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Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg
Die Pathophysiologie der akuten Pankreatitis kann vereinfacht in vier zugrunde liegende Prinzipien eingeteilt werden. 1. Duktulär: Die duktuläre Genese zeichnet sich durch eine häufige Assoziation der Migration von Gallensteinen und akuter Pankreatitis aus. Ursächlich hierfür scheinen eine intraduktale Druckerhöhung und ein duktaler Permeabilitätsanstieg zu sein. 2. Azinär: Der azinären Genese liegt am ehesten eine vorzeitige Pankreasenzymaktivierung durch fehlgerichtete (basolaterale) Sekretion in das Interstitium des Pankreas oder durch Verschmelzung von Lysosmen und Proenzymgranula (Zymogengranula) in der Azinuszelle zugrunde. 3. Gemischt duktulär-azinäre Genese: Hauptvertreter dieses pathophysiologischen Erklärungsansatzes ist die akute Alkoholpankreatitis, wofür eine intraduktale Druckerhöhung, eine Steigerung der Gangpermeabilität sowie eine bislang noch zu definierende direkte zytotoxische Wirkung des Alkohols verantwortlich zu sein scheint. 4. Ischämie: Eine Störung der Pankreasmikrozirkulation nimmt eine Schlüsselposition bei der Progression der ödematösen zur nekrotisierenden Pankreatitis ein und lässt sich bei allen bisher untersuchten Formen der nekrotisierenden Pankreatitis nachweisen. Ursächlich hierfür sind die schlechte Blutfluidität durch Hämokonzentration, eine intravaskuläre Hyperkgaulabilität, die Verschlechterung des arteriellen Einstroms durch Gefässspasmen, der Kapillardurchblutung durch interstitielles und endotheliales Ödem, des venösen Ausstroms durch Leukozytenadhärenz sowie direktetoxische Wirkungen freigesetzter Enzyme, Kinine und Mediatoren. Ein spezifischer und therapeutisch erfolgreicher Ansatz besteht in der systemischen Applikation von Dextranen entweder im Rahmen der isovolämischen Hämodilution oder als Infusion.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The pathophysiology of acute pancreatitis can be divided into four different pathogenetic principles. 1. Ductular: The ductular pathogenesis is characterized by the frequent association between migrating gallstones and acute pancreatitis. The causative mechanism consists of an intraductal pressure permeability increase with consecutive premature enzyme activation. 2. Acinar: The acinar pathogensis is based on autoactivation of pancreatic enzymes after misdirected basolateral secretion into the interstitium of the pancreas and/or by colocalization of lysosomes and proenzyme-rich zymogen grandules inside the acinar cell. 3. Mixed ductular-acinar: The main entity of this pathophysiological concepts is the acute alcohol pancreatitis. An increase of intraductal pressure, of duct permeability and a possible direct toxic effect seem to be responsible. 4. Microcirculation disturbance: An impairment of pancreatic microcirculation appears to play a key role in the progression of edematous to necrotizing pancreatitis and was demonstrated in all models of necrotizing pancreatitis examined so far. Causative factors are poor blood fluidity by hemoconcentration, intravascular hypercoagulability, an impairment of arteriolar inflow by vasospasms, of capillary flow by direct endothelial injury and edema, of venous outflow by thrombosis, leukocyteendothelium interaction and direct toxic injury by activated enzymes, kinins and other mediators. A specific and therapeutically succesful appraoch represents the administration of dextran which antogonizes both systemic and local causes of microcirculatory impairment.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Abteilung Innere Medizin I, Universitätsklinik Ulm
Die Diagnose einer akuten Pankreatitis wird anhand von anamnestischen, klinischen, laborchemischen und sonographischen Befunden gestellt. Die im Rahmen dieser Primärdiagnostik erhobenen Befunde sind auch die Grundlage der Unterscheidung zwischen biliärer und nicht biliärer Genese der Erkrankung. Bei vermutlich biliärer akuter Pankreatitis erfolgt eine ERCP so früh wie möglich, wobei in der Regel eine Papillotomie durchgeführt wird und nicht spontan abgegangene Gallengangskonkremente entfernt werden. Die Unterscheidung zwischen interstitiell-ödematöser Pankreatitis mit milder Verlaufsform und hämorrhagisch-nekrotisierender Pankreatitis mit schwerer Verlaufsform lässt sich üblicherweise innerhalb von 2-4 Tagen stellen und kann am Anstieg des C-reaktiven Proteins im Serum mit hoher Treffsicherheit erkannt werden. Bei Verdacht auf eine nekrotisierende Pankreatitis sollte ein Pankreas-CT mit Kontrastmittelgabe zur Beurteilung von Ausmass und Lokalisation der Nekrosen durchgeführt werden und der Patient intensivmedizinisch versorgt werden. Bei dieser Verlaufsform ist mit lokalen und systemischen Komplikationen zu rechnen. Eine Unterscheidung zwischen sterilen und infizierten Nekrosen kann durch sonographisch oder CT-gesteuerte Feinnadelpunktion erfolgen, wobei infizierte Nekrosen mit septischen Komplikationen assoziiert sind und die Entscheidung zu einem operativen Vorgehen wesentlich beeinflussen.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
In the differential diagnosis of abdominal pain, acute pancreatitis may be diagnosed by its clinical features together with blood determinations and ultrasonographic findings. The primary diagnostic steps include the differentiation between biliary or non-biliary etiology of the disease. In biliary acute pancreatitis, ERCP with endoscopic sphincterotomy is recommended, although the benefit of this procedure has only been shown in patients with severe clinical courses. An early discrimination between edematous-interstitial pancreatitis (mild clinical course) and necrotizing pancreatitis (severe clinical course associated with local and systemic complications) is possible by daily CRP-monitoring. In necrotizing pancreatitis, contrast-enhanced computed tomography is the next diagnostic step, and the patient should be transferred to an intensive care unit: To differentiate between severe sterile pancreatitis and infected pancreatic necrosis, ultrasonographic or CT-guided fine needle aspiration of the pancreatic inflammatory mass is suggested. Infected pancreatic necroses are associated with systemic septic complications, which are the main mortality factor and the major reason for operative treatment of necrotizing pancreatitis.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Abteilung für Gastroenterologie, Departement Innere Medizin, Inselspital, Bern
Die konservative Therapie bei der akuten Pankreatitis ist symptomatisch und richtet sich nach dem Schweregrad. Bei der leichten Pankreatitis genügen meist Nahrungskarenz und die intravenöse Gabe von Flüssigkeit und Analgetika. Bei der schweren Pankreatitis ist eine intensivmedizinische Überwachung notwendig und allenfalls die Gabe von Antibiotika. Zur Behandlung der akuten Pankreatitis wurde ein Vielzahl von Interventionen vorgeschlagen wie nasogastrische Sonden und Medikamente, welche die Sekretion des Pankreas und der Magensäure reduzieren oder den Effekt von aktivierten Proteasen hemmen. Die kontrollierten Studien bezüglich Wirksamkeit dieser Massnahmen fielen aber fast ausnahmslos negativ aus. Der Wert einer frühen ERCP bei akuter Pankreatitis ist noch unklar, am sinnvollsten scheint die ERCP bei biliärer Pankreatitis, insbesondere bei Verdacht auf Choledocholithiasis. Die Chirurgie ist für jene Patienten reserviert, welche auf die konservative Behandlung nicht ansprechen.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Conservative treatment of acute pancreatitis is symptomatic and depends on the severity of the disease. For treatment of mild pancreatitis, fasting and intravenous application of fluids and analgetics is usually sufficient. Patients with severe pancreatitis should be monitored in an Intensive Care Unit and may require antibiotics. For treatment of acute pancreatitis, a large number of interventions has been suggested. They include nasogastric tubes, drugs which reduce pancreatic and gastric secretion, and treatments which inhibit activated proteases. Controlled studies have shown that most of these measures are ineffective. The value of early ERCP in acute pancreatitis is still under debate. ERCP appears to be helpful in biliary pancreatitis, especially if choledocholithiasis is present. Surgery should be reserved to those patients who do not respond to conservative treatment.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Universitätsklinik Bern, Schweiz
Die Entscheidungsbasis bei Patienten mit akuter Pankreatitis ist auf die Frage und Antwort konzentriert, ob bei den Patienten eine nekrotisierende Verlaufsform vorliegt oder nicht. Hierzu eignen sich die Serum-Nekrosemarker, C-reatkvies Protein (CRP) und PMN-Elastase, Patienten mit akuter interstitiell-ödematöser Pankreatitis können auf einer Normalstation behandelt werden. Bei akuter biliärer Pankreatitis sollte innerhalb 24 Stunden eine ERCP-Untersuchung erfolgen und bei eingeklemmtem Papillenstein eine Papillotomie mit Steinextraktion durchgeführt werden. Patienten mit nachgewiesenen Nekrosen sollten auf einer Intensivstation und mit einem pankreasgängigen Antibiotikum behandelt werden. Ob operiert werden soll oder nicht, hängt im wesentlichen vom Auftreten einer Sepsis durch die bakterielle Infektion der Nekrosen ab. Letzteres kann aus dem Ergebnis einer am Krankenbett ausgeführten ultraschallgesteuerten Feinnadelpunktion und bakteriologischen Untersuchung des Aspirates gewonnen werden. Patienten mit Persistenz oder Progression der Organinsuffizienzen können heute durch die Anwendung intensivmedizinischer Massnahmen gut behandelt werden und sind nur noch selten Kandidaten für eine operative Therapie. Das operative Verfahren der Wahl stellt die schonende Nekrosektomie mit einer intraoperativen ausgiebigen Lavage dar in Kombination mit einem postoperativen Therapieregime, welches das kontinuierliche Abräumen nekrotischen Materials gewährleistet. Für dieses postoperative Therapiekonzept stehen heute drei gleichwertige Verfahren zur Verfügung, die geschlossene kontinuierliche Retroperitoneallavage, die Etappenlavage und das offene Abdomen. In pankreatologischen Zentren konnte mit diesen chirurgischen Therapiemodalitäten die Letalität bei der schweren akuten Pankreatitis unter 15% gesenkt werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The most important diagnostic step in the management of patients with acute pancreatitis is to discriminate between interstitialedematous and necrotizing pancreatitis. Measurement of necroses indicating paramenters in the serum, like CRP and PMN-elastase are useful in detecting the necrotizing course of acute pancreatitis. While patients with acute edematous pancreatitis can be treated on a regular ward, patients with a necrotizing course of disease should be treated in the intensive-care unit. Patients with biliary acute pancreatitis should be examined by ERCP with the performance of a papillotomy with stone removal in case of impacted ampularry stones within 24 hours. Surgical decision-making in patients with necrotizing pancreatitis should be based on the development of septic signs due to infected pancreatic necrosis. The information about infected pancreatic necrosis can be easily obtained by a bedside ultrasound-guided fine needle aspiration and bacteriological examination of the aspirate (gram stain plus culture). Patients without organ complications and with focal necroses should be treated conservatively while patients with persisting organ insufficiencies or progressive multiple organ failure despite maximum intensive care measures are candidates for surgical therapy. The procedure of choice in necrotizing pancreatitis is the careful removal of necrotic tissue (necrosectomy) followed and supplemented by a postoperative regimen for the continous evacuation of further necrotic debris. For this postoperative therapeutical concept three comparable procedures are available today, the closed continuous lavage, the "open packing technique" and the management by planned, staged re-laparotomies. Hospital mortality in severe acute pancreatitis has been reduced to less than 15% by these procedures in experienced hands.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Abteilung für Gastroenterologie, Kantonsspital, Basel
Die chronische Pankreatitis ist eine protrahiert verlaufende, chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse mit irreversiblen morphologischen Veränderungen der anatomischen Struktur des Organs. Die Funktion kann, muss aber nicht, vom Beginn an eingeschränkt sein. Im fortgeschrittenen Zustand sind aber sowohl exokrine als auch endokrine Funktionen des Pankreas eingeschränkt. Die Diagnose der chronischen Pankreatitis beruht auf drei Eckpfeilern: Anamnese, bildgebende Verfahren und Funktionsteste. Bei typischer Anamnese ist die Diagnose einfach, differentialdiagnostisch muss primär das Pankreaskarzinom ausgeschlossen werden. In der vorliegenden Zusammenfassung wird die Wertigkeit der bildgebenden Verfahren und der Funktionsteste analysiert und eingestuft.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Chronic pancreatitis is a chronic, inflammatory process leading to destruction of the exocrine tissue, filorosis, and in some patients a loss of endocrine function. Because chronic pancreatitis results in a permanent destruction of pancreatic tissue, exocrine and/or endocrine pancreatic insufficiency may follow. However, owing to the treamendous reserve of pancreatic function, insufficiency may be subclinical at least in the beginning of the disease. The diagnosis of chronic pancreatitis is not difficult: it is based on a typical medical history, specific imaging procedures, and pancreatic function testing. The main differential diagnosis is to separate chronic pancreatitis from pancreatic carcinoma. In the present summary, the different imaging procedures and pancreatic function tests are discussed.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Universitäts-Klinikum, Magdeburg
Die chronische Pankreatitis, deren Ursache am häufigsten ein Alkoholabusus darstellt, wird in der Regel zunächst konservativ medikamentös therapiert. Sie manifestiert sich klinisch durch ein Schmerzsyndrom, eine exokrine Insuffizienz und im Spätstadium durch einen Diabetes mellitus. Grundstein der günstigen Beeinflussung der Erkrankung ist die Alkoholkarenz. Darüber hinaus werden in der Schmerztherapie neben einer symptomatisch analgetischen Behandlung Panresenzyme eingesetzt, die eine Pankreasstimulation durch Unterbinden eines negativen Rückkopplungsmechanismus vermeiden sollen. Diese Überlegung liegt auch der Octreotidgabe zugrunde, die unzureichenden Therapieerfolgs wegen nur in Einzelfällen zur Anwendung kommt. Der exokrinen Pankreasinsuffizienz wird durch eine Substitution von Pankreasenzymen begegnet, wobei neben der Standardempfehlung (mindestens 30000 IE Lipase zu jeder Mahlzeit) Darreichungsform und -menge individuell gewählt werden müssen. Die endokrine Pankreasinsuffizienz bedarf nach Ausschöpfen diätetischer Massnahmen der Insulintherapie. Generell ist gemäss der variablen Ausprägung der chronischen Pankreatitis ein systematisches und individuell angepasstes Vorgehen notwendig. Stets ist zu überprüfen, inwieweit Sekundärkomplikationen einen interdisziplinären Ansatz erfordern.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Chronic pancreatitis is mainly due to longstanding alcoholism. The general treatment is based on drug therapy. The clinical appearance is determined by chronic pain steatorrhoea and eventually by the onset of diabetes mellitus. Beyond other measures total avoidance of alcohol ingestion provides a condition of a more benign course of the disease. Treatment of pain consists of symptomatic therapy and prescription of pancreatic enzymes in order to lessen pancreatic stimulation by inhibition of feedback mechanisms. The same principle applies to the prescription of octreotide which is used only in selected cases since it has failed to prove general effectiveness. Symtoms of exocrine insufficiency are alleviated by substitution of pancreatic enzymes. Attention must be directed on dose and preparation of pancreatic enzymes being used. Treatment of pancreatogenic diabetes resembles therapy of type I diabetes mellitus. In principle treatment of chronic pancreatitis should be adjusted to the highly variable clinical appearance of the disease and requires a systematic approach. It has to be kept in mind that some complications of chronic pancreatitis (e.g. pseudocysts) may require surgical intervention.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Universität Bern, Inselspital, Schweiz
Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis ist eine Operation indiziert, wenn konservative Therapieansätze nicht ausreichen, die Beschwerdesymptomatik zu behandeln. Operationsindikationen sind: 1) rezidivierende Oberbauchschmerzen, welche medikamentös schlecht therapierbar sind; 2) eine Duodenalobstruktion/stenosierung; 3) eine Choledochusobstruktion/stenosierung; 4) eine Pankreashauptgangobstruktion/stenosierung; 5) eine Kompression der retropankreatischen Gefässe. Diese Komplikationen werden meistens durch einen entzündlichen Pankreaskopftumor verursacht.
In den vergangenen Jahrzehnten stellten Drainageoperationen und die Pankreaslinksresektion weitverbreitete Operationsverfahren bei Patienten mit chronischer Pankreatitis dar. Aufgrund von schlechten Langzeitergebnissen finden diese Operationen heute nur noch bei wenigen Patienten mit chronischer Pankreatitis Anwendung.
Bei der Mehrzahl der Patienten mit chronischer Pankreatitis führt eine entzündliche Pankreaskopfvergrösserung zu Komplikationen an Pankreasnachbarorganen, die einer Operation bedürfen. Die partielle Duodenopankreatektomie (Whipple Operation), welche ursprünglich zur Therapie von Pankreaskopfmalignomen entwickelt wurde, stellte über viele Jahre auch die Standardoperation bei Patienten mit chronischer Pankreatitis dar. Entsprechend den therapeutischen Kriterien einer onkologischen Operation erfordert sie prinzipiell neben der Pankreaskopfresektion die Resektion des Duodenums, der extrahepatischen Gallenwege und eine Teilresektion des Magens. Unbefriedigende Langzeitergebnisse und die postoperativ stark reduzierte Lebensqualität führten zur Entwicklung von organschonenderen Operationstechniken. Der pyloruserhaltende Whipple ist eine Modifikation des klassischen Whipple, bei dem der Magen und das postpylorische Duodenalsegment von der Resektion ausgespart werden. Wenngleich die Lebensqualität nach einem pyloruserhaltenden Whipple besser ist, entwickeln viele Patienten wie nach dem klassischen Whipple einen Diabetes mellitus, der mit einer beträchtlichen Spätmortalität verbunden ist. Im Gegensatz zu den Whipple-Resektionen werden bei der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion das Duodenum und die extrahepatischen Gallenwege nicht reseziert. Die Erhaltung des Duodenums und der Duodenalpassage tragen dazu bei, dass postoperativ kein Diabetes mellitus auftritt. In zwei kontrollierten randomisierten klinischen Studien konnte die Überlegenheit der duodenumerhaltenden Pankraeskopfresektion sowohl gegenüber dem klassischen Whipple, als auch gegenüber dem pyloruserhaltenden Whipple, belegt werden. Daher sollte die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion als neue Standardoperation bei Patienten mit chronischer Pankreatitis zur Anwendung kommen.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
In patients with chronic pancreatitis, surgical treatment is required when conservative approaches are unsuccessful in treating symptoms and complications of the disease. The indications for surgery are 1) recurrent abdominal pain which does not respond to analgesics and 2) duodenal, common bile duct and/or main pancreatic duct obstruction or stenosis. In addition, obstruction of the retropancreatic vessels with subsequent portal hypertension is an indication to operate.
Over the last decades the surgical standards in the treatment of chronic pancreatitis have changed. Due to disappointing long-term results, pancreatic left resection and drainage procedures of the main pancreatic duct are limited only to a small number of patients.
In a number of patients with chronic pancreatitis, inflammatory enlargement of the pancreatic head causes complications which require surgical treatment. In the past, the classical Whipple resection has served as the standard operation in these patients. However, the classical Whipple resection was initially inaugurated for pancreatic head malignancies, and in addition to resection of the pancreatic head it includes resection of the complete duodenum, the extra hepatic bile system and 2/3 of the stomach. The Whipple procedure's disappointing long-term results and especially its disappointing quality of life have led to the development of newer organ-preserving procedures designed to treat complications caused by chronic pancreatitis. The pylorus-preserving Whipple resection is a modification of the classical Whipple resection which avoids the resection of the stomach. Since its initial publication by Watson in 1945 and Traverso and Longmire in 1978, pyloruspreserving Whipple resection has been performed by many surgeons for the treatment of chronic pancreatitis. However, the high incidence of postoperative diabetes mellitus following this operation is a major drawback that has limited its use. The duodenum-preserving pancreatic head resection was developed to selectively remove the pancreatic head subtotally by preserving the body and tail of the pancreas as well as the pylorus, the duodenum, and the extrahepatic biliary tract. With this organpreserving operation all the pancreatic head-related complications of chronic pancreatitis can be abolished without inducing diabetes mellitus. Excellent short- and long-term follow-up results prove the superiority of the duodenum-preserving pancreatic head resection over the classical and the pylorus preserving Whipple resections in patients with chronic pancreatitis. Therefore, the duodenum-preserving pancreatic head resection should be adopted as a new standard operation in patients with chronic pancreatitis and pancreatic head-related complications.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Abteilung für Gastroenterologie, Departement Medizin, Inselspital, Bern
Früherfassung, Tumornachweis und Tumor-Staging sind die Hauptziele der Diagnostik des Pankreaskarzinoms. Asymptomatische und kleine Pankreaskarzinome werden leider oft verpasst, da keine oder atypische Beschwerden vorliegen und kein zuverlässiges und effizientes Screening zur Verfügung steht. Symptomatische Pankreaskarzinome sind meist schon so fortgeschritten, dass eine kurative Therapie nur in ca. 20-30% der Fälle noch in Frage kommt. Der Tumornachweis mit histologischer Sicherung erfolgt durch die bildgebenden Verfahren (Ultraschall und CT mit Feinnadelbiopsie, ERCP und Biopsie oder Aspirationszytologie), Endosonographie praeoperativ und in speziellen Fällen durch Laparoskopie oder Probelaparotomie. Tumormarker (CA 19-9, CEA und Elastase-1) kombiniert eingesetzt sind ein diagnostisches Hilfsmittel, genügen aber allein nicht, die Diagnose zu belegen. Das präoperative exakte Staging wird mit den gleichen Methoden ausgeführt, wie der Tumornachweis. Die Treffsicherheit liegt unter 77%.
Lymphknotenbefall, Einmauerung grosser Gefässe, aber auch der Nachweis kleiner Lebermetastasen oder der peritonealen Tumoraussaat ist oft schwierig und das wahre Ausmass zeigt oft erst die Laparotomie.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Early detection, tumor diagnosis with histological proval and tumor-staging are the principle aims of diagnostic approaches in patients suffering from pancreatic cancer. Asymptomatic and small cancers are often missed since they produce no or no typical symptoms and no reliable screening methods are available. Symptomatic pancreatic cancer are often so advanced that only about 20-30% of patients qualify for curative treatment. The diagnosis of pancreatic cancer with histological characterization occurs by imaging techniques (sonography and CT-scan with guided fine needle punction, MRI, ERCP with biopsy or aspiration cytology, endoscopic sonography) and in some cases by laparopscopy or laparotomy. The combined use of tumor markers (CA 19-9, CEA, elastase-1) support the diagnosis of pancreatic cancer. The same methods used for diagnosis are also used for the preoperative tumor staging. Unfortunately the accuracy of these methods is smaller than 77%. The involvement of lymph nodes, encasement of large vessels and small liver metastase or a peritoneal spread of the tumor may be difficult to visualize and the real extent of the disease may only be observed during laparotomy.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Abteilung für Gastroenterologie, Inselspital, Bern
Patienten mit Pankreaskarzinom haben ein medianes Durchschnittsalter von 78 Jahren und unbehandelt eine durchschnittliche Lebenserwartung von wenigen Monaten. Tumorstadium und Patientenwunsch bestimmen die Therapie. Liegen Metastasen vor oder ist der Patient in einem sehr schlechten Allgemeinzustand, so kommt nur eine symptomatische Therapie in Frage. Die vorherrschenden Symptome sind Ikterus, Nausea, Schmerzen und Gewichtsabnahme. Der häufige Verschlussikterus mit quälendem Pruritus kann meistens erfolgreich mittels endoskopischer Einlage einer biliären Prothese behandelt werden. Das Pankreaskarzinom verursacht häufig starke Schmerzen. Morphinderivate, psychologische Unterstützung, Antidepressiva, Anxiolytika, Coeliakusblockade werden häufig zur Therapie der Schmerzen angewandt. Obwohl die alleinige Radio- oder Chemotherapie in einer Untergruppe von Patienten vorübergehend eine Wirkung zeigt, wird die durchschnittliche Überlebenszeit nicht verlängert. Im Gegensatz dazu wird die durchschnittliche Überlebenszeit durch kombinierte Radio- und Chemotherapie verlängert. Dies gilt für Patienten mit lokal nicht resezierbarem Tumor wie auch für Patienten nach kurativer Tumorresektion.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Patient with pancreatic have a median age of 78 years and without treatment an average survival of only a few months. Tumor stage and patient will determine the therapy. Patients with metastases or a high surgical risk are treated symptomatically. Jaundice, nausea, pain, and anorexia are the most relevant symptoms. The main symptom requiring treatment are jaundice and pruritus due to extrahepatic biliary obstruction which can be relieved in most cases by endoscopic placement of a biliary endoprosthesis. Pancreatic cancer may be a highly painful disease. Therapeutic modalities include, in addition to antitumoral treatment, narcotic and nonnarcotic analgesics, neurolytic celiac blockage, psychological support, and the treatment of associated symptoms such as emesis and constipation. Although radio- or chemotherapy show positive responses in a subgroup of patients, average survival remains unchanged with monotherapy. In contrast, improved median survival following combined radio- and chemotherapy has been demonstrated both in patients with locally unresectable pancreatic cancer and in patients after curative tumor resection.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Universität Bern, Inselspital, Bern
Mit den heutigen tiefen Morbidität- und Mortalitätsraten für Resektionen des Pankreas ist die Indikationsstellung für eine Resektion des Pankreas mit einer Standard Whipple Operation und pyloruserhaltenden Whipple Operation weniger restriktiv zu stellen. Pankreasresektionen für Karzinome sollten deshalb in kurativer oder palliativer Absicht wenn immer möglich durchgeführt werden. Verlangt werden dafür erfahrene Chirurgen mit über 10 Pankreaseingriffen pro Jahr und eine Mortalität unter 5%. Die Standard-Anastomose ist eine zweireihige End-zu-End Pankreatiko-Jejunostomie mit Y-Roux-Rekonstruktion sowie die peri- und postoperative Therapie mit Octreotid® während 7 Tagen.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The incidence of pancreatic diseases has increased over the last years. Low morbidity and mortality rates after pancreatic resection procedures and an increasing 5-years survival rate allow more liberal indications for operation. These better results are due to careful preoperative investigations, perfect surgical techniques and the use of Octreotid perioperatively to reduce morbidity and leakage rate. Therefore resections for cancer of the pancreas should be carried out whenever possible, as well in curative as in palliative attempt. We discuss the indications and contraindications of pancreatic resection. At last, the decision to perform a resection depends of the tumor extension found at the operation and of the surgeon'skill. Infiltration of the wall of portal or superior mesenteric vein and retroperitoneum are not always definitive criteria of non-resectability, as there is still the possibility of vessel resection or partial excision of the retroperitoneum followed by locoregional chemotherapy.
Today encouraging results of pancreatic resections allow the surgeon to carry out pancreatic resections whenever possible in patients fit for the operation. These resections should be carried out by experienced surgeons who carry out more than 10 pancreas resections per year and achieve a mortality rate below 5%.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Universität Bern, Inselspital, Bern
Das Pankreaskarzinom ist der dritthäufigste maligne Tumor des menschlichen Gastrointestinaltraktes. Verbesserungen in den diagnostischen Möglichkeiten, insbesondere im Bereich der bildgebenden Verfahren, tragen zwar zu einer sicheren präoperativen Diagnosestellung bei, allerdings fehlen einfach durchführbare Screening-Untersuchungen, die ein Erkennen des Tumors im Frühstadium erlauben. Die heute einzige etablierte Therapie beim Pankreaskarzinom, welche eine Chance auf Heilung erlaubt, ist die vollständige Resektion aller Tumormanifestationen. Allerdings hat sich die Prognose des Pankreaskarzinoms in den letzten Jahren kaum verbessert und muss weiterhin als überaus schlecht angesehen werden. Die 5-Jahresüberlebensrate beträgt im unselektionierten Patientengut zwischen 0.4% und 5%. In grösseren Patientenkollektiven wird über eine mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung von lediglich 4-6 Monaten berichtet. Bedingt werden diese schlechten Zahlen durch das zum Zeitpunkt der Operation oft bereits weit fortgeschrittene Tumorleiden. Auch an grossen chirurgischen Zentren können nur 20-30% der Karzinome mit kurativem Ansatz reseziert werden. 80-85% der betroffenen Patienten weisen zum Zeitpunkt der Operation bereits peripankreatische Lymphknotenmetastasen auf. Die Chance auf Langzeitheilung wird hierdurch signifikant reduziert. Ob neue Therapieansätze wie radikalere Operationsverfahren oder eine Kombination von Operation und Strahlen- bzw. Chemotherapie zu einer Verbesserung der Langzeitergebnisse führen kann, ist Gegenstand aktueller klinischer Studien. Derzeit wird von der "European Study Group for Pancreatic Cancer" eine Multizenterstudie durchgeführt (ESPAC-1), bei welcher die Wertigkeit einer adjuvanten Chemotherapie und/oder Radiotherapie beim kurativ resezierten Pankreaskarzinom untersucht wird. Bis zum Vorliegen dieser Studienergebnisse kann allerdings eine defintive Aussage über die Rolle einer adjuvanten Therapie bei diesem Tumorleiden nicht gemacht werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Pancreatic cancer is one of the most frequent carcinomas of the human gastrointestinal tract. Despite considerable progress in diagnosis, its prognosis has remained unchanged during the last years. Up to now, there ist no possibility to screen patients for pancreatic carcinomas, and the symptoms of the disease are uncharacteristic and often misleading. Surgical treatment, with resection of the tumor is the only chance for cure, but for experienced pancreatic surgeons, and advanced tumor stage at the time of operation is a common finding. Large studies reveal the poor prognosis of the disease. Only 20-30% of all patients suffering from pancreatic cancer can be operated with curative intention. In 80-85% of all cases, the tumor has spread into peripancreatic lymph nodes. Thus, mean 5-years survival rates of 3 to 5% are commonly reported, and the median survival time after establishment of diagnosis is 4-6 months. Improvements in surgical technique and postoperative patient's care have led to an impressive decrease in the formely considerable morbidity and mortality after pancreatic resection. If the tumor can be resected at an early stage and the regionary lymph nodes are not involved, median 5-years survival rates of 20-40% are commonly reported.
Further approaches include more radical surgical procedures with dissection of the entire peripanceratic region and resection of the upper abdominal blood vessels. Whether this new technique or a combination of operation, radiation and chemotherapy will improve the prognosis of the disease remains unclear. Large clincial trials are necessary to prove this assumptions.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Klinik für Allgemein- und Unfallchirurgie1 und Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernährung2 Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf
Endokrine Pankreastumoren stellen seltene Tumoren dar, die hauptsächlich durch ihre endokrinen Symptome auffällig werden (Hypoglykämie, Ulcera, Diarrhoe etc.) und sporadisch, aber auch familiär gehäuft (MEN-I) auftreten können. Die Diagnose dieser Tumore wird biochemisch (RIAs) verifiziert und bedarf prinzipiell keiner bildgebenden Zusatzverfahren. Letztere haben ihre Bedeutung vornehmlich als intraoperative Kontrollen (Ultraschall) und zur postoperativen Detektion biochemisch nachgewiesener Tumorrezidive oder Tumorpersistenzen (CT, Szintigraphie). In der Behandlung endokriner Pankreastumoren steht das Prinzip der selektiven Tumorentfernung im Vordergrund und nur selten sind ausgedehnte Pankreasresektionen (z.B. bei Nesidioblastose) zu empfehlen. Im Falle metastasierender maligner endokriner Pankreastumoren sollten bei häufig langfristigen Krankheitsverläufen alle Möglichkeiten palliativer Tumortherapie zur Verbesserung der Lebensqualität (Verminderung der Diarrhoe etc.) eingesetzt werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Endocrine active islet cell tumors of the pancreas are rare and become clinically evident mainly by symptoms of hormone overproduction (hypoglycemia, gastric ulcer disease, diarrhea etc.). The tumors may occur sporadically or in connection with the familial MEN-I syndrome. Diagnosis is verified biochemically and does not need further localization studies. Localization studies are important, however, intraoperatively and in detecting persistent or reccurent tumor disease. Principally endocrine pancreatic tumors are excised selectively with exception of MEN-I patients and patients suffering from "Nesidioblastosis", where subtotal resections of the pancreas are indicated. In case of malignant metastatic endocrine pancreatic tumors palliative therapies (surgery, embolization, chemotherapy, therapy of hormone excess etc.) are demanded to improve the quality of life in these patients, since they may survive for years despite their tumor burdon.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
1 Klinik für Viszerale- und
Transplantationschirurgie, Universität Bern, Inselspital,
Bern
2 Abteilung für Nephrologie, Universität Bern,
Inselspital, Bern
Die Pankreastransplantation hat sich innerhalb des letzten Jahrzehnts zu einem klinisch etablierten Verfahren in der Therapie des Diabetes mellitus Typ I entwickelt. Der Preis für die erzielte Langzeitnormoglykämie und normale HbA1-Spiegel sind eine lebenslange immunsuppressive Therapie und eine nicht zu vernachlässigende operative Morbidität. Im Folgenden sollen der gegenwärtige Stand der Pankreastransplantation, die Indikationen, immunsuppressive Therapie, Ergebnisse sowie Komplikationen dargestellt werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Pancreas transplantation is the only therapeutic measure currently available to achieve long term normoglycemia and normal HbA1 levels in diabetic patients. A live long immunosuppression with its side effects is the price payed for that treatment. Like in renal transplantation an alternative treatment is available for potential pancraes transplant recipients so that most transplant centers are willing to perform pancreas transplantation as a combined kidney pancreas transplantation in patients with diabethic nephropathy only. This article reviews indications, technique, results and complications of simultaneous kidney pancreas transplantation and pancreas after kidney transplantation.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 5 © Verlag Hans Huber, Bern