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Angiologische Abteilung, Departement Innere Medizin, Inselspital Bern
Ausser der berühmten Trias hat Virchow in den 1840er Jahren auch den Zusammenhang zwischen Thrombose und Lungenembolie erkannt. Auf die chirurgischen Operationen als Risikofaktor der tiefen Venenthrombose wird ab 1890 hingewiesen. Die Prophylaxe richtet sich zunächst gegen die Blutstase bis zur klinischen Einführung des Heparins in den 1930er Jahren. Wahrscheinlich hat der Berner Chirurg K. Lenggenhager schon 1940 die Thromboseprophylaxe mit low-dose Heparin experimentell begründet, die aber erst ca. 30 Jahre später durch die grossen Studien Kakkars popularisiert wurde. Mit der Einführung von niedermolekularen Heparinen in den 80er Jahren wurde die Thromboseprophylaxe und Behandlung noch einmal vereinfacht. Die Erforschung von Mangelerscheinungen an natürlichen Gerinnungsinhibitoren beginnt erst mit der Beschreibung des Antithrombinmangels 1961. Mit der kürzlichen Entdeckung der molekularen Grundlage der aktivierten Protein C-Resistenz erleben wir heute Geschichte.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Rudolf Virchow described not only his famous triad in the 1840ies but also the relationship between thrombosis and pulmonary embolism. Deep vein thrombosis (DVT) was recognized as postoperative complication from the 1890ies. The preventive measures were directed against the factor blood stasis until heparin was applied clinically in the 1930ies. The Swiss surgeon K. Lenggenhager was probably the first who recommended low dose heparin prophylaxis in 1940 on a rational experimental basis. Perhaps because his results were published only in German this application form became not popular before the great studies of Kakkar in the 70ies took place. The introduction of low molecular weight heparins in the 80ies simplifies prophylaxis and therapy of DVT again. The descriptions of deficiency of natural coagulation inhibitors start with antithrombin III in 1961. The recent discovery of the molecular basis of activated protein C resistance made history today.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Angiologische Abteilung, Departement Medizin, Inselspital, Bern
Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist eine relativ häufige Krankheit, bei der man die Diagnose wegen der möglichen Lungenembolien oder der Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms nicht verpassen sollte. Die alleinige klinische Diagnosenstellung ist unzuverlässig. Da aber die Behandlung mit Antikoagulation mögliche Komplikationen mit sich bringt, sollte sie nur erfolgen, wenn die Diagnose mit genügend hoher Sicherheit objektiviert worden ist. Die Phlebographie gilt zwar als Standardmethode, hat jedoch insbesondere wegen ihrer möglichen Nebenwirkungen Nachteile. Die nichtinvasive cw-Dopplersonographie und Plethysmographie haben lediglich bei der Beurteilung der proximalen TVT bei entsprechender Klinik eine genügend hohe Sensitivität und Spezifität, um daraus Behandlungskonsequenzen ziehen zu können und sind bei Verdacht auf Unterschenkelvenenthrombosen nicht zuverlässig. Zunehmend Bedeutung erlangte daher in den letzten Jahren die (Farb-)Duplexsonographie. Sie ist eine nichtinvasive Untersuchung, die an die Genauigkeit der Phlebographie herankommt, im Vergleich zu dieser kostengünstiger ist und mit der zusätzlich auch perivaskuläre Strukturen beurteilt werden können. Zur Beurteilung der proximalen Beinvenen ist die B-Bild-Kompressionssonographie ebenso zuverlässig.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Deep vein thrombosis (DVT) is a frequent disorder, which should not be missed diagnostically because of the associated morbidity and mortality due to pulmonary embolism and the postthrombotic syndrome. Clincial diagnosis is unreliable. Because of the possible risks a treatment by anticoagulation should not be undertaken without objective confirmation of DVT. Venography is generally considered as the gold standard for the diagnosis of DVT, but is invasive and associated with side effects. Noninvasive cw-Doppler ultrasound and the plethymography are simple methods, but the accuracy is sufficient only for symptomatic proximal DVT and not for isolated DVT of the calf. In the past few years (color-coded) venous duplex imaging gained increasing importance. It is a noninvasive test with an accuracy comparable to that of venography. In addition to vascular changes perivascular structures can be investigated. B-mode compression sonography has a comparable accuracy for symptomatic proximal DVT.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Hämatologisches Zentrallabor der Universität, Inselspital, Bern
Bei der objektiven Diagnose der tiefen Venenthrombose (TVT) gilt die Phlebographie nach wie vor als Goldstandard. Ein einfacher, rasch durchzuführender Screeningtest, bei dessen negativem Ausfall eine TVT ausgeschlossen und damit auf die teure, zeitaufwendige und den Patienten belastende Phlebographie verzichtet werden könnte, wäre wünschenswert. In zahlreichen Studien hat es sich gezeigt, dass gewisse Marker der aktivierten Gerinnung (Thrombin-Antithrombin Komplex, Prothrombinfragment F 1+2) oder der Fibrinolyse (D-Dimere) wegen ihrer geringen Spezifität zwar nicht die positive Diagnose, dank ihrer hohen Sensitivität wohl aber den weitgehenden Ausschluss der TVT erlauben, was ganz besonders für die D-Dimere zutreffen soll. Im vorliegenden Artikel soll der Stellenwert dieser Marker in der TVT Diagnose kritisch beleuchtet werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Venography is still the gold standard for objective diagnosis of deep venous thrombosis (DVT). However, this investigation is costly and time-consuming, demands technical expertise and has potential side-effects. To reduce the number of phlebographies a simple, rapid and reliable screening test for exclusion of DVT would be greatly appreciated. In many studies markers of activated coagulation and fibrinolysis such as thrombin-antithrombin complex (TAT), prothrombin fragment 1+2 (F1+2) and D-dimers, respectively,were investigated with respect to their potential use as screening tests. Especially D-dimers as assesed by ELISA have turned out to have high sensitivity and negative predictive value for DVT and could therefore serve as screening test for exclusion of DVT. However, most of the easier, more rapid D-dimer Latex tests which would be better suited for emergency situations as well as the TAT- and F1+2-ELISA tests are according to most studies not sufficiently sensitive. In the present article the significance of the different activation markers in the diagnostic approach of DVT is discussed based on the literature.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Division d'angiologie et d'hémostase, Département de médecine interne, Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, Genève
Die Antikoagulation bleibt der Hauptpfeiler der Behandlung der tiefen Venenthrombose (TVT). Die chirurgische Thrombektomie und die thrombolytische Behandlung sind einer kleinen Zahl von ausgewählten Patienten vorbehalten. Antikoagulation wird unmittelbar nach Diagnosestellung parenteral begonnen, entweder mit unfraktioniertem Heparin (kontinuierliche intravenöse Gabe oder subkutane Verabreichung alle 12 Stunden) mit Dosisanpassung nach der partiellen Thromboplastinzeit (PTT), oder mit 1-2 täglichen subkutanen Injektionen von niedermolekularen Heparinfraktionen (Dosis gemäss Körpergewicht) ohne Laborkontrolle. Diese Initialbehandlung wird rasch durch orale Antikoagulantien überlappend ersetzt. Die Intensität der oralen Antikoagulation soll eine International Normalized Ratio (I.N.R.) von 2-3 erreichen. Die Behandlungsdauer beträgt etwa 3 Monate für eine erste Episode von proximaler TVT, kann aber je nach den Risiken eines thromboembolischen Rezidivs bzw. einer schweren Blutung individuell variiert werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The cornerstone of therapy of deep venous thrombosis (DVT) of the lower extremities is anticoagulation. Surgical thrombectomy and thrombolytic treatment are restricted to a small number of selected patients. Anticoagulation is started either with unfractionated heparin (continuous intravenous infusion or subcutaneous injection b.i.d.) with dose adjustments according to the partial thromboplastin time (PTT), or with subcutaneous injections of low-molecular-weight heparin (LMWH) in one or two daily injections without laboratory monitoring. This initial treatment is rapidly followed and replaced by oral anticoagulants at an intensity corresponding to an International Normalized Ratio (I.N.R.) of 2-3 and for a duration of about 3 months after a first episode of proximal DVT. This duration should be modulated on an individual basis according to the risks of recurrent thromboembolism and hemorrhage.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefässchirurgie, Universität Bern, Inselspital
Die venöse Thrombektomie ist als Therapie der Venenthrombose sehr kontrovers diskutiert. Oft sind jedoch Therapieziele, chirurgische Technik und Indikationen nicht ausreichend bekannt.
Eine chirurgische Indikation mit dem Ziel, die Klappenfunktion und damit gute Spätergebnisse zu erhalten, kann nur für ausgedehnte, akute Thrombosen mit einem Alter von weniger als 7 Tagen bestehen. Zusätzlich findet sich eine Operationsindikation bei embolisierender Thrombose, umspültem Thrombus und Phlegmasia coerulea dolens, um eine Risikominderung für den Patienten zu erzielen. Die besten Langzeitergebnisse werden bei jungen Menschen (unter 40 Jahre) ohne venösen Vorschaden erzielt. Möglichkeiten und Grenzen, sowie erreichbare Ergebnisse chirurgischen Vorgehens werden diskutiert.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Venous thrombectomy as a treatment of deep venous thrombosis is discussed extremely controversial. Occasionally, however, surgical technique, goal of the therapy, indications and limitations are not really known.
Indication for surgical treatment is an extensive acute deep vein thrombosis with clinical symptoms of less than 7 days. Goal of the therapy is the preservation of valve function and prevention of a postphlebitic syndrome. Further indications are an embolizing venous thrombosis, a floating thrombus and an ischemic thrombosis. In these cases the single goal of the treatment is to reduce the individual risk of the patient. The best long term results can be achieved in young patients (below 40 years of age) with no preexisting venous lesion and an acute iliofemoral thrombosis. Advantages, drawbacks and results of venous thrombectomy are discussed.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Angio Bellaria, Praxis für Gefässkrankheiten, Zürich
Die langfristigen Folgezustände der tiefen Venenthrombose sind a) chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) nach Thrombose der peripheren, klappentragenden Venen, b) die Claudicatio intermittens venosa und c) das Syndrom des engen Spinalkanals bei Verschluss der proximalen Venen. Während die CVI den bekanntesten und typischen postthrombotischen Folgezustand darstellt, sind die späten Folgen b) und c) der proximalen Venenverschlüsse weniger bekannt. Die Claudicatio intermittens venosa ist als diffuser, das ganze Bein betreffender tiefer Schmerz unter Belastung durch sorgfältige Anamnese zu erfragen. Erleichterung finden die Patienten nach längerer Hochlagerung der Beine. Die Symptomatik beruht auf Venenstauung bei vermehrtem Bluteinstrom und behindertem -ausstrom. Der Mechanismus der Claudicatio venosa kann funktionell mittels Belastungs-Plethysmographie nachgewiesen werden. Das Syndrom des engen Spinalkanals ist seltener, betrifft im Gegensatz zur Claudicatio venosa beide Beine, geht mit pseudoradikulären Schmerzen und Oberschenkelschwäche einher. Die Diagnose der proximalen Venenstauung erfolgt phlebographisch mit Darstellung der Kollateralkreisläufe und bei Verdacht auf durch Kollateralvenen verengten Spinalkanal mittels CT oder MRI. Therapeutisch können chirurgische Rekonstruktionen (z.B. Palmaoperation) oder kathetertechnische Massnahmen mit Hilfe von Stents diskutiert werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
We describe three typical consequences of chronic or subacute proximal vein obstruction: venous claudication, narrowing of the spinal canal by dilated veins that function as collaterals, and hypovolemia caused by trapping of blood in the periphery and slow return. Venous claudication is a well recognized clinical entity. We emphasize that the syndrome is often diagnosed in patients who do not remember acute thrombosis and that the signs on the skin of chronic venous insufficiency are on the skin of chronic venous insufficiency are typically absent in these patients. Venous drainage after proximal thrombosis often involves the veins of the spinal canal. Under the condition of sustained physical activity these veins become dilated and occupy space causing the syndrome of a narrow spinal canal. The clinical features differ from those encountered in other forms of a narrow spinal canal; the symptoms appear only after prolonged and strenuous exercise, do bearly depend on the posture of the spine and do not disappear readily with cessation of the effort. In patients with bilateral pelvic vein occlusions we regularly found evidence for a schock-like syndrome that follows vigorous exercise. The patients experience sudden weakness and dizziness with sweats, pallor and tachycardia and have to interrupt the effort to prevent collaps and fainting.
The clinical features depend on the anatomical localisation of the obstruction as well as on the pathways of the collaterals. In patients with typical symptoms a venographic workup may be indicated to assess the possibility of recanalisation by endoluminal stenting. The presence of peripheral valve incompetence may be regarded as a contraindication to stenting since it may increase the volume overload and make the chronic venous insufficiency worse.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Departement für Innere Medizin, Abteilung Angiologie, Universitätsspital Zürich
Bislang liegen keine Vergleichsstudien von klinischer Untersuchung, herkömmlicher CW-Doppler-Ultraschall und Farb-Duplexsonographie in der Diagnostik von insuffizienten Perforansvenen vor. Die Wertigkeit und die Übereinstimmung dieser drei Untersuchungen wurden deshalb an 19 Patienten mit chronischvenöser Insuffizienz (CV) überprüft.
Die Genauigkeit der klinischen Untersuchung und des CW-Dopplers waren überraschend gering. Die Spezifität lag bei 15% und die Sensitivität bei 29%, wenn die Farb-Duplexsonographie (FDS) als Goldstandard genommen wurde. Klinische und CW-Doppler sind nicht ausreichend für eine genaue Diagnostik von insuffizienten Vv. perforantes. Die FDS erlaubt dagegen eine akurate anatomische und funktionelle Diagnose, was ihre Bedeutung vor geplanter Sklerotherapie und chirurgischer Behandlung zeigt.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The study was conducted to investigate the accuracy and agreement between clincial examination, cw-Doppler ultrasound and colorduplex sonography in diagnosing incompetent perforating veins.
Nineteen patients with chronic venous insufficiency (CVI) were examined clinically, by hand-held cw-Doppler ultrasound in combination with tourniquet compression and colorcoded duplex sonography CDS. The accuracy of the clinical examination and the diagnosis of ICPV by cw-Doppler were surprisingly low. The specificity was 15% and sensitivity 29%, when CDS was taken as gold standard. Furthermore the results show clearly that the application of a tourniquet cannot provide reliable results.
It is concluded that in patients with CVI clinical and cw-Doppler examinations are not sufficient for an accurate diagnosis of incompetent perforating veins. Color-duplex provides a new noninvasive approach for accurate anatomical and functional diagnosis, which is of great importance prior to surgical interventions and/or sclerotherapy.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
1 Abteilung Angiologie, Departement Innere
Medizin, Universitätskliniken, Kantonsspital Basel, Vorsteher:
Prof. K. Gyr
2 Abteilung Gefässchirurgie, Departement Chirurgie,
Universitätskliniken, Kantonsspital Basel, Vorsteher: Prof. F.
Harder
In der Behandlung der Varikose unterscheiden wir die konservativen und die aktiven Massnahmen. Mit ersteren sollte jeder Varikose-Patient vertraut sein. Die wichtigste Stütze der konservativen Behandlung, die Kompressionstherapie, ist gezielt, für jeden Patienten individuell einzusetzen. Aktive Massnahmen - Chirurgie und Sklerotherapie - sind vor allem indiziert, wenn es zu Komplikationen kommt, wie Schmerzen, trophischen Hautveränderungen, Phlebitiden. Aber auch die kosmetische Störung ist nicht zu unterschätzen. Die präzise, nichtinvasive morphologische und hämodynamische Abklärung mittels Duplexsonographie erlaubt eine schonende, für jeden Patienten individuell ausgerichtete Varizenchirurgie (nicht zu viel, nicht zu wenig). Da letztere zudem immer "sanfter" wird (invaginierendes Strippen, Miniinzisionen, Klebeverbände), wird sie immer mehr ambulant in Lokalanästhesie durchgeführt, dies nicht nur für die isolierte ambulante Phlebektomie kleiner Äste, sondern auch für die Crossektomie mit Teilstripping. Grössere, komplexere Eingriffe oder Eingriffe an mehreren Saphenae werden nach wie vor stationär durchgeführt. Sie erfordern aber nur noch Kurzhospitalisationen von 2 bis 4 Tagen. Diese Fortschritte in der Varizenchirurgie, die letztendlich immer kostengünstiger wird, führten dazu, dass für die traditionell ambulant durchgeführte Sklerotherapie, die mit doch grossem Rezidivrisiko behaftet ist, nur noch die Indikationen der Behandlung kleiner Äste und der retikulären und Besenreiservarikose übrigbleibt.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The treatment of varicose veins comprises conservative and active options. Every patient with varices has to be informed on the conservative modalities and should apply them in daily life. Compression therapy, as the most important part of the conservative treatment, should be considered individually for any patient according to the varicose-type, the grade for chronic venous insufficiency and the compliance of the patient. Active treatment modalities are clearly indicated in varices with complications such as trophic skin changes, varicophlebitis or when varices cause pain. But the cosmetic problem should not be underestimated. Morphologic and hemodynamic information obtained by noninvasive duplex technique allows the individualisation of the surgical strategy for each patient. Besides, surgical techniques used being less and less traumatic (invagination stripping, stab evulsion phlebectomy), more and more interventions are realized under ambulatory conditions in local anesthesia, even crossectomy with partial stripping of truncal varices. More important and complex operations, interventions involving more than one saphenal vein or reinterventions in recurrent varices are still performed under hospital conditions. They require only a short hospitalization time (2 to 4 days). Considering this very favourable evolution in surgery with a net trend to ambulatory, thus more economic treatment, the indications for sclerotherapy - a traditionally ambulatory modality with high recurrence rate - are limited to reticular varices and teleangiectasias.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
1 Dermatologische Klinik und Poliklinik,
Universitätsspital Zürich
2 Abteilung für periphere Gefässchirurgie,
Departement Chirurgie, Universitätsspital Zürich
Die Behandlung venöser Beinulzera muss gleichzeitig der Krankheitsursache (Hauptursache und Begleitfaktoren) und der lokalen Wundbehandlung Rechnung tragen. Die Kompressionsbehandlung ist der Eckpfeiler der Therapie. Eine Kompression von 35 mmHg am distalen Unterschenkel verbessert nachweislich die venöse Pumpfunktion. Der Knöchelarterien-Druck sollte möglichst bei jedem Beinulkus bestimmt werden. Liegt er bei 80% des Blutdrucks oder darunter (Knöchel-Arm-Index 0,8), wird die Kompressionsbehandlung reduziert. Unter 80 mmHg Knöchelarterien-Druck soll keine Kompression angewendet werden. Ist ein oberflächlicher Reflux Hautpursache für die chronische venöse Insuffizienz, kann eine Stripping-Operation vorgeschlagen werden. Ungünstige Begleitfaktoren, wie Herzinsuffizienz, Anämie und Diabetes, beziehungsweise Sprunggelenksversteifung, Lymphostase und Verkalkung des Wundgrundes sollen erkannt und korrigiert werden. Die Wundtherapie beinhaltet das Debridement in der Anfangsphase und später eine Pflege nach dem Prinzip der feuchten Wundbehandlung. Infekte werden resistenzgerecht mit systemischen Antibiotika angegangen. Eine Tetanus-Aufimpfung erfolgt routinemässig. Einige Zentren berichten über gute Resultate mit der endoskopischen subfaszialen Diszision der Perforansvenen, der paratibialen Fasziotomie und der Fibrosektomie. Mit lokal applizierten rekombinanten Wachstumsfaktoren laufen derzeit klinische Studien. Adjuvante Medikamente bleiben nach wie vor von untergeordneter Bedeutung in der Behandlung venöser Beinulzera. Für den Erfolg ist das Miteinander einer kausal orientierten Therapie mit einer optimalen Wundbehandlung ausschlaggebend.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Treatment of leg ulcers should consider two aspects, i.e. the exact underlying condition (main cause and contributing factors) and local conditions. Compression therapy remains the corner-stone of the therapeutic concept. A compression of 35 mmHg at the distal calf improves insufficient venous function. A systolic ankle pressure of 80% of blood pressure (ankle-arm-inder 0.8) requires reduction of compression therapy. At an ankle pressure below 80 mmHg compression should not be used. If superficial reflux is the major cause of chronic venous insufficiency, vein stripping should be considered. Contributing diseases like heart insufficiency, anemia or diabetes may require general medical care. Local contributing factors like reduced mobility of the ankle joint and lymphostasis may require physical therapy, and calcification of the wound bed should be excised. Local treatment considers ulcer bed and border. The ulcer bed needs debridement and most wound care. Infection is treated with systemic antibiotics, according to the antibiogram. Tetanus immunization is required for all leg ulcer patients. Some centers report good results with endoscopic subfascial discision of perforator veins, paratibial fasciotomy and fibrosectomy. Local application of recombined growth factors is currently under clinical evaluation. Adjuvant pharmacotherapy plays a minor role in the treatment of venous leg ulcers. An efficient treatment of the underlying cause combined with optimal wound care are the key to therapeutic success.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 4 © Verlag Hans Huber AG, Bern