|
III. Medizinische Klinik, Klinikum Mannheim, Universität Heildelberg, Mannheim
Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine klonale Erkrankung der hämopoetischen Stammzelle, deren Ätiologie unbekannt ist. Die Inzidenz liegt bei 2/100000/Jahr, das Alter bei Diagnose beträgt median etwa 47 Jahre. Der Verlauf der CML ist charakterisiert durch eine symptomarme chronische Phase von vier- bis fünfjähriger Dauer, die therapeutisch gut beeinflussbar ist, und den Übergang in eine prognostisch ungünstige Blastenphase, die median nur etwa drei Monate dauert. Therapie der Wahl ist zurzeit die frühe allogene Knochenmarktransplantation (CMT), die bei 40 bis 80% der transplantierten Patienten kurativ ist. Bei allen Patienten unter 55 Jahren sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach Diagnose eine Spendersuche eingeleitet werden. Medikamentöse Therapie der Wahl sind Interferon-alpha (IFN) und Hydroxyurea, die beide Busulfan im Hinblick auf die Dauer der chronischen Phase und die Überlebenszeit überlegen sind. Ob und inwieweit IFN auch Hydroxyurea überlegen ist, scheint - zumindest teilweise - von der Behandlungsintensität mit Hydroxyurea und von den Patientencharakteristika abzuhängen. Bei der Beurteilung medianer Überlebenszeiten müssen die Risikoprofile der Patienten berücksichtigt werden. Einen weiteren therapeutischen Fortschritt könnte eine intensive Chemotherapie mit oder ohne Autotransplantation bringen. Zukünftige Studien müssen sowohl konventionelle als auch neue experimentelle Therapieansätze berücksichtigen. Ein Beispiel stellt das Konzept der laufenden randomisierten Therapiestudie der deutschen CML-Studiengruppe dar, das allogene KMT mit der besten medikamentösen Therapie vergleicht und ausserdem den Einfluss einer intensivierten medikamentösen Therapie auf die Überlebenszeit prüft.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The chronic myelogenous leukemia (CML) is a clonal disease of hematopoietic stem cells with unknown etiology. The incidence is around 2/100000/year, the median age at diagnosis about 47 years. The course of CML is characterized by a chronic phase with few symptoms and good therapeutic response of about 4 to 5 years duration and by transition to a prognostically unfavourable blast phase of about 3 months duration. Therapy of choice, at present, is early allogenous bone marrow transplantation (BMT), which is curative in 40 to 80% of transplanted cases. In patients below 55 years, a donor search should be started at the earliest possible time after diagnosis. Drug therapy of choice are interferon alpha (IFN) and hydroxyurea, which are both superior to busulfan with regard to duration of chronic phase and survival. Complete cytogenetic remissions are observed in 5 to 9% of IFN-treated patients in randomized studies, but virtually all remain positive for bcr/abl by PCR. Whether and in how far IFN is superior to hydroxyurea appears, at least in part, to depend on the treatment intensity with hydroxyurea and on patients characteristics. In analyzing median survival times, the risk profiles of the patients have to be considered. In the future, intensive chemotherapy with or without autografting might play an important role in the therapy of chronic-phase CML. Forthcoming trials have to consider both, conventional and new experimental treatment modalities. An example is the treatment strategy of the ongoing randomized study of the German CML Study Group which compares allogenous BMT with the best available drug therapy and, in addition, analyses the influence of intensified drug therapy on survival.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Humboldt-Universität Berlin,
Virchow-Klinikum,
Robert-Rössle-Klinik, Abt. Medizinische Onkologie und Angewandte
Molekularbiologie
Die gegenwärtige Diagnostik akuter Leukämien beruht auf morphologischen, zytochemischen, immunologischen, zytogenetischen und molekularbiologischen Untersuchungsmethoden. Hierdurch ist die mit den Mitteln der Morphologie allein nicht mehr erfassbare Heterogenität akuter Leukämien erkennbar geworden und die Definition biologisch und klinisch relevanter Subtypen ermöglicht worden. Die Morphologie und die Zytochemie sind für die Klassifikation der akuten myeloischen Leukämien (AML) von entscheidender Bedeutung. Für die Diagnose der AML-MO und der AML-M7 ist die Immunphänotypisierung bzw. eine ultrastrukturelle Untersuchung unerlässlich, da diese Subtypen morphologisch/zytochemisch nicht sicher von einer akuten lymphatischen Leukämie (ALL) zu differenzieren sind. Die ALL wird vornehmlich immunologisch klassifiziert. Entscheidende Bedeutung hat die immunologische Zuordnung der Leukämiezellen zur B- bzw. T-lymphatischen Zellreihe. Darüber hinaus wird die Charakterisierung ihres Reifegrades ermöglicht und der Nachweis einer aberranten Antigenexpression erlaubt (z.B. ALL mit Koexpression myeloischer Antigene). Zytogenetische und molekularbiologische Untersuchungen haben wichtige Einblicke in die pathogenetisch relevanten Mechanismen der Leukämogenese ergeben und entscheidend zur Definition von prognostischen Risikogruppen beigetragen, die die Entwicklung subtypspezifischer bzw. risikoadaptierter Therapiestrategien ermöglichen.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Current diagnosis of acute leukemia includes traditional morphology and cytochemistry supplemented with immunophenotypic, cytogenetic and molecular biologic analyses. This multiparameter approach has revealed the biological heterogeneity of acute leukemias and has enabled the identification of leukemic syndromes with distinct clinical and biological features. Morphology and cytochemistry are of particular importance for the classification of acute myeloid leukemia, except for certain subtypes such as minimally differentiated acute myeloid leukemia (AML-MO) or acute megakaryoblastic leukemia (AML-M7), requiring additional immunophenotypic or ultrastructural analyses. In acute lymphoblastic leukemia (ALL), immunophenotyping is essential for the diagnosis and lineage assignment (B- and T-lineage ALL) of leukemic blasts. Furthermore, it allows the characterization of the maturation stage and certain subtypes, i.e. ALL with coexpression of myeloid antigens (My+ ALL). Cytogenetic and molecular analyses of leukemic cells have contributed important informations to the understanding of pathogenetic mechanisms in leukemogenesis and have led to the definition of prognostic risk groups and the development of subtype-specific or risk-adapted therapy strategies.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Medizinische Hochschule, Abteilung für Hämatologie und Onkologie, Hannover
Myelodysplastische Syndrome (MDS) sind eine Gruppe klonaler Knochenmarkerkrankungen und bedingt durch genetische Veränderungen der Stammzellen. Sie sind charakterisiert durch eine Störung der Ausreifung der hämatopoetischen Zellen. Klinisch äussert sich dies meist in einer Anämie, Thrombozytopenie und Neutropenie. Ein Teil der Patienten entwickelt eine akute myeloische Leukämie. Therapeutisch stehen bei den meist älteren Patienten supportive Massnahmen im Vordergrund. Bei Neutropenie und schwerer Infektion können hämatopoetische Wachstumsfaktoren (G-CSF, GM-CSF) hilfreich sein, allerdings sollten sie nicht prophylaktisch eingesetzt werden. Ausgewählte Patienten mit schwerer oder transfusionsbedürftiger Anämie sprechen auf Behandlung mit Erythropoetin an. Bei fortgeschrittenem MDS und gutem Allgemeinzustand ist eine aggressive Chemotherapie, bei Patienten unter 50 Jahren und allogenem Spender die Knochenmarktransplantation Therapie der Wahl.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Myelodysplastic syndromes (MDS) are clonal disorders of hematopoietic stem cells leading to a deregulation of proliferation and differentiation of the bone marrow cells. Clinically the patients present with symptoms and signs of anemia, thrombocytopenia, and neutropenia. About a third of the patients will develop acute myeloid leukemia. Supportive care is the mainstay of therapy in these mostly elderly patients. G-CSF should only be given in cases of neutropenia and infection, but not prophylactically. Selected patients with severe or transfusion-dependent anemia will respond to treatment with erythropoietin. In advanced MDS aggressive chemotherapy should be considered, while in patients below 50 years of age and an HLA-identical sibling donor allogeneic bone marrow transplantation is the treatment of choice.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Division autonome de génétique médicale, CHUV, Lausanne
Zusammenfassung
Cytogenetic analysis of leukemic cells has been shown to be a mandatory part of the diagnosis of malignant hemopathies. Recurring abnormalities may be divided into those exclusively found in myeloid disorders, those associated with lymphoid diseases and those detected in both types of hemopathy. Several of the common defects are characteristic of specific FAB types or subtypes and associated with clinico-pathologic manifestations. Cytogenetic abnormalities have served to identify relatively homogenous subsets of malignant hemopathies. In view of the significant progress realized in the treatment of malignant hemopathies, the assessment of prognostic factors is particularly important for therapeutic decision making. The chromosome status at diagnosis has proven to be a major prognostic indicator for survival and outcome in individual patients. This article will focus on the diagnostic and prognostic significance of the karyotype in de novo acute leukemia and primary myelodysplastic syndromes.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Departement für Innere Medizin, Abteilung Hämatologie, Universitätsspital Zürich
Die Behandlung der akuten Leukämien des Erwachsenen haben in den siebziger und den frühen achtziger Jahren beachtliche Fortschritte gemacht. Diese waren bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) im wesentlichen der intensiven Erstbehandlung (Induktion) nach Einführung der Anthrazykline (Daunorubicin, Adriamycin, Idarubicin) und des Cytosin arabinosid (Ara-C) zu verdanken, bei der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) zusätzlich der frühzeitigen Konsolidation mit diesen und weiteren zytostatischen Medikamenten sowie der Prophylaxe des ZNS-Befalls mittels Schädelbestrahlung und intrathekaler Zytostatika. Diese intensiven Behandlungen wurden nur möglich durch die Fortschritte in der Behandlung der Infekt- und Blutungskomplikationen während der mehrwöchigen Phasen der vollständigen Knochenmarkaplasie. Heute erlangen 50 bis 80% der jüngeren (<50- bis 60jährigen) Patienten eine komplette Remission (CR; normale Knochenmarkmorphologie und Blutwerte, Fehlen anderer Krankheitsmanifestationen). Leider erleiden die meisten von ihnen im Laufe weniger Jahre einen Leukämierückfall, mit welchem sich der letztlich letale Ausgang der Krankheit ankündigt. Nur etwa 15 bis 30% der AML- und 20 bis 35% der ALL-Patienten können mit einer Heilung rechnen. Die allogene Knochenmarktransplantation (KMT) hat für den kleineren Teil mit histokompatiblen Geschwisterspendern (und zunehmend auch für solche mit freiwilligen Fremdspendern) nochmals eine Prognoseverbesserung gebracht, auch für jene Patienten, die nach Krankheitsrückfall erneut eine CR erreichen.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
In the last two decades complete remission (CR) rates for adults with acute leukemia has increased to 60 to 80%. In acute myelogenous leukemia (AML), this is due to the application of intensive induction therapies, comprising an anthracycline and a cytarabine. In acute lymphoblastic leukemia (ALL), the introduction of intensive early consolidation and CNS prophylaxis played an additional important role. These myeloablative treatments became feasible because of considerable improvements in the management of infectious and bleeding complications. The standard induction for AML further on remains the "3+7" schedule (daunorubicin 45 to 60 mg/m2/day x3, IV and Ara-C 100 to 200 mg/m2/day x 7, 24-h infusion). In ALL, prednisone, vincristine, L-asparaginase and an anthracyeline are the backbone of the induction therapy. Unfortunately, there has been less improvement for overall long-term survival, which is about 15 to 20% in AML and 20 to 35% in ALL beyond 5 years. More intensive post-remission regimens which include high-dose Ara-C in AML and intermediate-dose methotrexate and cyclophosphamide in ALL seem to improve these results to some extent. Allogeneic bone marrow transplantation has the most powerful anti-leukemic potential; however, because of the high peritransplant mortality (20 to 25%), its use in first CR tends to be restricted to patients with adverse prognostic features predicting early relapse, while good-risk patients are transplanted at the first signs of relapse or in second CR. In both AML and ALL, the optimal form of post-remission treatment needs to be defined.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Abteilung für Hämatologie, Departement für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich
Die niedermalignen Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) und, als eine Sonderform, die chronisch lymphatische Leukämie (CLL) sind klinisch relativ indolente maligne Erkrankungen des lymphatischen Systems, die sich häufig durch eine Lymphadenopathie, eine Splenomegalie oder, seltener, eine Hepatomegalie manifestieren können. Die Diagnose und Klassifikation erfolgt histologisch durch Nachweis der Organinfiltration meist an der Knochenmark- oder Lymphknotenbiopsie. Die meisten pathologischen Laborparameter, einschliesslich quantitativer Veränderungen des Blutbildes, sind relativ unspezifisch und können allenfalls als Hinweise auf das Vorliegen eines Lymphoms dienen. Im Gegensatz zu den höher malignen Lymphomen zeigen niedermaligne Lymphome nicht selten, die CLL sogar definitionsgemäss, eine Ausschwemmung maligner Lymphomzellen ins periphere Blut. Falls das klinische Bild oder eine Lymphozytose nicht schon wegweisend für die Diagnose ist, kann unter Umständen aufgrund morphologischer Kriterien ein malignes NHL vermutet werden: Wir unterscheiden hier einen reifzellig lymphozytären Typ mit nur geringen Kernatypien, einen lymphoplasmozytoiden Typ und schliesslich einen lymphozytären Typ mit deutlichen Kernatypien. In allen Fällen kann eine zytomorphologische Monotonie wie auch der Nachweis lädierter Zellen als zusätzlicher Hinweis auf eine mögliche maligne Lymphoproliferation dienen. Der morphologische Verdacht kann für die B-Zell-Lymphome flowzytometrisch erhärtet werden, während für die selteneren T-Zell-Lymphome meist der genotypische Nachweis einer klonalen Rearrangierung des T-Zell-Rezeptors zusätzlich notwendig sein wird. Eine so ermöglichte und durch den histologischen Befund bestätigte Frühdiagnose eines niedermalignen NHL oder einer CLL sollte nicht nur neue Erkenntnisse über den natürlichen Verlauf monoklonaler Zytopathien liefern, sondern kann auch für das klinische Management individueller Patienten von Bedeutung sein.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Low-grade malignant non-Hodgkin lymphoma (NHL) and chronic lymphocytic leukemia (CLL) as its special form are slowly progressing malignancies which may present with lymphadenopathy, splenomegaly or, more rarely, hepatomegaly. The diagnosis is made by bone marrow or lymph node histology, while laboratory tests are relatively unspecific and may only hint towards the diagnosis. In contrast to high-grade malignant lymphoma, low-grade malignant NHL is often associated with the appearance of malignant lymphoma cells in peripheral blood. These malignant lymphocytes may be differentiated microscopically from normal lymphocytes, so that the diagnosis of NHL may be suspected not only because of clincial symptoms or lymphocytosis, which may present late in the natural history of the disease, but also on morphological grounds. Three types of low-grade malignant NHL cells may be recognized in peripheral blood: A mature appearing lymphocytic type with only slight alterations of the nucleus, a lymphoplasmacytic type, and a lymphocytic type with prominent alterations of the nucleus. The appearance of smudge cells and a monotony in lymphocyte morphology may serve as further diagnostic aids. Once the diagnosis has been suspected on morphological grounds, it may be verified in the case of B-cell lymphomas by flowcytometry. The clonality of T-cell lymphoproliferative disorders in addition has to be proven by demonstrating a clonal rearrangement of the T-cell receptor in Southern blots. An early diagnosis of low-grade malignant NHL may not only provide new insights into the natural history of monoclonal cytopathies but may also be of importance in the clinical management of patients.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Abteilung Hämatologie und Onkologie, Medizinische Universitätsklinik Georg-August-Universität, Göttingen
Niedermaligne Non-Hodgkin-Lymphome stellen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen dar, die sich sowohl in ihrer Biologie als auch in ihrem klinischen Verlauf wesentlich unterscheiden. Nach den derzeit verwendeten Klassifikationssystemen, der Working Formulation und der Kiel-Klassifikation sowie der kürzlich vorgeschlagenen Revised European American Lymphoma Classification, wird zwischen niedrig-, intermediär- und hochmalignen Subtypen unterschieden. Niedrigmaligne Lymphome sind im allgemeinen durch eine niedrige oder mässiggradige Proliferationsaktivität charakterisiert und weisen einen nur langsam progredienten klinischen Verlauf auf mit medianen Überlebenszeiten von drei Jahren für zentrozytische (CC) oder Mantelzellymphome (MCL) und von fünf bis acht Jahren für zentroblastisch-zentrozytische (CB-CC) oder follikuläre Lymphome (FL). Jüngste Ergebnisse zytogenetischer und molekularer Analysen zeigen, dass diese unterschiedlichen klinischen Verläufe auf definierte genetische Anomalien zurückzuführen sind wie die Translokation t (14; 18), die bei CB-CC bzw. FL-NHL häufig beobachtet wird und mit einer Überexpression von bcl-2 assoziiert ist, oder die Deregulation von PRAD 1 in MCL-NHL, die durch die Translokation t (11; 14) induziert ist.
Die Therapie der niedrigmalignen Lymphome hängt wesentlich vom Stadium der Erkrankung ab. In den frühen Stadien I und II, in denen etwa 15 bis 20% der niedrigmalignen Lymphome zur Diagnose kommen, besteht die Therapie derzeit in einer "extended-field"- oder total nodalen Bestrahlung. Bei Patienten in den fortgeschrittenen Stadien III und IV ist das therapeutische Vorgehen dagegen umstritten. Die aktuelle Datenlage rechtfertigt nach wie vor einen konservativen Ansatz, der darin besteht, den natürlichen Verlauf der Erkrankung zu beobachten, bis das Auftreten von B-Symptomen, einer hämatopoetischen Insuffizienz oder die Lymphomprogression eine therapeutische Intervention erforderlich machen. Eine intensive Chemotherapie führt dabei nicht zu einer Verbesserung des krankheitsfreien oder Gesamtüberlebens und kann daher nicht für eine initiale Behandlung empfohlen werden. Die Daten der deutschen Studiengruppe zum niedrigmalignen Non-Hodgkin-Lymphom belegen jedoch, dass eine anschliessende Erhaltungstherapie mit Interferon-alpha zu einer Verlängerung des progressionsfreien Intervalls und möglicherweise auch des Gesamtüberlebens führt.
Neue Perspektiven ergeben sich durch die Einführung neuer zytostatischer Substanzen aus der Gruppe der Purinanaloga und die Entwicklung von Immuntoxinen und antikörpergekoppelten Radioisotopen. Am vielversprechendsten erscheint jedoch der Einsatz einer myeloablativen Radiochemotherapie mit nachfolgender autologer, peripherer Stammzelltransplantation, die möglicherweise auch in fortgeschrittenen Krankheitsstadien einen kurativen Ansatz darstellen kann. Dieser Ansatz ist Gegenstand einer soeben angelaufenen prospektiv randomisierten Studie der deutschen Studiengruppe zum niedrigmalignen Lymphom.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Low-grade Non-Hodgkin Lymphomas (NHL) comprise a heterogenous group of disorders, both in terms of their cellular and histological composition as in terms of their clinical course. The currently mostly applied classification sytems, the Working Formulation and the Kiel Classification as well as the recently proposed Revised European American Lymphoma Classification, discriminate between low-, intermediate and high-grade subtypes. Low-grade NHL are characterized by a low to moderate proliferative activity and a long clinical course with median survival times ranging for approcimately three years for centrocytic (CC) or mantle cell lymphomas (MCL) to five to eight years for centroblastic centrocytic (CB-CC) or follicular lymphomas (FL). Recent cytogenetic and molecular biologic analyses indicate that these differences may result from distinct genetic abnormalities such as the translocation t (14; 18) which is frequently observed in FL-NHL and is associated with a bcl 2 overexpression, or the deregulation of the PRAD 1 in MCL-NHL induced by the translocation t (11; 14).
Therapy of low-grade lymphomas depends mainly on the extend of the disease. In the early stages I and II, at which approximately 15-20% of low-grade NHL are diagnosed, an extended field or a total nodal radiotherapy may be applied with curative intention. The treatment of patients with more advanced stages III and IV is controversial. The currently available information justifies a conservative approach by observing the natural course of the disease until therapeutic intervention is required due to the occurrence of B-symptoms, hematopoetic insufficiency or lymphoma progression. Intensive chemotherapy seems not to translate into an improved disease-free or overall survival and can, therefore, not be recommended for first-line treatment. The most recent data of the German Low-Grade Lymphoma Study Group indicate, however, that after successfull initial cytoreductive therapy maintenance treatment with interferon-alpha prolongs the disease-free intervall and possibly also overall survival.
New perspectives have arisen from the introduction of novel cytostatic agents such as the purinanalogues and the development of immunotoxines and antibody conjugated radioisotopes. Most promising at the present time appears the application of myelo-ablative radiochemotherapy followed by autologous peripheral blood stem cell transplantation which may provide a curative approach even for advanced stages of the disease.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik für Innere Medizin I (Homburg / Saar), Universitätskliniken des Saarlandes
Die hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphome umfassen eine Gruppe heterogener maligner Erkrankungen des lymphatischen Systems, die durch aggressiven klinischen Verlauf gekennzeichnet sind. Neben nodalem Befall findet man häufig extranodale Manifestationen. Hochmaligne Lymphome sind strahlen- und chemotherapieempfindlich; mit intensiver anthrazyklinhaltiger Chemotherapie erreichen zwei Drittel der Patienten eine komplette Remission, nur die Hälfte dieser Patienten ist jedoch langfristig geheilt. Standardregime ist das 1976 erstmals veröffentlichte CHOP-Regime (Cyclophosphamid, Vincristin, Doxorubicin und Prednison). Fünf prätherapeutisch zu erhebende klinische Risikofaktoren erlauben die Einteilung der Patienten in vier verschiedene Risikogruppen. Derzeitig noch experimentelle Strategien zur Verbesserung der Prognose der Patienten mit hohem Rezidivrisiko schliessen die Dosiseskalation mit Unterstützung von Wachstumsfaktoren oder peripheren Blutstammzellen ein. Diese Patienten sollten nur innerhalb grosser, multizentrischer Studien behandelt werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
High grade non-Hodgkin's lymphomas comprise a group of heterogenous disorders of the lymphatic system with aggressive clinical behaviour. Extranodal disease manifestations are common, especially in immunocompromized patients (e.g. AIDS). High-grade NHL are chemo- and radiosensitive. Anthracyclincontaining chemotherapy regimes have lead to a significant improvement in prognosis. The CHOP-regime, consisting of doxorubicin, cyclophosphamide, oncovin and prednisolon, is the standard therapy that should be given outside of clinical trials. Age, bad performance status, elevated serum-LDH, presence of more than one extranodal manifestation and disease stage II or IV have been defined as clinically relevant prognostic factors. Current treatment strategies include dose intensification by interval shortening and dose escalation as well as high-dose chemotherapy, followed by autologous stem cell rescue. Patients receiving these experimental therapies should be treated within multicenter clinical trials.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Medizinische Klinik I, Universität zu Köln , Köln
Das Hodgkin-Lymphom vereint die Eigenschaften einer echten Neoplasie des hämatopoetischen Systems mit denen einer atypischen Immunreaktion. In befallenem lymphatischem Gewebe sind eine Minderheit von malignen Hodgkin-Reed-Sternberg-(H-RS-)Zellen von einer Mehrheit reaktiver, nicht maligner Zellen umgeben. Klinische und biologische Merkmale der Erkrankung sprechen für eine ausgeprägte, jedoch letztlich nicht effiziente T-Zell-Reaktion gegen ein bis jetzt noch nicht definiertes (virales?) Antigen, welches auf den H-RS-Zellen exprimiert wird. Die Rolle des Epstein-Barr-Virus, welches in etwa 50% der Fälle in der H-RS-Zellen gefunden wird, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch unklar. Einen methodischen Durchbruch in der Hodgkin-Forschung stellt die Etablierung der Mikromanipulation von einzelnen H-RS-Zellen aus Gefrierschnitten mit nachfolgender enzymatischer Amplifikation von Nukleinsäuren (Einzell-PCR) dar. Hiermit konnte erstmals gezeigt werden, dass zumindest in einem Teil der Fälle die H-RS-Zellen monoklonal sind und von B-Lymphozyten abstammen.
Grundlage der Therapie des Hodgkin-Lymphoms ist, im Gegensatz zu Non-Hodgkin-Lymphomen, nicht der histologische Subtyp, sondern die exakte Stadieneinteilung (Staging). Noch immer ist der Goldstandard in limitierten Stadien ohne Risikofaktoren die alleinige Strahlentherapie, in den intermediären Stadien die kombinierte Chemo- und Strahlentherapie und in den fortgeschrittenen Stadien die alleinige intensive Chemotherapie (mit Bestrahlung lediglich von sogenannten bulk-Tumoren). Mit dieser Strategie können etwa 85% aller Hodgkin-Patienten definitiv geheilt werden. Der Wert einer Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation bei Rezidivpatienten wird in aktuellen Studien überprüft.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Hodgkin's lymphoma exerts characteristics of a true hematopoietic neoplasia as well as of an atypic immune response. In affected lymphatic tissue a minority of malignant Hodgkin-Reed Sternberg (H-RS) cells is surrounded by a majority of reative, nonmalignant cells. Clinical features and biological studies suggest a pronounced, but inefficient, T-cell response against a yet undefined (viral?) target antigen expressed on H-RS cells. The role of the Epstein-Barr virus (EBV) which can be detected in the H-RS cells in about 50% of cases remains to be defined. By micromanipulation of single H-RS cells from frozen sections and subsequent enzymatic amplification of nucleic acids (single cell PCR) for the first time a monoclonal B-cell origin of H-RS cells could be demonstrated in several cases of Hodgkin's disease.
Therapeutic strategies in Hodgkin's disease, in contrast to non-Hodgkin's lymphoma, are not based on the histological subtype, but rather on precise determination of the stage of disease. Treatment of choice in limited disease stages without risk factors is radiation therapy. Intermediate stages are treated with combined chemo- and radiation therapy, advanced stages with intensive chemotherapy (subsequent radiation only on bulk tumors). Thus, about 85% of all patients suffering from Hodgkin's disease, can be cured definitely. High-dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in relapsed Hodgkin's lymphoma is currently proofed in clinical studies.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Klinische Immunologie, Zentrum Innere Medizin und Dermatologie, Hannover
Das multiple Myelom gehört zu den niedriggradig malignen Non-Hodgkin-Lymphomen. Die Therapie ist palliativ und erfordert ein auf den individuellen Patienten angepasstes Therapiekonzept. Es wird eine Übersicht über die erforderliche Diagnostik zum "Staging", über Prognosefaktoren und verschiedene Aspekte der Therapie gegeben.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Multiple myeloma is a low-grade non-Hodgkin lymphoma. Treatment is palliative, and an individually adapted strategy for therapy is needed for each patient. A review about diagnostic methods for staging, prognostic factors and different aspects of therapy is presented.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Abteilung für Hämatologie, Departement Innere Medizin, Kantonsspital Basel
Die Transplantation von hämatopoietischen Vorläuferzellen hat heute einen etablierten Platz in der Behandlung maligner hämatologischer Erkrankungen. Verwendet werden Vorläuferzellen unterschiedlicher Herkunft (Knochenmark, periphere Stammzellen, Nabelschnurblut) und verschiedener Spendertypen (autologe, syngene und allogene Transplantation). Ziel der autologen Transplantation ist die Überbrückung einer sonst irreversiblen Aplasie nach hochdosierter Chemotherapie. Ziel der allogenen Transplantation ist zusätzlich durch die Verwendung gesunder, normaler Spenderzellen das Ausüben eines Graft-versus-Leukemia-Effekts. Die Transplantation sollte bei allen malignen hämatologischen Erkrankungen von Anfang an ins Behandlungskonzept integriert und abhängig vom Risiko möglichst früh im Krankheitsverlauf vorgenommen werden. Voraussetzungen sind, neben der Verfügbarkeit eines geeigneten Spenders, das Alter des Patienten, ein Platz in einer Transplantationseinheit, das Einverständnis von Patienten und Spender sowie eine gesicherte Finanzierung. Der Stellenwert der Transplantation bei den einzelnen Krankheiten und die wichtigsten Risikofaktoren werden diskutiert.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Transplantation of hematopoietic precursor cells in an established therapy today in the treatment of hematological malignancies. Cells from different sources (bone marrow, peripheral blood, cord blood) and from different donor types (autologous, syngeneic or allogeneic) are used for transplantation. The aim of autologous transplantation is to apply intensive high-dose chemo-radiotherapy and to shorten the duration of aplasia. Allogeneic cells, in addition, are free of potentially contaminating precursor cells and provide a graft-versus-leukemia effect. For all patients, transplantations should be considered at diagnosis as an integral part of treatment strategy and, depending on risk factors, be performed early in the course of disease. Preferred time for patients with high-risk acute leukemias is first complete remission, second complete remission for standard or low-risk acute leukemias. For chronic myeloid leukemia, allogenic transplantation should be performed within one year of diagnosis, preferably still in first chronic phase. Autologous transplantation can be considered in a protocol setting. For patients with myelodysplastic syndromes of the FAB subtype refractory anemia or refractory anemia with sideroblasts, allogeneic transplantation is the treatment of choice as initial therapy. For patients with refractory anemia and excess of blasts with or without transformation, remission induction should be attempted before transplantation. Autologous transplantation is the preferred treatment strategy for patients with Hodgkin's and non-Hodgkin's lymphoma, for high-risk patients in first complete remission, for other patients in chemotherapy-sensitive first relapse. For patients with myeloma, transplantation should be considered after first line therapy. Age is the main individual patient's risk factor, transplant-related mortality immediately increases in parallel to increasing age. Autologous transplants are limited to patients below 60 to 65 years, allogeneic HLA-identical sibling transplants to patients below 50 to 55 years, and unrelated transplants to patients below 40 to 45 years. Prerequisites for transplant are availability of a donor, access to a transplant bed, informed consent of patient and donor, as well as financial guarantee. Indications for the different hematological malignancies and the major risk factors are discussed.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 2 © Verlag Hans Huber AG, Bern