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Seminar für Gynäkologie der Universität Basel
Die primäre Dysmenorrhoe ist eine sehr häufige, in unterschiedlichen Schweregraden auftretende Befindlichkeitsstörung bei Frauen mit einem ovulatorischen Zyklus, welche Krankheitscharakter annehmen kann. Sie wird oft, nicht immer, eingeleitet von prämenstruellen Beschwerden. Davon abzugrenzen ist die sekundäre Dysmenorrhoe, welche ein Symptom uteriner Pathologie oder einer Adnexerkrankung ist. Die wichtigste Ursache der sekundären Dysmenorrhoe ist die Endometriose. Nur aus Einzelfällen bekannt ist die membranöse Dysmenorrhoe.
Dysmenorrhoe ist eine den ganzen Organismus der Frau und ihre Psyche in Mitleidenschaft ziehende Störung. Das besondere Problem besteht in dem wiederholten, zyklischen Auftreten. Die Ursachen sind erst seit kurzem einigermassen klar: Unter der Steuerung der Sexualhormone spielen sich parakrine Vorgänge im dequamationsbereiten Endometrium ab, welche zu überschiessender Prostaglandin-Aktivität und anderen parakrinen Störungen führen können. Im Vordergrund steht eine temporäre rhythmische uterine Ischämie. Die Behandlungsmassnahmen unterscheiden sich je nachdem, ob ein Kinderwunsch realisiert werden soll oder nicht. Orale Kontrazeptive, im Zyklus davor genommen, wirken verhindernd; ähnlich günstig sind Gestagene. Wenn die Konzeptionsfähigkeit erhalten bleiben soll oder Hormone nicht ausreichen, um die oft heftigen Schmerzattacken zu neutralisieren, kommen nicht-steroidale Entzündungshemmer in Frage, unter denen das Naproxen und Ibuprofen wirksamer sind als andere. Auch alternative Behandlungsversuche sind gelegentlich erfolgversprechend, obschon sie die vermehrte Kontraktionsbereitschaft eines zur Dysmenorrhoe prädisponierten Uterus nicht zu mildern vermögen.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Primary dysmenorrhea is very frequent in ovulating women; it can even become a disease. In some cases, but not always, it is preceded by premenstrual tensions. Secondary dysmenorrhoea should be clearly differentiated, because it is a symptom of uterine abnormalities or adnexal diseases, whereas primary dysmenorrhoea is an entity in itself. The most frequent cause of secondary dysmenorrhoea is endometriosis. Dysmenorrhea membranacea is a rare event, but should not be forgotten.
Primary dysmenorrhea involves the entire organism and the psyche of the suffering woman. The problem is its cyclic repetition and everlasting painful expectation. The pathogenesis is more clarified now but nevertheless not yet completely investigated. There is evidence that under the dominating role of sexual hormones paracrine sequelae are occurring, which result to a local increase of prostaglandins. The most important factor is the rhythmic ischaemic reaction due to vasoconstriction in small arteries of the uterine wall, causing excruciating pains at times.
The treatment is different whether or not children are immediately desired. Oral contraception and progestogens are useful when given days before the onset of menstruation. If the ovulatory cycle should be maintained, the drugs of choice are non-steroidal antiinflammatory preparations, among them naproxen and ibuprofen the most effective. Since those drugs exert side-effects when administered over a long period of time, alternatives must be available. The most appropriate ones are ASS, magnesium, calcium antagonists or tocolytic agents. Few new approaches to further alternative therapies (neuro-stimulation) could not provide a decrease of the uterine contractility in cases of primary dysmenorrhea.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Geburtshilflich-Gynäkologische Abteilung des Kantonsspitals Schaffhausen, Schaffhausen
Die Endometriose ist die typische weibliche Erkrankung. Sie ist sehr häufig, aber äusserst unterschiedlich in ihrem Schweregrad: Leichteste Formen, die keine Beschwerden verursachen, kommen ebenso vor wie sehr schwere Gewebezerstörungen mit Funktionsausfall von grossen Anteilen des inneren Genitales verbunden mit peritonealen Adhäsionen. Die Ätiologie ist ungeklärt, wahrscheinlich kommen mehrere Ätiologien nebeneinander vor: Wanderung von implantationsfähigen Endometriumspartikeln durch Tubenpassage, Verbreitung auf dem Lymphweg, metaplastische Prozesse oder Immundefekt der Makrophagen, welche ektope Implantate nicht mehr abräumen.
Für die Diagnose ist der Stellenwert der Laparoskopie unbestritten. Sie sollte am Beginn einer Endometriosebehandlung stehen, weil nur so eine klare Klassifizierung möglich ist. Lokalisation und Schweregrad werden im allgemeinen auch ausserhalb des englischen Sprachraumes nach dem Schema der American Fertility Society vorgenommen. Die klinische Symptomatik der Endometriose ist breit. Das Leitsymptom ist die Dysmenorrhoe. Definitionsgemäss ist es eine sekundäre Dysmenorrhoe.
Für die Behandlung hat sich ein stufenweises Vorgehen durchgesetzt: I. diagnostische Laparoskopie mit Sanierung erreichbarer Herde; II. medikamentöse Weiterbehandlung (Östrogen-Gestagen-Kombinationen, Gestagene, Danazol, GnRh Analoga, Tamoxifen und andere); III. wiederholte Laparoskopie mit Sanierung von Restbefunden. Mit der Endoskopie wird für die Therapie die Elektrokoagulation und zunehmend der Laser eingesetzt. Die Laparotomie hat an Bedeutung verloren, obschon sie gelegentlich noch zur Sanierung einer destruierenden Endometriose oder zur ablativen Therapie bei resistenten Schmerzfällen eingesetzt werden kann. Das Ziel ist die Entfernung aller Endometrioseherde unter Wiederherstellung der normalen Genitalanatomie. Dennoch ist Infertilität eine häufige Folge. Diese zu vermeiden ist bei schweren Ausprägungen (Stadium IV AFS) selten möglich.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Endometriosis is the female disease and very frequent. The grade differs widely: mildest stages, which do no harm, are occurring as well as severe manifestations destructing parts of the internal genital tract and creating adhesions. The etiology is still not unanimously clarified; there are probably etiologies more than one pathways. Endometrial particles which are capable of implantation can pass through the Fallopian tubes, lymphatic penetration, metaplastic processes or even immunologic deficiencies of macrophages have been accounted for the onset of endometriosis.
The diagnostic procedure starts always with laparoscopic inspection. It is the beginning of a serious treatment. Classification is only possible after direct viewing of the pelvic organs. Staging and grading follows the proposal of the American Fertility Society, which is the standard even in non-English speaking areas of the world. The clinical symptoms of endometriosis are varying broadly. The leading symptom is (secondary) dysmenorrhoea.
Treatment is managed by steps: I. Diagnostic endoscopic procedures with classification and removal of endometriotic foci so far possible. II. Pharmacologic therapy uses estrogen-progestogen combinations, progestogens, danatrol, GnRh-analogues, even tamoxifen and other regimens. III. Repetitive laparoscopy tries to completely clear from endometriotic remnants. Laparotomy was frequent in former times but is rarely carried out at present, however still mandatory in certain cases. The aim of treatment is the cure of endometriosis and the reconstruction of a normal genital situation. Infertility is not a rare consequence particularly in severe cases according to stage IV AVS.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Universitäts-Frauenklinik, Kantonsspital Basel, Basel
Durch die rasche Etablierung der Sonographie haben sich in der gynäkologischen Diagnostik neue Perspektiven eröffnet, die eine leichtere Beurteilung des inneren Genitale ermöglichen. Durch die verbesserte Bildqualität nach Einführung der Vaginalsonographie kann der Uterus und Adnexbereich detaillierter dargestellt werden. Die bisherigen Erfahrungen lassen erkennen, dass pathologische Veränderungen des Endometriums frühzeitiger, d.h. vor dem Auftreten einer Blutungsanomalie, erfasst werden können. Hiermit ist einerseits die Hoffnung verbunden, dass frühere Stadien des Endometriumkarzinoms entdeckt werden können und damit die Prognose für die Patientinnen verbessert werden kann. Andererseits ist zu erwarten, dass durch den Einsatz der sonographischen Diagnostik die Rate an Currettagen gesenkt wird, da in der überwiegenden Anzahl der Postmenopausenblutungen in der Histologie benigne Befunde erhoben werden. Eine wesentliche Voraussetzung hierfür ist Beachtung und Erarbeitung von zuverlässigen Kriterien, die eine Unterscheidung zwischen normalem und pathologischem Endometrium erlauben. Die bisher vorliegenden Studien berücksichtigen in erster Linie die Beurteilung der Endometriumhöhe. In neueren Untersuchungen zeigt sich, dass durch Verwendung weiterer Kriterien wie Binnenstrukturen und Randkonturen die diagnostische Sicherheit verbessert werden kann. Diese Beurteilungskriterien ermöglichen in beschränktem Umfang auch eine Befundung des Endometriums unter hormoneller Substitutionsbehandlung. Mit neueren Verfahren wie Farbdopplersonographie und der 3D-Sonographie sind neuere Methoden hinzugekommen, die zusätzliche Aussagen zur Dignität von Endometriumbefunden liefern können. Trotz einer erfreulich hohen Akzeptanz der Transvaginalsonographie durch die Patientinnen ist die Frage nach einem generellen Screening kritisch zu diskutieren, da die bislang erhobenen Daten vornehmlich aus spezialisierten Zentren stammen und nur auf relativ kleinen selektionierten Fallzahlen beruhen. Zudem bleibt noch die Rate an falsch positiven Befunden im Screening zu berücksichtigen, die zu unnötigen Currettagen führen kann. Von besonderem Interesse dürfte der Einsatz der präoperativen Diagnostik sein, da mit der Sonographie die Infiltrationstiefe eines vorliegenden Karzinoms in über 85% der Fälle korrekt erfasst werden kann und damit wichtige Informationen im präoperativen Management liefert.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Ultrasound has been gaining significance in the recent past as diagnostic tool not only in obstetrics but also in general gynecology. Improvements of image resolution by transvaginal sonography (TVS) allow the investigation of even delicate anatomical structures such as the endometrium. Various diagnostic criteria including thickness of endometrium, internal structure and myometrial involvement help to identify endometrial abnormality. The benefits of new technologies such as colour Doppler and 3D-sonography are currently being assessed.
In the postmenopausal patient without hormonal substitution endometrial carcinoma may be diagnosed by measuring endometrial thickness alone. In women with postmenopausal bleeding endometrial atrophy as the most common cause has been differentiated from endometrial cancer with a high succes rate. Considering that more than 70% of diagnostic currettages reveal benign sonography may significantly reduce the number of these procedures. In patients with hormonal replacement therapy the measurement of endometrial thickness is not reliable because the endometrium is subject to cyclical changes. Advantageous in this situation is the examination of the endo/myometrial borderline.
The potential of sonography in reducing the number or currettages has to be assessed in larger scale prospective studies. Therefore a general screening for endometrial carcinoma is not advocated for the time being and should be restricted to high risk patients.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Seminar für Gynäkologie der Universität Basel
Innerhalb von weniger als 20 Jahren wurde das Gebiet der Infertilitätsbehandlung mit neuen reproduktionsmedizinischen Techniken erweitert, und das ursprüngliche Konzept der Umgebung blockierter Tuben wurde verlassen. Das neue Gebiet begann, die Natur zu umgehen. Da der extrakorporale Weg - auch wenn ein kürzester Moment der pränatalen Entwicklung - das menschliche Wesen äusseren Einflüssen aussetzt, sind die Diskussionen über die Pros und Kontras dieser neuen Technologie bereits zahlreich und im Wachsen begriffen.
Das Gebiet der Infertilitätsbehandlung war einst ein Kernpunkt des Faches Gynäkologie. Es hat sich zum intellektuellsten Zweig der Gynäkologie entwickelt, der gynäkologischen Endokrinologie. Zweifelsohne bestehen heute Tendenzen, die Reproduktionsmedizin zu einer unabhängigen Disziplin zu machen, deren Kern die Gynäkologie bleibt, aber unter Beifügung von wesentlichen Beiträgen der Genetik, der Biologie, der Andrologie, der medizinischen Ethik, ja sogar von Soziologie und Gesetzgebung. Die Gynäkologie würde ausserordentlich unter diesem Verlust leiden.
Das Gebiet der Reproduktionsmedizin erlangte Aufmerksamkeit weit über den Wirkungskreis der Gynäkologie hinaus. Wir hoffen, die Reproduktionsmedizin möge Ruhe und Frieden finden, um in gleicher Weise zu wachsen und zu erblühen wie andere Gebiete der Medizin: geleitet durch die Wissenschaft, das Gewissen und das Mitgefühl. Die über die Medizin hinausgehende Entwicklung des Gebietes konnte vor 100 Jahren ebenfalls nicht vorausgesehen werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Within less than 20 years this branch of the infertility treatment by new reproductive medical technologies has left behind the original concept of bypassing blocked tubes. It has started to bypass nature. As the extracorporal way, however of shortest duration within the human prenatal development, exposes the human being to external influences, the discussion about the pros and cons of the new technologies is already abundant and still rising. The field named infertility-treatment was once in the middle and in the heart of the gynecologic discipline. It gave rise to the most intellectual branch of gynecology, the gynecologic endocrinology. Undoubtedly, there are tendencies at present to make "Reproductive Medicine" an independent discipline splitting from gynecology and obstetrics, with only the core remaining gynecology, but with the addition of essential constituents coming from genetics, human biology, andrology, medical ethics, even from sociology and law. Gynecology would tremendously suffer from this loss. The field "Reproductive Medicine" has gained the most attentive audience far beyond the scope of our gynecologic profession. One thinks it should have calm and peace to grow further in the same way other fields of medicine flourish. Guided by science, concience and compassion. The juxta-medical expansion of the field could as well not have been foreseen one-hundred years before.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
Seminar für Gynäkologie der Universität Basel
Diese Übersicht wendet sich an den allgemein interessierten Arzt und Medizinstudenten. Sie ist nur als allenfalls straffe Wiederholung bekannten Wissens für Gynäkologen gedacht. Das muss vorausgeschickt werden.
Das akute Abdomen bei einer schwangeren Frau stellt den erstuntersuchenden Arzt vor differentialdiagnostische Probleme. Auch das seltene, wie akute Appendicitis, Ileus, Gallensteinleiden, torquierte Ovarialgeschwülste und Magen-Darm-Ulcera können in der Schwangerschaft heftige Beschwerden verursachen, wenngleich ins Abdomen oder den Rücken ausstrahlende Schmerzen infolge vorzeitiger Wehen oder wegen Harnweginfekten viel häufiger sind. Es kommt darauf an, an alles zu denken und auch das weniger Häufige gelegentlich in die Betrachtung einzubeziehen. Beigefügte Kurzbeschreibungen von Fällen illustrieren, wohin man gelangen kann, wenn die Differentialdiagnose unvollständig ist.
Traumata spielen in der Schwangerschaft wegen des Autoverkehrs eine zunehmende Rolle. Polytraumatisierte sind im Schock. Die Vielfalt der Schockursachen wird besprochen.
Einen breiteren Raum nehmen die Blutungen ein, welche am meisten beunruhigen und gefährliche Konsequenzen für Mutter und Fetus haben, sofern man sie falsch beurteilt.
Das HELLP-Syndrom als krisenhafte Form einer schweren Gestose ist erst seit einem guten Jahrzehnt bekannt, obgleich es in älteren Beschreibungen der Präeklampsie schon unter anderem Namen auftaucht. Die Leberpathologie, Thrombozytopenie und hämolytische Krise spielt die führende Rolle. Es ist zwar selten, aber so gefährlich, dass nur ein baldiges Darandenken helfen kann. Selbst wenn alles Notwendige geschieht, bleibt die Mortalität noch hoch.
Nach der Geburt eines gesunden Kindes drohen Gefahren durch Nachblutungen, deren Diagnostik und notfallmässige Behandlung kurz beschrieben wird. Immer dient der klinische Fall als Ausgangspunkt und Illustration. Notfälle pflegen überraschend einzutreten. Nicht immer gibt es auffällige Prodromi. Das muss vor allem bedenken, wer eine Hausgeburt vorbereitet. Diese Übersicht über häufig vorkommende Notfälle in der Gynäkologie und Geburtshilfe soll es dem nicht-spezialisierten Arzt erleichtern, sich über den Stand des gegenwärtigen Wissens zu orientieren, um bei entsprechender Gelegenheit die richtigen differentialdiagnostischen Überlegungen anzustellen.
Der folgende Text orientiert sich an dem Themenkatalog, welcher mit den Studierenden an der Medizinischen Fakultät der Universität Basel im letzten Studienjahr (6. Jahreskurs) vordem abschliessenden Staatsexamen zur Auffrischung des klinischen Wissens besprochen wird (Tab. 1).
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern
The survey on emergencies in Obstetrics is addressed here to practitioners and advanced medical students. The specialized gynecologist will, however, find some case reports interspersed illustrating what he/she has already experienced sometimes. The paper should be a refreshment for them.
Acute abdominal pain in pregnancy challenges the diagnostic skills of the physician first contacted. Is it, what causes the pain, appencitis as is frequently in nonpregnant young women, or gall-bladder disease as in the elderly obese, or even dangerous intestinal obstruction, or is the pain deriving from a twisted pedicle of an occult ovarian cyst or is it simple gastrointestinal discomfort? Putting into account the differing frequency of incidences of disease does not always help. Emergency may arise from the rarest event
With increasing traffic on our streets blunt trauma occurs and it might hurt pregnant womens as well as their fetus. Even seat-belts can cause damages, if pelvic belts are used instead of shoulder belts. Traumata from accidents are often associated to immediate shock. Shock in pregnancy poses different questions according to the physiology of the progressing pregnancy. There is a variety of shock etiologies.
Bleeding from the vagina is the most common complaint. Those can be harmless or they can be the first and leading sign of imminent danger to the fetus and the mother. Diagnosis does not allow any delay. One of the most strikking complications in late pregnancy is described by the acronym "HELLP"-syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). This syndrom is a critical complication of preeclampsia. One third of the cases occur after delivery. It has not yet been clearly decided whether active management including immediate delivery by cesarean section in disregard of the maturity of the child, or the conservative approach with intensive care, drastic antihypertensive medication and additional serial plasmapheresis might prove to be more efficient in terms of live-saving for mother and child. The mortality of mothers suffering from HELLP remains to be high, the perinatal mortality is even higher.
Post partrum hemorrhage is due to the lack of contractibility of the uterus after overdistension, protracted labour, malpositions, mere inertia etc. or from lacerations or from placental retention. It is always an emergency with hemorrhagic shock impending. The risk situation around even normal birth is well known. Emergencies will appear every time unannounced. There are port partum risks as well; they should not be underestimated when home-delivery is desired.
Therapeutische Umschau Band 53, 1995, Heft 6 © Verlag Hans Huber AG, Bern