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Zusammenfassung
Defäkationsprobleme lassen sich in drei Komplexe
zusammenfassen: Die Unfähigkeit, die Abgänge zu
kontrollieren = Inkontinenz. Die erschwerte Entleerung = Obstipation
(Inertia coli und outlet obstruction). Die behinderte
Defäkation: Rektozele, Enterozele, Intussuszeption.
Ätiologie, Abklärungsgang und Therapie werden im Detail
besprochen und in tabellarischer Form typische Klagen von Patienten
wahrscheinlichen Diagnosen zugeordnet. Neben der Routineuntersuchung
wird vor allem näher auf die Endosonographie,
Transitzeitbestimmung, Endoskopie und Defäkographie
eingegangen.
Die Ernährung spielt eine besonders große Rolle. Die
Nahrungsfasern und Flüssigkeits-aufnahme stehen im Mittelpunkt.
Anweisungen wie «genügend trinken» und «mehr
Faserstoffe» bewirken in der Praxis aber wenig, da für die
individuelle Problematik keine konkreten Maßnahmen angegeben
werden. Es braucht eine genaue Ernährungs- und Stuhlanamnese.
Sie bildet bei der ernährungszentrierten Behandlung die
Voraussetzung und benötigt ausreichend Zeit. Diese Zuwendung hat
einen nicht zu unterschätzenden Einfluß auf den Erfolg der
Therapie. Mit zusammenfassenden Checklisten und Tabellen wird das
Vorgehen, die Kenntnisse der Nährstoffe und der Behandlung
verschiedenen Leiden praktisch dargelegt.
Als zusätzliche konservative Therapie werden das
Beckenbodentraining und Biofeedback-Training erwähnt. Die
operative Behandlung richtet sich nach der Ursache der Störung.
Dementsprechend müssen verschiedene Methoden zur Anwendung
kommen. Sie werden den eingangs zusammengestellten Krankheiten
zugeordnet und bezüglich ihrer Indikation und ihrem operativen
Prinzip besprochen.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Summary
Defaecation disorders may be subsummed in three categories:
Inability to controle motions = incontinence. Difficulty of
evacuation = constipation (inertia coli, outlet obstruction). Impeded
defaecation: Rectocele, enterocele, intussusception. Etiology,
examination and therapy are described in detail. Characteristic
complaints of patients are listed and matched with probable
diagnoses. Beside routine proctologic examination endosonography,
estimation of transit time, endoscopy and defaecography are
discussed. The role of nutrition is stressed and emphasis layed on
fibre and fluid intake. The advice, «take more fluid and
fibres» does not help a lot, because no individual help is
given. A time consuming nutrition and defaecation history has to be
taken to establish nutritional support. This attention gives
confidence to the patient and helps a great deal in the treatment. A
checklist of the therapy of constipation and summarizing tables on
different types of fibres are included. Additional conservative
treatments are pelvic exercises and biofeedback training. Operative
therapy is directed towards etiology of the disorder. Therefor many
different methods exist and their diagnose related indication are
discussed.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Zusammenfassung
Neben der Gummibandligatur für Hämorrhoiden 1. und 2.
Grades bleibt die chirurgische Therapie die effektivste
Behandlungsmethode beim Hämorrhoidalleiden 2. und 3. Grades.
Rezidivraten werden in der Literatur zwischen 0,5 und 5% gefunden.
Durch die technische Weiterentwicklung im operativen Vorgehen, den
Einsatz von Diathermie und das Vermeiden von «Tamponaden»
ist die Schmerzhaftigkeit weitestgehend reduziert und die Sicherheit
soweit gediehen, daß dieses Verfahren auch kurzstationär,
ja in ausgewählten Fällen (abhängig von der
Persönlichkeit, der häuslichen Versorgung des Patienten)
sogar ambulant möglich ist. Die Problematik der häufigsten
Komplikation, des Harnverhaltes, gilt es dabei aber zu beachten.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Summary
Hemorrhoids are a very widespread disease causing pain by
thrombosis, fear by bleeding and be a burden by weeping and pruritus.
The different treatments show the different interpretations of
physicians and patients.
This paper will give a view of the most common and standardized
procedures. Rubber band ligation is the most effective procedure in
treating 1st and 2nd grade hemorrhoids. Surgical procedure is best in
2nd and 3rd grade disease. Recurrency is between 0.5 and 5% only.
Technical development in surgical practice was leading to less pain
in postoperative period by using diathermy, non-traumatic technique
and avoiding of tampons. Using these principles hemorrhoidectomy
allows a short hospital stay according to the individual needs of the
patient. Special care should be given on urinary retention, the most
common complication in anorectal surgery.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Zusammenfassung
Die Analfissur ist eine häufige Erkrankung des analen
Bereiches. Die Diagnostik ist einfach und ist in vielen Fällen
bereits durch eine Anamneseerhebung eindeutig. Das Spreizspekulum
sowie die Proktoskopie wird die Fissur in jedem Fall zeigen. Die
Therapie besteht in der Beseitigung der Spastik des Sphinkter ani
internus, entweder durch Eigenbougierung oder durch
Sphinkteromytomie. Die Exzision der Fissur erfolgt nur bei tiefen
Fissuren mit intersphinktärer Fistel und Abszeß. Hier ist
eine begleitende Umstellung der Ernährung auf ballastreiche
Stoffe und Erhöhung der Trinkmenge erforderlich.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Summary
The anal fissure is a very common disease of the anal canal.
Diagnosis is easy and most patients have a typical history of pains
and anal bleeding. Proctoscopy will certify the anal fissure. The
treatment is based on reducing the spastic of the internal anal
sphincter, either by dilating the anal canal or sphinterotomy.
Excision of the anal fissure should only be done in case of fissures
with intersphincteric fistuli or abscess. High fibre diet and
increasing the volume of daily drinks is a useful and very efficient
help in treating anal fissures.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Zusammenfassung
Als Rektumprolaps bezeichnet man eine Verlagerung der ganzen
Rektumwand in das Rektumlumen, in den Analkanal oder durch diesen
hindurch nach außen. Er läßt sich vom Analprolaps
durch die zirkuläre Fältelung und durch Palpation
unterscheiden. Die Ursache des Rektumprolaps ist nicht
vollständig geklärt, ein Zusammenhang mit veränderten
Stuhlgewohnheiten scheint jedoch vorzuliegen. Die Symptome reichen
vom Gefühl der unvollständigen Darmentleerung über
einen Defäkationsblock bis zum irreponiblen Prolaps. Die
Diagnose ist beim äußeren Prolaps einfach zu stellen. Bei
wenig ausgeprägten Formen ist die Abgrenzung zum Analprolaps
einfach, wenn man beachtet, daß beim Rektumprolaps die ganze
Darmwand prolabiert, die vorgefallene Maße entsprechend dicker
und zirkulär gefältelt ist. Der innere Prolaps
läßt sich durch die Anamnese und allenfalls durch das
Vorliegen eines solitären Rektumulkus vermuten, die
Defäkographie bringt den Beweis. Die konservative Therapie
gleicht derjenigen der konservativen Hämorrhoidalbehandlung mit
ballastreicher Kost und genügend Flüssigkeitsaufnahme. Bei
operativen Verfahren unterscheiden wir perineale Verfahren und
intraabdominale Verfahren. Bei den ersteren zeigt die Operation nach
Rehn-Delorme gute Resultate bei geringer Belastung des Patienten. Bei
intraabdominellen Verfahren bevorzugen wir die Rektopexie mit
Ivalonsponge und Sigmaresektion mit Erhaltung der Paraproktien.
Dieses Verfahren läßt sich sehr gut auch laparoskopisch
durchführen und ist so für den Patienten sehr schonend.
Nach der Operation auftretende Obstipationen werden vor allem bei
Belassen des Sigmas und Durchtrennen der Paraproktien beobachtet.
Vorbestehende Obstipationen bessern sich in etwa 50% der Fälle,
ebenso die Inkontinenz. Neuaufgetretene Inkontinenzen werden
praktisch nicht beobachtet.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Summary
Rectal prolapse is the transposition of the entire rectal wall
into the rectal lumen, the anal canal or through the anal canal out
side. It differs from anal prolaps in thickness, circular plication
of the mucosa and, if large, its extent. The cause is not clearly
established, but disorders in bowel movement seem to be of
importance. Symptoms reach from the feeling of incomplete evacuation
to defacation block and irreductible prolapse. The diagnosis of outer
prolapse is easy. The inner prolapse (intussusception) can be
suspected by anamnesis and in the presence of solitary rectal ulcer.
Defecography gives the conclusive examination. Conservative therapy
is analogous to hemorrhoids: Fibres and sufficient liquid intake.
Operative procedures can be divided in transabdominal and perineal
procedures. From the latter Delorme's procedure gives good results
with low stress for the patient. Of the transabdominal procedures we
favourize rectopexy with Ivalon-sponge, preservation of the lateral
bands and sigmoid resection. This procedure can easly be done by
laparoscopy. Postoperative constipation is observed above all if the
lateral bands are dissected and no sigmoid resection is done.
Preexistent constipation Improves in about 50% of the cases. Same
does incontinence.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Zusammenfassung
Die Proktodealdrüsen mit der Mündung im
intersphinkteren Raum auf Höhe der Linea dentata nehmen eine
zentrale Rolle bei der Entstehung von Abszessen und Fisteln ein. Bei
den sekundären Ursachen sind entzündliche Darm- und
Hauterkrankungen zu erwähnen. Für die Einteilung von
anorektalen Abszessen und Fisteln wird eine einfache und praxisnahe
Nomenklatur vorgeschlagen. Klinik und Diagnostik werden unter
Berücksichtigung neuer Diagnosemöglichkeiten eingehend
beschrieben. Die «Abdeckelung» ohne primäre
Fistelspaltung ist die Therapie der Wahl bei perianalen Abszessen.
Intersphinktere Abszesse werden mit einer Sphinkterotomie behandelt.
Bei der Hälfte der Patienten nach einer perianalen
Abszeßdrainage entwickelt sich eine perianale Fistel. Die
Therapie der perianalen Fisteln distal der Linea dentata besteht in
einer Fistulotomie. Hohe und transsphinktere Fisteln werden immer
häufiger unter Schonung der Schließmuskulatur mit einer
Verschiebelappenplastik behandelt.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Summary
Anal glands which lie in the intersphincteric space at the
dentate line play an important role in the development of abscesses
and fistulas. Secondary causes are inflammatory colorectal diseases
and skin infections. For the classification of anorectal abscesses
and fistulas a simple and practible nomenclatur is proposed. Clinical
presentation and diagnostic are described with regard to new means of
diagnostic. The opening of the abscess without a fistulotomy appears
to be the treatment of choice in patients with a perianal abscess
whereas patients with a intersphincteric abscess are treated by
fistulotomy. Perianal fistulas can be detected in 50% of the cases
after drainage of a perianal abscess. The therapy of the perianal
fistula below the dentate line consists in the fistulotomy. In
contrast intersphincteric fistulas and fistulas above the dentate
line are more often treated with a mucosaflapp where by the
sphincteric musulature is spared.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Zusammenfassung
Im Bereich des Analrandes und des Analkanals entstehen
entsprechend dem bunten Bild verschiedener Epithelien und Gewebetypen
viele gut- und bösartige Tumoren. Bei den benignen Analtumoren
kommt neben mesenchymalen Standortvarianten den Condylomata acuminata
die größte Bedeutung zu. Bei den Präkanzerosen gilt
es, den Morbus Bowen, die bowenoide Papulose und den Morbus Paget
auseinander zu halten - was neben einem recht typischen klinischen
Erscheinungsbild der histologischen Abklärung vorbehalten
bleibt. Bei den malignen Tumoren führt mit Abstand das
Plattenepithelkarzinom des Analrandes und Analkanals. Die Therapie
der Wahl bei den Präkanzerosen ist die lokale Exzision im
Gesunden, für die malignen Tumoren ist heute im multimodalen
Therapieansatz mit Biopsie, kombinierter Strahlen- und Chemotherapie
der Standard zu sehen.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Summary
The anal canal extends from the anorectal ring to the anal verge.
Different kinds of epithelium are existing. Below the dentate line is
squamous epithelium, above columnar. In between is a gradual
transition area, the so called transitional zone. According to the
World Health Organization the anal margin is outside the anal verge
and the anal canal reaches up to the superior border of the levator
muscle. The lymphatic drainage of the anal margin is to the inguinal
lymph nodes, from the anal canal to the inferior mesenteric nodes.
Tumors of interest in the perianal location are Paget's disease and
Bowen's disease as an intraepithelial adenocarcinoma or a squamous
cell carcinoma in situ. Wide local excision is the treatment of
choice. The true epidermoid carcinoma can be found at the anal margin
and the anal canal. The symptoms are mild and unspecific. Many tumors
are diagnosed late. The standard treatment has changed in the last 20
years. Local excision and abdominoperineal resections were followed
by a high rate of local recurrence. The 5 year survival rate was 50%
overall.
The treatment of choice today is a combined chemoradiation therapy
following Nigro's recommendation. The 5 year survival rate is
approximately 85%.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Zusammenfassung
Die häufigste perianale Dermatitis ist das Ekzem, das in der
Regel symptomatisch bedingt ist. Ursächlich kommen hierzu in
Frage: Marisken, Hämorrhoiden, Fisteln, Fissuren, eine Proktitis
und Kontaktallergene. Anatomische Ursachen sind der Trichteranus und
die verstärkte Radiärfältelung der Perianalhaut. Vor
der Behandlung der perianalen Dermatitis steht also deren
ursächliche Abklärung. Differentialdiagnostisch ist vom
Perianalekzem abzugrenzen die Psoriasis, die seborrhoische
Dermatitis, die Neurodermitis, die Intertrigo und die Anitis. Auch
eine Neoplasie (Basaliom, Spinaliom, M. Bowen, M. Paget) kann sich
unter dem Bild einer perianalen Dermatitis verbergen.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern
Summary
The most often seen perianal dermatitis is the eczema, which is
caused symptomatically by haemorrhoids, fissures, fistulas,
proctitis, contactallergies, the funnel shaped anus and intensified
folding of the perianal skin. Before treatment of the eczema all
these causes have to be eliminated. Differential diagnosis of the
perianal dermatitis are psoriasis, seborrhoic dermatitis, endogenous
eczema, intertrigo, anitis and skin cancer.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft 4 ©; Verlag Hans Huber AG, Bern