ergebnis beeinträchtigen.
Die Diagnostik der Prothesenlockerung und die Indikation zum Prothesenwechsel werden besprochen.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Analysis of long-term follow-up studies and of the pertinent literature leads to the conclusion, that the survival of artificial hip joints is still limited; therefore, the age of the patient is still a crucial element in the decision to operate. Also decisive for the indication are the patient's pain and suffering on the one hand and his expectations and needs on the other. A good indication can only be established by considering all these factors and weighing them against one another in a comprehensive, in-depth discussion between patient and surgeon. Other diseases are frequent in this age group and have also to be considered, as they might well affect the result. The diagnostics of implant loosening and the indications for revision are discussed.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Praxis Dr. H.-R. Meyer, Orthopädische Chirurgie FMH, Zürich
Wenn Damen über ihre Füsse klagen, haben sie meistens einen Hallux valgus. Dass ihre Beschwerden mit zu engen Schuhen etwas zu tun haben könnten, lassen sie selten gelten, und es ist deshalb nicht einfach, sie davon zu überzeugen, dass sehr oft das Problem mit geeignetem Schuhwerk konservativ gelöst und eine Operation umgangen werden kann.
Andererseits kann man die Hallux-valgus-Operation nicht einfach als Luxuseingriff bezeichnen. Bei richtiger Indikation und Wahl der Methode sowie guter Technik befreit sie viele Patientinnen von lästigen Schmerzen und hilft ihnen oft, wieder einigermassen, präsentables Schuhwerk tragen zu können. Die Wahl der geeigneten Methode hängt nicht allein vom lokalen Befund, sondern mehr noch von der persönlichen Situation der Patientin, ihrem Alter und Beruf, letztlich entscheidend aber von ihren Wünschen und Vorstellungen ab.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
When ladies complain of painful feet, they usually have hallux valgus. They can hardly accept that their ailment has something to do with too narrow shoes; therefore, it is not easy to explain to them, that usually the problem could be solved with comfortable large footwear and that an operation is not always necessary. On the other hand, operations for hallux valgus must not be labelled simply as a luxury procedure. Many patients can be relieved or pain and given the opportunity to wear acceptable fashionable shoes, provided that the appropriate method is chosen for each patient individually. This choice depends not only on the deformity of the foot, but to a high degree on age, profession and the situation of the patient, and what is most important, on her ideas and wishes.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich
Die Poliomyelitis is zwar bei uns praktisch verschwunden, doch ihre Opfer leben noch unter uns, und mit zunehmendem Alter nimmt auch ihre Behinderung zu. Sie brauchen unsere Hilfe. Und in den Entwicklungsländern ist die Kinderlähmung noch immer eine verbreitete und gefürchtete Seuche. An ihren mannigfaltigen Lähmungsformen lernten die Orthopäden die funktionelle Betrachtung des Bewegungs- und Stützapparats. Schwer Gelähmte können nur mit Apparaten gehen. Eine gute Orthesenversorgung ist für sie lebenswichtig. Wie hat sich die Orthopädietechnik gewandelt, und welche Erfahrungen haben die Patienten gemacht?
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Poliomyelitis, in spite of vaccination, is still a problem: in the third world as well as for the victims of the epidemics of the first half of this century, who now, becoming older, have growing difficulties to overcome their paralyses. They needed and still need ortheses for walking. How do they manage? And what can orthopedic technique offer them today?
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 7 © Verlag Hans Huber AG, Bern