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Zusammenfassung
Die Nadelarthroskopie ist eine neue Untersuchungsmethode in der
Rheumatologie, welche wegen der Ausmaße der Instrumente nur
unwesentlich invasiver ist als eine Gelenkpunktion. Sie
ermöglicht eine einfache, mehrmals wiederholbare
intraartikuläre Intervention in der Diagnostik und Therapie von
Gelenkerkrankungen. Die Methode, ihre Einsatzmöglichkeiten und
Grenzen werden dargestellt.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
Needle arthroscopy is a new technique in rheumatology. The
procedure is only marginally more invasive than a normal joint
puncture, because small instruments are available. The method allows
repeated interventions, e.g. synovial biopsy under visual inspection
during the course of a disease. The procedure is demonstrated in
detail, and the possibilities in the management of rheumatic diseases
offered by needle arthroscopy are discussed.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Knieprobleme haben unseren Ärztevorfahren immer wieder Sorge
bereitet und sie nach unkonventionellen Lösungsvorschlägen
suchen lassen. Vier kleine Fallstudien sollen dem Leser einen
Einblick in die Paläopathologie und Medizingeschichte des
Kniegelenks gewähren und ihn zum Nachdenken anregen. Ein grotesk
verändertes Kniegelenk aus dem Basler Spitalfriedhof (1846)
wurde paläopathologisch abgeklärt, und es wurde die
Diagnose einer Kniegelenktuberkulose gestellt. Anhand des
wiederentdeckten schriftlichen Nachlasses des Zürcher Landarztes
Felix Heusser (1817-1875) wird auf seine Bedeutung als Pionier der
Kniegelenkresektion hingewiesen. Am Beispiel der Erfindung der
Knieendoprothese durch Themistocles Gluck (1853-1942) soll aufgezeigt
werden, daß geniale Ideen die Laufbahn eines Arztes
schweriwegend beeinträchtigen können. Der umstrittene
Aargauer Arzt, Militär und Politiker Eugen Bircher (1882-1956)
sorgte auch im Umgang mit Knieproblemen für Aufsehen. Seine
Erfindung der Knieartroskopie verdient einmal mehr in Erinnerung
gerufen zu werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
Knee-joint problems have worried our medical ancestors time and
again and made them search for unconventional solutions. Four small
case studies are meant to give the reader an insight into the
palaeopathology and medical history of knee-joint diseases. A
grotesquely deformed knee-joint of a young ladies’ tailor from the
hospital cemetery of Basle (1846) has been investigated
palaeopathologically and led to the diagnosis of a severe knee-joint
tuberculosis. Based on the rediscovered written legacy of the Zurich
country doctor Felix Heusser (1817-1875), his significance as an up
to now underrated pioneer of knee-joint resection is illustrated. The
example of the first knee-endoprothesis invented by Themistocles
Gluck (1853-1942) demonstrates how a genious idea can very seriously
affect the career of a very promising physician. Another milestone in
knee surgery, the invention of knee arthroscopy by the controversial
Argovian surgeon, military commander and politician Eugen Bircher
(1882-1956), deserves once more our attention.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Die Diagnostik und die Differentialdiagnose einer akuten
Gonarthritis werden anhand einer Fallbeschreibung dargestellt. Dabei
waren neuere Untersuchungsmethoden wie die nadelarthroskopische
Synovialisbiopsie und die Polymerasekettenreaktion diagnostisch
wegweisend. In unserem Fall konnte durch diese Methoden auch der
Therapieerfolg dokumentiert werden. Ihr Stellenwert bei der
Abklärung und Therapie einer Arthritis ist jedoch noch nicht
sicher geklärt.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
The evaluation of acute inflammatory knee arthritis deserves
special emphasis, because immediate benefit may result from
identification and treatment of the underlying disease. The
diagnostic approach to and the differential diagnosis of an acute
knee arthritis are presented. By means of a case report, the use of
the needle arthroscopy and the polymerase chain reaction (PCR) method
for analysis of synovial fluid and synovial tissue in the diagnosis
and evaluation of treatment of Lyme disease is described. The
significance of this approach in diagnostic and therapeutic
procedures has yet to be defined.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Die Arthrose ist eine Erkrankung, welche einerseits die
knorpeligen Anteile der Gelenke zerstört und anderseits auch die
knöchernen und bindegewebigen Strukturen des Gelenks in
Mitleidenschaft zieht. Bis heute kennt man die eigentlichen Ursachen
der verschiedenen Arthrosen nicht. Als Risikofaktoren gelten eine
generelle Anfälligkeit (Prädisposition) für das
Erkranken an Arthrose sowie eine abnorme biomechanische Belastung im
Bereich des Gelenks. Die Aufdeckung der genetisch determinierten
„Minderwertigkeit" von Kollagen-Typ-II-Molekülen bei ein paar
seltenen familiären Formen der Arthrose kann zwar als Durchbruch
in der Ursachenforschung angesehen werden, die generelle Rolle von
Mutationen ist aber bei der primären Arthrose nach wie vor
unbekannt. Die letzten 10 bis 15 Jahre haben daneben zu einer
beträchtlichen Wissenszunahme auch in den physiologischen
Abläufen und ihren Zusammenhängen geführt. Diese
werden im vorliegenden Artikel ausführlich diskutiert.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
Osteoarthritis (OA) is a disease process with common risk factors
and a variable outcome. The disease process that leads to OA includes
factors that are driving degradation in focal areas of articular
cartilage and attempted repair processes in the cartilage,
subchondral bone, and soft tissues. The individual risk factors for
OA lead to a generalized predisposition to the condition, and,
together with factors resulting in abnormal biomechanical loading at
specific joint sites, they result in disease. There is not only
progress in researching etiologic factors in OA (recently discovered
collagen type II gene mutations), but there has been considerable
progress in recent years regarding the fine details of matrix
degradation and its regulation. One is the finding of a
hypermetabolic state of matrix turnover early in OA, suggesting an
accelerated damage to the newly synthesized molecules over what is
observed in healthy cartilage. This sustained damage of matrix
molecules slowly leads to a loss of tissue. Further recently
elucidated biochemical and biomechanical factors will be discussed.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Die Gonarthrose ist die häufigste Ursache einer chronischen
physischen Funktionseinschränkung bei älteren Patienten.
Dabei ist das mediale tibiofemorale Kompartiment des Kniegelenks am
häufigsten befallen. Die Beurteilung richtet sich vor allem nach
klinischen und radiologischen Kriterien und umfaßt neben
Knorpel und Knochen auch die morphologischen und funktionellen
Veränderungen periartikulärer Strukturen. Die radiologische
Untersuchung sichert die Diagnose in den meisten Fällen. Bis
heute gibt es keine „spezifische" Therapie, welche
nachgewiesenermaßen den Krankheitsprozeß der Gonarthrose
beim Menschen signifikant beeinflußt. Folgende Ziele der
konservativen Therapie bei der Gonarthrose können voneinander
unterschieden werden: Prävention, die Therapie der etablierten
Erkrankung und die Therapie im Endstadium der Erkrankung.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
Osteoarthritis on the knee joint is the most prevalent cause of
disability in older patients. Isolated medial tibio-femoral
compartment disease is by far the most common localization among the
various combinations within the knee joint that is affected by
osteoarthritis. Interestingly, the risk factors for the disease
process in the medial tibio-femoral compartment are not the same for
the femoropatellar disease. The diagnosis is not only based on the
history and the clinical examination of the knee joint cartilage and
bone, but it also includes the clinical assessment of periarticular
structures of the knee. Standard radiographic examination should be
performed in most cases to confirm the diagnosis. Unfortunately, so
far no specific therapy is available that halts or cures the disease
process in osteoarthritis. One probable exception are the corrective
osteotomies. Conservative treatment strategies include prevention,
therapy of established early and late end-stage disease. A proper
combination of nonpharmacologic treatment and drug therapy is,
toghether with the seldom indicated joint lavage, the key for
satisfied patients. Information and assurance of the patients and
their families prevents them from unjustified fears and frustration
and is a strong promoter for an excellent compliance in successful
programs to improve muscle strenght.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Die Bildgebung am Kniegelenk basiert auf der konventionellen
Röntgenaufnahme. Der Einsatz weiterer bildgebender Methoden
muß gezielt aufgrund einer Arbeitshypothese erfolgen. Die
Magnetresonanztomographie spielt dabei eine wesentliche Rolle, vor
allem wegen ihres hohen negativen Vorhersagewerts für
signifikante Binnenläsionen. Die Sonographie charakterisiert
Weichteilprozesse mit geringem Aufwand, ist aber weniger geeignet
für die Darstellung intraartikulärer Pathologien. Die
Szintigraphie ist aufgrund ihrer hohen Sensitivität für die
Frühdiagnose und Verlaufskontrolle von Neoplasien,
Entzündungen und okkulten Frakturen geeignet. Die
Computertomographie spielt praktisch nur in der Traumatologie eine
Rolle.
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Summary
Standard radiograhps still represent the standard imaging method
in knee abormalities. Major adavantages include high spatial
resolution, low cost, high availability and standardized imaging
thechnique. Because there is an increasing pressure on the cost of
health care, additional imaging should only be employed based on a
working hypothesis. In most cases MR imaging is most suitable for
further diagnosis. In internal knee derangements MR imaging has been
shown to have a high negative predictive value, thus obviating
unnecessary surgery. MR imaging also is the imaging method of choice
in the detection and follw-up of arthritis, in the detection, staging
and follow-up of malignant neoplasms, and in the detection of occult
fractures. Ultrasonography is useful in the characterization of
superficial soft-tissue abnormalities, but has not gained high
acceptance in searching for internal derangements of the knee.
Scintigraphy is competing with MR imaging in the early detection of
bone abnormalities and for follow-up. However, it is less expensive
and can be employed for the evaluation of multilocular processes. CT
has a limited role in the evaluation of complex fractures mainly of
the tibial plateau.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Das femoropatelläre Schmerzsyndrom stellt ein häufiges
Problem in der allgemeinmedizinischen, rheumatoloigschen und
orthopädischen Praxis dar. In den meisten Fällen
läßt sich keine strukturbezogene Diagnose stellen. Eine
problem- und patientenorientierte Betrachtungsweise und die
Berücksichtigung der Gewebeheilungsphasen bestimmen Art und
Ablauf der konservativen Behandlung. Eine einfache und wirkungsvolle
Maßnahme stellt das Patellataping dar, welches als dynamischer
Stabilisator eine analgetische Wirkung besitzt, eine
frühfunktionelle Belastung ermöglicht und als
Sekundärprophylaxe zur Rezidivvermeidung eingesetzt werden
kannn.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
Patellofemoral knee pain is a frequent problem the general
practitioners, rheumatologists and orthopedists are confronted with.
Very often, no exact structural diagnosis can be made. Studies on the
natural history of PFPS are lacking. Nevertheless, conservative
treatment has been successful in most of the cases. In this respect,
management being pertinent to each patient and problem is important.
Four categories of frequently affected patients are discussed in this
article: young people in their adolescence, well trained athletes,
athletes at the end of their career and patients in the ‘second half’
of their life. The stages of soft-tissue healing in the course of
treatment over a long time are of importance. In the sense of a
secondary prevention, the intrinsic and extrinsic risk factors have
to be considered as well. The taping technique offers an easy and
effective treatment method. It usually pulls the patella medially,
thereby ‘unloading’ the joint and the surrounding soft tissues. In an
early stage, this results in an analgesic effect and allows an early
functional load. In a later stage, the patella tape helps to prevent
reinjury.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Diagnostisch wegleitend ist bei vermuteter Gonarthritis die
Gelenkpunktion. Sie muß bei Verdacht auf septische Arthritis
notfallmäßig durchgeführt werden. Krankheitstypische
Beschwerden und Befunde helfen in der Differentialdiagnose.
Während das konventionelle Röntgenbild vor allem der
Verlaufskontrolle dient, ist die Ultrasonographie oft eine hilfreiche
Ergänzung zur klinischen Untersuchung. Die Therpaie umfaßt
die Medikation und physikalisch-physiotherapeutische Maßnahmen.
Letztere dienen vor allem der Schmerzlinderung und dem Wiedererlangen
einer normalen Kniefunktion.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
The differential diagnosis of gonarthritis is wiedespread due to
the fact that the knee participates in diseases ranging from
infections to autoimmunopathies and metabolic disorders. The analysis
of the synovial fluid provides important information and has to be
performed without delay, if septic arthritis is suspected.
Characteristics, symptoms and signs of unerlying diseases help in the
diagnostic work-up. Whereas radiologic examination is primarily done
to document the evolution of the process, ultrasonography may add
substantial morphological information. Therapy is based on drug
treatment and physical measures. The primary goals of physiotherapy
are analgesia and rehabilitation.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Das Erarbeiten der Indikation ist das Ziel jeglicher
gründlicher Abklärung. Am Beispiel des Kniegelenks erfolgt
eine Einteilung in fünf Diagnosegruppen: vorderer Knieschmerz
(Femorophatellarsyndrom), intraartikuläre Funktionsstörung,
Gonarthrose, infektiöse und rheumatoide Arthritis sowie Formen
von Bursitis und Tenditis, Gruppenweise werden Symptome, klinische
Zeichen, Diagnose und Spontanverlauf aufgelistet, die das
Rüstzeug zur Indikationsstellung darstellen.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
The work up of indication is the aim of each thorough
examination. Using the example of the knee joint, we subdivide into
five group of diagnosis: anterior knee pain (femoropatellar
syndrome), intraarticular derangement, osteoarthritis, infectious and
rheumatoid arthritis, forms of bursitis and tendinitis. Clinical
signs, diagnosis and natural history are listed, which present the
basis of indication.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Die Menisken bestehen aus Faserknorpel, und sie sind eine
wichtige biomachanische Hifsstruktur des Kniegelenks. Aufgrund der
schlechten Durchblutung und der starken mechanischen Belastung kommt
es häufig zu Schädigungen, insbesondere des Innenmenikus,
so daß diese Beschwerden eine der häufigsten
Operationsindikationen am Bewergungsapparat darstellen.
Die Diagnose kann trotz modernster bildgebender Verfahren (MRI) auch
heute in rund 80% der Fälle klinisch gestellt werden. Für
die Therapie der Meniskusschädigung hat sich in den letzten 15
Jahren die Operationsarthroskopie als „golden standard" durchgesetzt.
Mit der Arthroskopie kann die Diagnostik bezüglich der exakten
Läsionen verbessert werden, und in gleicher Sitzung erfolgt die
Therapie mit dem Vorteil der geringeren Morbidität,
kürzerer Hospitalisation und früherer Arbeitsfähigkeit
mit Kosteneinsparung. Normalerweise kann bei der endoskopischen
Gelenkbetrachtung durch feine Präzisionsinstrumente das
geschädigte Meniskusgewebe unter guter Sicht schonend entfernt
werden (partielle Meniskektomie). Dies ist im Gegensatz zu der
früher häufig gebräuchlichen totalen offenen
Meniskektomie von Vorteil, da der funktionstüchtige Restmeniskus
(Randleiste) für die Biomechanik und Stabilität des
Kniegelenks wichtig ist und somit eine frühzeitige Arthrose
verhindert werden kann. In ganz seltenen Fällen, bei peripherem
Abriß und jungen Patienten, kommt eine Meniskusrefixation in
Frage, die ebenfalls mit der arthroskopischen Technik möglich
ist und für den Patienten viele Vorteile bringt. Die
arthroskopische partielle Meniskektomie, besonders aber die
arthroskopische Meniskusrefixation, sind anspruchsvolle Eingriffe,
die eine gute Ausbildung und Erfahrung des Operateurs
voraussetzen.
Die rein diagnostische Arthroskopie wird immer mehr zugunsten des MRI
verlassen, da diese zuverlässige bildgebende Methode
nichtinvasiv ist. Bei unklaren Fällen oder voroperierten
Kniegelenken empfiehlt sich eine vorherige Abklärung mittels
MRI, die routinemäßige Anwendung dieses Verfahrens sollte
jedoch mit größter Zurückhaltung praktiziert werden.
Wichtig ist, daß die Befunde des MRI vom Operateur kritisch auf
ihre differentialtherapeutische Konsequenz evaluiert werden.
Mit der Arthroskopie hat sich ein bewährtes, technisch
ausgereiftes und standardisiertes Verfahren zur Behandlung der
Meniskusschäden zum Wohle der Patienten etabliert. Da es sich
doch um eine relativ invasive, komplikationsarme, aber nicht
komplikationslose Methode handelt, sollte auch die Indikation zu
diesem Eingriff kritisch gestellt werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
The menisci consists of fibrocartilage and are an important
supporting structure of the knee joint. They are poorly vascularized
and have to withstand a high mechanical strain and load; therefore,
lesions are common, especially on the medial side. Menisceal lesions
are among the most frequent surgical procedures in orthopedic
surgery.
Menisceal lesions are diagnosed by a careful clinical examination in
80% of all cases in spite of modern imaging techniques such as
magnetic resonance imaging (MRI). In the last 15 years, arthroscopic
meniscectomy has become the ‘golden standard’ of therapy. Arthroscopy
provides a powerful tool to precisely locate and classify the type of
meniscus injury and to perform arthroscopic meniscectomy at the same
time. This means less morbidity, reduced hospitalization time and
earlier return to work and hence reduced costs. The edoscopic
thechnique allows to exactly romove the damaged parts of the meniscus
with precision instruments (partial meniscectomy). Former open
techniques only allowed the complete removal of the meniscus. The
arthroscopic techniques used nowadays allow a preservation of the
functionally important edge of the meniscus, which is resposible for
the stability and the biomechanics of the knee joint and can thus
prevent an early onset of arthrosis. In rare cases of peripheral
menisceal tears in young patients, arthroscopic refixation is an
advantageous treatment option. Partial arthroscopic meniscectomy and
arthroscopic meniscus refixation are challenging therapeutic
procedures that require a trained and experienced orthopedic
surgeon.
Today diagnostic arthroscopy is more and more abandoned in favour of
noninvasive and reliable MRI techniques. MRI is also useful in cases
of previous knee surgery and clinicaly unclear findings, but should
not be used on a routine basis. In differential diagnosis, the
orthopedic surgeon always has to evaluate the MRI findings as to
their impact. Today, arthroscopic knee surgery is a reliable,
technically sophisticated and standardized technique to treat
menisceal damages of all patients. There is a relatively low rate of
complications, provided that the indication for the procedure is
critically applied and restricted to patients with sufficient
clinical and MRI findings.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Die relativ unkritische, globale Anwendung von einigen wenigen
Operationstechniken (Medialisation und Vorverlagerung der Tuberositas
gibiae, Abrasio und Forage, laterale Retinaculumspaltung usw.)
für die meisten femoropatellären Beschwerdebilder hat viele
sekundäre Probleme verursacht. Ein eher konservatives Vorgehen
hat sich deshalb durchgesetzt. Trotzdem bestehen einige klare
Indikationen für die operative Intervention nach exakter
Evaluation der ätiologischen Faktoren. Anhand von drei Gruppen
werden die häufigsten Pathologien und deren operative Revisionen
dargestellt.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
The generalized use of some few operative treatments
(medialization and advancement of the tuberosity of the tibia,
abrasion and forage, lateral retinacular release) for most of
patellofemoral pain syndromes without regard to the pathology might
cause severe secondary problems. Therefore, a more conservative
approach is often preferred. Nevertheless, there exist specific
indications for surgical interventions after accurate evaluation of
the etiological pathology. Some typical examples are described in
three groups (mechanical disorders, malalignments, dysplasias),
considering the causing factors.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Kniebandverletzungen nehmen in den letzten Jahren deutlich zu.
Dies kann mit verändertem Freizeitverhalten erklärt werden.
Auch die operative Behandlung von Kniebandverletzungen hat in den
letzten Jahren zugenommen. Dies kann mit den vereinfachten, weniger
traumatischen, minimalinvasiven Methoden nicht ganz hinreichend
erklärt werden.
Obwohl die Verletzung einer Kniebandstruktur ein erhebliches Trauma
voraussetzt, kann auch bei nichtoperativem Vorgehen eine
Arthroseentwicklung verhindert werden, wenn der Patient in seiner
„Belastungshüllkuve" verbleibt. Auch die operative Stabilisation
kann nicht in jedem Falle eine arthrotische Entwicklung eindeutig
verhindern!
Ziel der Behandlung ist die individuelle Beratung, Betreuung und
Führung des Patienten. Faktoren, die den Entscheid operativ
versus nichtoperativ beeinflussen, sind: Alter des Patienten,
berufliche und sportliche Ansprüche des Patienten,
Begleitverletzungen an Minisci und Knorpeln. Bei Mitverletzung der
Menisci sollte in der Regel eine stabilisierende Operation
durchgeführt werden.
Das Konzept der „Belastungshüllkurve", wie es von Scott Dye 1995
eingeführt wurde, kann dem Arzt bei der Beratung und Betreuung
des Patienten helfen.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
Cruciate ligament injuries have inceased in number in the last 10
to 20 years. Nonoperative treatment of ligament injuries about the
knee joint has lost some of its popularity; however, there are only
very few randomized prospective studies demonstrating that operative
reconstructions of knee ligament injuries do have a positive effect
on preventing late osteoarthritic changes. In contrast, one of the
best studies recently published shows that there may even be some
increased rate of osteroarthritis in reconstructed patients. Why
this?
The concept of the ‘Enveloppe of Load Acceptance’ may explain, why
some of the patients who option for a nonoperative treatment of
cruciate ligament injuries do fare very well. They lower the load and
frequency to the knee joint and diminish their activity level.
Patients with successfully treated ligament leasions about the knee
joint may whish to go back to their preinjury level and may want to
reach their preinjury ‘shell’ of load acceptance (Scott Dye, 1995);
however, this may already be too much for their knees (physiological
overload) and may eventually lead to the osteoarthritic changes about
the knee joint.
Careful consultation of each individual patient’s case of knee
ligament injuries is essential for the successful treatment, a
treatment which may reduce the rate of osteoarthritis and reduce
costs for the injured and the community.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Das Shaving des Kniegelenks kann Patienten, die unter einer
Gonarthrose leiden, nur helfen, wenn das Gewebe, seien es mechanisch
behindernde Knorpel- oder Meniskusanteile, sparsam entfernt wird.
Eine Besserung wird dabei durch die Behebung der mechanischen
Hindernisse erreicht, aber ebenso durch eine Spülung des Gelenks
und eine Verminderung des schmerzhaften artikulären Reizes. Ein
Knorpel, der durch ein oberflächliches Shaving behandelt wurde,
kann sich nicht erneuern. Ein tiefes Shaving, verbunden mit einer
Abtragung des subchondralen Knochens, bewirkt einen teilweisen Aufbau
eines Ersatzknorpels (Faserknorpel) in Abhängigkeit des Alters
des Patienten und der Achsenverhältnisse des Kniegelenks. Diese
Regeneration ist jedoch nicht unbedingt mit einer Linderung der
Schmerzen verbunden. Überdies verbindet sich dieser
Ersatzknorpel nicht fest mit dem angrenzenden hyalinen Knorpel.
Zudem ist der Faserknorpel mechanisch schlecht belastbar, und er
degeneriert rasch. Die Indikation für ein Shaving des
Kniegelenks sollte nur ausnahmsweise gestellt werden und Patienten
mittleren Alters mit Gonarthrose und Zeichen mechanischer Blockierung
vorbehalten bleiben.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
The shaving of the knee joint can only help patients, who suffer
from gonarthrosis, if the tissue, whether it is a mechanical part of
hindering cartilage or a part of meniscus, is removed parcimoniously.
An improvement is reached through the removal of the mechanical
obstacles and also through a washing of the joint and lessening of
the painful articular irritation. A cartilage that has been treated
by a superficial shaving is not able to regenerate. A deeper shaving
with a removal of the subchondral bone leads to a partial
reconstitution of a substitute cartilage (fibrous cartilage),
according to the age of the patient and to the alignment of the knee
joint. This regeneration is not necessarily accompanied by a relief
of pain. Nevertheless, the substitute cartilage does not attach
itself firmly with the near-lying hyaline cartilage.
At the same time the fibrous catilage supports weight with difficulty
and degenerates rapidly. The indication of the shaving of the knee
joint should only be applied by exception and be reserved for
middle-aged patients with a gonarthrosis and with signs of mechanical
blocking.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Die kniegelenknahen achsenkorrigierenden Osteotomien haben trotz
der verbesserten Resultate nach Kniegelenkprothesen ihren festen
Stellenwert zur Behandlung symptomatischer degenerativer
Veränderungen des Kniegelenks bei einem selektierten
Patientengut.
Der ideale Patient für eine Umstellungsosteotomie ist in der
Regel eher jünger, köperlich aktiver und an
Köpergewicht schwerer als der Kandidat für einen
prothetischen Ersatz. Lokale Voraussetzungen sind die mechanisch
bedingte unikompartimentäre Gonarthrose bei ligamentär
stabilem Kniegelenk und noch guter Gelenkbeweglichkeit.
Präoperative klinische und radiologische Evaluation mit
entsprechender Planung der korrekten Osteotomieart und -lokalisation
ergeben zusammen mit der technisch perfekten Durchführung der
Osteotomie und stabiler Fixation erwartungsgemäß die
besten Langzeitresultate. Damit kann das Operationsziel – das
Hinausschieben des Zeitpunkts für die Endoprothese –
erfüllt werden.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
Corrective osteotomies around the knee joint gained wide
acceptance in the treatment of unicompartmental osteoarthritis of the
knee joint despite the improvements in total and partial knee
arthroplasty. The combination of axial malalignment of the lower limb
with degenerative changes of one femorotibial compartment accentuates
the stress onto the damaged cartilage with subsequent increase in the
magnitude of axial deformity. The reduction of stress can be achieved
by realignment of the leg, which in turn redistributes the forces to
more normal areas of the joint.
The main goals of the osteotomy include relief of pain and
improvement of function. Careful patient selection and assessment as
well as a precise sugical technique enable the surgeon to more
predictive and improved clinical longterm results. The ideal
candidate for a corrective osteotomy is in the sixth or seventh
decade of life with a clearly localized, activity-related knee pain,
axial malalignment of the leg and radiologically unicompartmental
degenerative arthritis. Nevertheless, the patient’s activity level
and his personal expectations after the procedure are worth to be
discussed in context with other treatment possibilities. As with
prostetic replacement, the patient has to understand that the
surgical procedure will not provide a normal joint; but ‘buying time’
with an osteotomy may be a viable concept.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Zusammenfassung
Die Geschichte der Knieendoprothesen, wie wir sie heute kennen,
beginnt schon im 18.Jahrhundert. Zu Beginn der siebziger Jahre
formulierte Gunston als erster das Konzept einer Gleitprothese und
definierte das Prinzip der Wiederherstellung der Gelenkflächen
sowie die Erhaltung des Bandapparates. Seine sogenannte
polyzentrische Prothese ist der Ursprung der modernen
Schlittenprothesen. Die Indikation zur Knieendoprothese muß
genau und sorgfältig gestellt werden. Wegen der Gefahr einer
übermäßigen Vereinfachung ist das Aufzählen
aller Indikationen und Kontraindikationen schwierig. Auch wenn ein
allgemeiner Rahmen für Indikationen festgehalten werden kann,
muß unterstrichen werden, daß es nur Einzelfälle
gibt. Symptome und Klinik können mit Schmerz, Gelenksteifheit
und Deformität mit oder ohne Instabilität
zusammengefaßt werden. Postoperative Komplikationen betreffen
beinahe 10% der Patienten. Auch wenn es sich meistens um wenig
schwerwiegende Komplikationen handelt (Wundheilungsstörungen,
postoperative Ankylose, unspezifische medizinische Komplikationen),
bleibt die Infektion die größte Sorge für den
Orthopäden. Die Indikation muß sorgfältig gestellt
werden, und die Auswahl eines bestimmten Prothesentyps ist das
Ergebnis einer Gesamtbeurteilung, wo Klinik und Funktion die
Hauptrolle spielen.
Therapeutische Umschau Band 53, 1996, Heft 10, © Verlag Hans Huber, Bern
Summary
The story of the total knee arthroplasty begins in the last
century. But in 1971, Gunston shows the way of the modern knee
arthroplasty and creates the concept of unconstrained arthroplasty.
The indication of the total knee arthroplasty should be precise and
rigorous. It’s not possible to describe all the situations, where a
total knee arthroplasty is indicated or not, but the clinical signs
could be summarized in pain, stiffness, deformation with or without
instability. We observed 10% of postoperative complications; most of
them are secondary, but the infections and loosening remain the
principal problem in 2% and in 5% of cases, respectively. If the
results are now quite the same to those of total hip arthroplasty by
survivorship analysis, the indication and the choice of the total
knee prothesis should be based on a reflection, where the clinical
and functional evaluation are the most important.
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