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Clinique de chirurgue digestive, Département
de chirurgie
Hôpital cantonal universitaore de Genève
Der Diabetes mellitus Typ I wird als Autoimmunerkrankung angesehen, die gegen die Betazellen der Langerhans-Inseln gerichtet ist. Es besteht theoretisch ein Rezidivrisiko nach Pankreastransplantation. Rezidive wurden nach Pankreasteiltransplantation bei HLA-identischen Zwillingen beschrieben, bei denen keine Abstossreaktion stattfinden kann und für die keinerlei Immunsuppression angewendet wurde. Ein Diabetesrezidiv wurde bisher nie nach einer nicht HLA-identischen Allotransplantation beschrieben, wahrscheinlich weil die Immunsuppression wirksam autoimmune Phänomene blockiert.
Es besteht also ein immunologisches Gedächtnis für einen Autoimmunprozess, der gegen die Betazellen der Langerhans-Inseln gerichtet ist, und die Immunsuppression nach Transplantation kann als Vorteil angesehen werden zur Vorbeugung eines Diabetesrezidivs.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Type-I diabetes is considered an autoimmune disease, directed against pancreatic beta cells. Diabetes recurrence after pancreas transplantation is theoretically possible, and some cases have been reported after isotransplantation of segmental grafts in HLA-identical twins, where no rejection phenomenon is possible and where no immunosuppression was used. Diabetes recurrence has never been observed in a cadaveric allograft recipient, probably because immunosuppression efficiently blocks the autoimmune mecanism. Autoreactivity agains beta cells exists life-long in type-I diabetes, and the immunosuppression used after transplantation becomes an advantage y preventing the recurrence of the disease.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Departement Innere Medizin, Abteilung Nephrologie, Universitätsspital Zürich
Mit der Verbesserung des Transplantatüberlebens nach Nierenübertragung gewinnen Prozesse, welche die Langzeitfunktion des Organs beeinflussen, zunehmend an Bedeutung. Das Wiederauftreten der Grunderkrankung im Transplantat ist dabei eine bekannte Komplikation. Rezidive wurden für fast alle renalen Grunderkrankungen beschrieben, mit Ausnahme des Alport-Syndroms, der familiären polyzystischen Nierenerkrankungen, chronisch interstitieller Nephritiden und hypertensiver Schäden. Insgesamt werden Rezidive in 10 bis 20% aller Transplantate beschrieben, welche jedoch nur in weniger als 5% der Fälle zu einem Funktionsverlust des Transplantats führen. Die häufigsten Rezidiverkrankungen sind Glomerulonephritiden, unter denen wiederum die membranoproliferative Glomerulonephritis Typ II, die fokal-segmentale Glomerulosklerose FSG und die IgA-Nephritis herausragen. Die Systemerkrankung mit der höchsten Zahl der Rezidive im Transplantat ist der Diabetes mellitus. Das Risiko des Transplantatverlusts infolge eines Rezidivs ist bei bestimmten Erkrankungen so hoch, dass eine Lebendspende nicht indiziert ist (fokal-segmentale Glomerulosklerose, primäre Oxalose, membranoproliferative Glomerulonephritis Typ II). Einige Mitteilungen sprechen auch von erhöhtem Rezidivrisiko eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS), einer membranösen Glomerulonephritis und einer Purpura Schönlein-Henoch nach Lebendorganspende von Verwandten. Neben den Auswirkungen auf die Transplantatfunktion ergeben sich aus dem Rezidivverhalten Einblicke in die Pathogenese der Primärerkrankung (z.B. fokal-segmentale Sklerose). Die immunsuppressive Behandlung kann den Verlauf von Rezidiverkrankungen im Transplantat mildern.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Improved graft survival is accompanied by complications which interfere with the long-term function of the allograft. Recurrence of the primary renal disease in the graft is well recognized and is found in 10 to 20% of all recipients; however, graft loss due to recurrent disease is reported in less than 5% of all cases. The most frequent cause of recurrence is glomerulonephritis: Membrano-proliferative GN type II, IgA nephritis and focal sclerosis are frequently observed. Among metabolic disorders linked to graft disease, diabetic nephropathy has to be mentioned first. Primary oxalosis is a rare disorder, but it is related to a very high risk of recurrent disease in the transplant. Combined kidney-liver transplantation seems to offer a valuable alternative for these patients. The high risk of recurrence of certain diseases, i.e. membrano-proliferative GN type II, focal-segmental glomerulosclerosis, primary oxalosis, should prevent living donation. In addition, there are some reports suggesting that living-related donation might increase the recurrence rate of hemolyticuremic syndrome, membranous GN and Schönlein-Henoch purpura. Recurrent disease might not only affect the outcome of the transplant, but can provide insight into the nature and pathogenesis of the primary disease. Currently there are no conclusive reports indicating that chronic immunosuppression, especially cyclosporin-A treatment, reduces recurrence rates; however the clinical course might be ameliorated.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Insitut für Klinische Pharmakologie der Universität, Inselspital, Bern
Eine Reihe von Grundkrankheiten kann nach orthotoper Lebertransplantation rezidivieren. Während die nach wie vor umstrittenen Rezidive cholostatischer Erkrankungen, wie primär biliäre Zirrhose und primär sklerosierende Cholangitis, wenn überhaupt, spät nach Lebertransplantation auftreten, rezidivieren die chronischen viralen Hepatitiden und die hepatozellulären Karzinome häufig und bereits früh. Ausser bei der Hepatitis B und den Tumoren führen Rezidive der Grundkrankheit aber mittelfristig nur selten zu einer Beeinträchtigung des Überlebens und/oder der Lebensqualität. Die Häufigkeit des oft fatalen Hepatitis-B-Reinfekts kann durch passive Immunprophylaxe und geeignete Patientenselektion, diejenige der Tumorrezidive durch sorgfältige Patientenauswahl minimiert werden. Bei der postalkoholischen Zirrhose kommt es nach orthotoper Lebertransplantation nur selten zum Rezidiv, sofern strenge Selektionskriterien, insbesondere eine kontrollierte Abstinenzperiode von minimal sechs Monaten vor Transplantation, eingehalten werden. Somit ist die Möglichkeit eines Rezidivs der Grundkrankheit, die chronische Hepatitis B mit aktiver Virusreplikation und die meisten Lebertumoren ausgenommen, keine Kontraindikation für eine Lebertransplantation.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
A number of underlying diseases may recur after orthotopic liver transplantation. While the recurrence of cholestatic diseases such as primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis is still debated and occurs, if at all, rarely and late after transplantation, the chronic viral hepatitides and the liver tumors recur frequently and in general early after grafting. Except for hepatitis B and tumor recurrence, recurrent diseases have rarely an impact on survival and/or quality of life in medium terms. The frequency of the often fatal hepatitis-B reinfection can be minimized by passive immunoprophylaxis and appropriate patient selection, that of tumor recurrence by thorough patient selection. Relapses occur only rarely after transplantation for postalcoholic cirrhosis, provided stringent selection criteria, including a period of document sobriety 6 months prior to transplantation, are applied. Thus, except for chronic hepatitis B with ongoing viral replication and most liver cancers, the possibility of recurrent disease is not a contraindication to liver transplantation.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Ospedale San Giovanni, Bellinzona
Die Langzeitprognose nach Herztransplantation wird durch das Auftreten der Graft-koronaren Herzkrankheit bestimmt. Diese Komplikation ist ein diagnostisches, prognostisches und therapeutisches Dilemma. Diese Übersichtsarbeit soll einen Einblick in die wichtigsten Aspekte dieser Problematik geben.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The long follow-up after heart transplantation is influenced by the occurrence of graft-coronary artery disease. This complication remains a diagnostic, prognostic and therapeutical dilemma. This short revue gives an insight into the principal aspects concerning this complication.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Departement of Surgery, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Hong Kong
Lebertransplantation mit Transplantatentnahme durch Leberteilresektion aus Lebendspendern ist eine neue Technik. Sie hat erlaubt, die Knappheit oder sogar den Mangel an Organen in einigen Zentren zu korrigieren. Die Ergebnisse sind ähnlich oder sogar besser als diejenigen, die mit Leichenspendern erzielt werden. Unsere Erfahrung bestätigte dies. Ausserdem haben wir auch festgestellt, dass diese Technik, die bis anhin ausschliesslich bei Kindern angewendet wurde, auch bei Erwachsenen ihre Gültigkeit haben kann.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Liver transplantation with harvesting of the graft from living related donors is a new technique. It was introduced in 1989 as a response to the shortage of donor organs for small children in the West and to the complete absence of such organs in Japan. Results have been as good as for transplantation from cadaveric donors. Our experience confirms these results and shows that this technique, so far restricted to small children in most cases, can also be extended to adults in selected cases.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Abteilung Nephrologie, Kantonsspital Basel
Die Nachbetreuung von lebenden Nierenspendern verlangt medizinische und psychologische Kompetenz. In der postoperativen Phase stehen die Beherrschung der Operationsschmerzen, die Früherkennung von Wundkomplikationen und die Thromboembolieprophylaxe im Vordergrund. Die regelmässige Visite beim - sich leicht vernachlässigt fühlenden - Spender gehört genauso ins Nachbetreuungsprogramm des Transplantationsteams wie die Visite beim Empfänger. In der Phase der Rehabiltiation stehen die Kräftigung der Bauch- und Wirbelsäulenmuskulatur und die allmähliche Steigerung der körperlichen Anforderungen im Vordergrund. Bei der Langzeitbetreuung schliesslich ist der Früherkennung einer arteriellen Hypertonie und allenfalls einer Proteinurie besonderes Augenmerk zu schenken. Erstere ist vorzugsweise mit einem ACE-Hemmer zu behandeln. Der Langzeitverlauf nach Lebendspende wird in der Schweiz durch das 1993 eingeführte "Lebendspenderregister" prospektiv erfasst, welches auch die regelmässige Durchführung der Kontrollen veranlasst und für Transparenz bezüglich Herkunft der Lebendspendernieren sorgt. Dieses Projekt ist entscheidend auf die Mitarbeit der betreuenden Hausärzte angewiesen.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The follow-up of living kidney donors demands medical as well as psychological competence. In the postoperative period, attention focuses on pain management, early detection of wound complications and the prophylaxis of thromboembolism. Regular visits of the donor who may easily feel neglected should be as much part of the transplant team's postoperative routine as visits of the recipient. The later phase of recovery emphasizes strengthening abdominal wall and lumbar muscles as well as the gradual increase of physical activity. Long-term follow-up focuses on the early detection of arterial hypertension and proteinuria. Antihypertensive therapy in nephrectomized donors should include an ACE inhibitor or an angiotensin-II antagonist. In Switzerland, the long-term course after living donation is prospectively monitored by the Swiss Registry for Living Donors founded in 1993. The registry is responsible for the regular timing of follow-up examinations and assures transparency of the origin of the kidneys used for living donation in Switzerland. The registry heavily relies on the collaboration of the donor's family physicians.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Abteilung für Nephrologie, Departement Medizin und Klinik für Viszerate und Transplantationschirurgie, Inselspital, Bern
Die kombinierte Nieren- und Pankreastransplantation ist heute eine verbreitete Methode zur Behandlung des niereninsuffizienten Diabetikers. Dank verbesserter Operationstechnik und immunsuppressiver Behandlung kann mittlerweile ein 1-Jahres-Überleben des Pankreas von 75% und der Niere von 85% erwartet werden. Das bevorzugte chirurgische Vorgehen bildet die Technik der Blasendrainage mit Ableitung des exokrinen Pankreas in die Harnblase. Zur Prävention und Therapie von Abstossungsreaktionen ist eine intensive immunsuppressive Therapie, bestehend aus antilymphozytären Antikörpern, Cyclosporin, Azathioprin und Steroiden notwendig. Die Abstossung tritt in der Regel sowohl im Pankreas als auch in der Niere auf. Da sich die Abstossungsreaktion deutlicher in der Niere manifestiert, hat letzteres Organ bezüglich der Abstossungsdiagnostik eine Indikatorfunktion. Die erfolgreiche Pankreastransplantation führt zur Insulinfreiheit und zur Normoglykämie. Damit wird eine deutlich verbesserte Lebensqualität erzielt. Bezüglich der diabetischen Spätkomplikationen sind die Resultate der kombinierten Nieren- und Pankreastransplantation unterschiedlich. Eine Stabilisierung mit Tendenz zur Besserung kann bei der klinisch symptomatischen diabetischen Polyneuropathie erzielt werden. Ausserdem wird die Ausbildung einer diabetischen Transplantatnephropathie erfolgreich verhindert. Ein günstiger Einfluss auf die proliferative Retinopathie oder auf eine klinisch manifeste Nephropathie konnte bisher jedoch noch nicht nachgewiesen werden. Den Vorteilen der kombinierten Transplantation steht in erster Linie eine erhöhte Patientenmorbidität, bedingt durch die gegenüber der alleinigen Nierentransplantation ausgedehntere Operation und intensivere Immunsuppression, gegenüber.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Simultaneous kidney-pancreas transplantation represents an established method for the treatment of the diabetic patient with advanced renal failure. Continuous improvements of the surgical technique and of the immunosuppressive protocols resulted in 1-year graft survivals of the pancreas and the kidney of 75% and 85%, respectively. Currently the prefered surgical procedure is represented by the bladder drainage technique with a side-to-side duodenocystostomy. An intensive immunosuppressive regimen consisting of antilymphocytic antibodies, cyclosporine, azathioprine and steroids is mandatory to prevent and to treat rejection episodes. Graft rejection usually affects both kidney and pancreas concurrently; however, rejection generally manifests itself more distinct in the kidney, where it can be recognized and diagnosed much easier than in the pancreas. Simultaneous kidney-pancreas transplantation ensures normoglycaemia without the addition of exogenous insulin. Thereby, a substantial improvement in the quality of life can be attained. Furthermore, the transplantation of the pancreas leads to a stabilization of the neuropathy with a tendency towards improvement and effectively prevents the development of diabetic nephropathy in the simultaneously transplanted kidney. But no clear advantage has been shown for other diabetic complications like proliferative retinopathy and nephropathy. Compared to the transplantation of a kidney alone, one has to take into consideration a modest increase in patient morbidity due to the additional transplantation of the pancreas and to the more pronounced immunosuppressive therapy.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Kindernephrologische Einheit, Universitäts-Kinderklinik Bern
Seit 25 Jahren werden bei pädiatrischen Patienten Nieren transplantiert. Bis vor kurzer Zeit war dies nur bei älteren Kindern möglich. Neue Operationstechniken sowie der Einsatz von Cyclosporin ermöglichen nun auch die Nierentransplantation bei sehr kleinen Kindern. Anders als bei transplantierten erwachsenen Patienten kommen bei Kindern zusätzliche, komplizierende Faktoren dazu. Das Kind kann die Verantwortung für seine Therapie nicht vollständig übernehmen und ist somit auf die Familie und auf das Betreuungsteam angewiesen. Dies kann für die Familie sehr belastend sein. Entsprechend dem Alter des Kindes sind Wachstum und Entwicklung, in Pubertät und Adoleszenz zusätzlich Abgrenzungsprobleme sowie ästhetische Gesichtspunkte besonders zu beachten.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Successful renal transplantation is widely accepted as the treatment of choice for end-stage renal failure in infants, children and adolescents. The major issues currently requiring consideration when contemplating renal transplantation in the mentioned patients are: primary renal disease, psychosocial status, life-related versus cadaver donor allograft, optimal immunosuppressive regimen including cyclosporine, and maximilization of growth and pubertal development. In transplanted adolescents, noncompliance is now a major problem, ranking only second to rejection as a cause of graft loss.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Departement Medizin, Inselspital Bern
Medizinische Universitätspoliklinik, Inselspital Bern
Häufigkeit und Schweregrad der infektiösen Komplikationen bei organtransplantierten Patienten sind abhängig von der epidemiologischen Exposition der Patienten und der Intensität der Immunsuppression. Der zeitliche Fahrplan des Auftretens der Infektionen widerspiegelt diese Interaktion: Postoperativ bis einen Monat nach Transplantation stehen Infekte in Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff im Vordergrund, wichtigste Prophylaxe sind sorgfältige Chirurgie und perioperative Antibiotika. Ein bis sechs Monate nach Transplantation ist die kritische Periode für opportunistische Infekte: Herpesviren, Pilze, Mykobakterien und Protozoen stehen im Vordergrund. Das Zytomegalievirus hat die weitaus grösste Bedeutung in bezug auf Morbidität und Mortalität. Die verschiedenen Präventionsbestrebungen gegen das Zytomegalievirus werden gwichtet, eine Frühbehandlung vor dem Auftreten der klinischen Krankheit ist die bevorzugte Strategie. Schliesslich wird die Prophylaxe von spezifischen Infekten wie Harnwegsinfektionen, Infektionen durch Toxoplasma, P. carinii und M. tuberculosis besprochen. Für die zu wählende prophylaktische Strategie muss die lokale Erfahrung (epidemiologische Exposition, Intensität der Immunsuppression vor allem bei Abstossungsbehandlung) berücksichtigt werden.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Incidence and severity of infectious complications in solid-organ transplant recipients depend on the epidemiological exposure of the patients to infectious agents and the degree of immunosuppression. The timetable for the occurrence of infections reflects this interaction: up to one month after transplantation, patients suffer from infections related to the surgical procedure. Prevention is provided by careful surgical technique and perioperative antibiotics. One to six months after transplantation is the critical period for severe opportunistic infections: herpes viruses, fungi, mycobacteria and protozoal infections. Cytomegalovirus (CMV) are by far the most important source of morbidity and mortality. Various preventive strategies for CMV disease are critically reviewed; at present, pre-emptive therapy is our choice. Finally, we discuss prophylaxis of specific infections due to toxoplasma, P. carinii and M. tuberculosis. The value of local experiences (epidemiological exposures of patients, immunosuppressive regimes and antirejection therapy) for the choice of preventive strategies cannot be overemphasized.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
1 Kardiologische Abteilung, Departement
Medizin
2 Pneumologische Abteilung, Departement Medizin
3 Klinik für Thorax-, Herz- und Gefässchirurgie
Universitätsklinik Inselspital Bern
Patienten mit einer terminalen Herzerkrankung haben eine schlechte Prognose und Lebensqualität. Der vorliegende Artikel weist darauf hin, dass solche Patienten dem Transplantationsteam, im speziellen dem Herzinsuffizienzambulatorium, frühzeitig zugewiesen werden sollen. In diesem Ambulatorium wird zuerst der Krankheitsverlauf anhand klinischer Parameter und der Messung der funktionellen Kapazität untersucht und - soweit möglich - die medikamentöse Therapie ausgebaut. Dank einer ausgebauten, "massgeschneiderten" medikamentösen Therapie können die Patienten in der Mehrzahl der Fälle für eine längere Zeit nochmals stabilisiert werden, ohne dass eine Herztransplantation sofort durchgeführt werden muss. Eine optimale Compliance seitens des Patienten muss schon für die Behandlung der Herzinsuffizienz vorhanden sein. Die Indikationsstellung für eine Herztransplantation und vor allem das Abschätzen des idealen Zeitpunkts einer Herztransplantation ist erstens abhängig vom üblichen Spontanverlauf der zugrunde liegenden Herzkrankheit, zweitens vom individuellen Krankheitsverlauf und drittens von den funktionellen Reserven des Patienten.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern
End stage heart failure has a poor prognosis and may be treated by cardiac transplantation, which offers these seriousely sick patients a good chance of survival with an usually outstandig quality of life as compared with the preoperative state. The indication for heart transplant depends on hemodynamic and symptomatic evaluation as well as functional values. Spiroergometric assessment of peak oxygen consumption is used by an arising number of cardiac transplant centres in order to achieve helpful data considering the ideal timing of transplantation. Correct assessment of the measured peak oxygen uptake in only suitable after the onset of tailored treatment of chronic heart failure; moreover, thinking about timing of heart transplantation, it is requested to be well informed on the spontaneous course of the underlying disease. Availability of appropriate organs depends on logistic factors, especially ABO blood group matching. In summary, these data may provide enough information whether and when patients should be scheduled for cardiac transplant. Ambulatory chronic heart failure clinics which are part of cardiac transplant programs are specialized institutions for the investigation of the underlying cardiac disease and for the institution of an appropriate therapy as well as for continuous observation of these patients. These chronic heart failure clinics are working very closely together with general practitioners and specialists involved in the treatment of these patients.
Therapeutische Umschau Band 52, 1995, Heft 9 © Verlag Hans Huber AG, Bern