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Zusammenfassung
Jahrhundertelang bildet die «irrenärztliche» Tätigkeit einen Aspekt der Allgemeinpraxis, insofern Geistesstörungen überhaupt als behandelbar galten. Nach 1800 entsteht die «Psychiatrie» als medizinische Spezialdisziplin, die sich wesentlich auf die wachsende Zahl psychiatrischer Spitäler stützt; dem Hausarzt verbleibt neben einer gewissen Triagefunktion die «Neurosenpsychiatrie», in die er sich nach 1900 mit dem Psychotherapeuten teilt. Seit der Entwicklung der Psychopharmaka um 1950 eröffnen sich auch dem Allgemeinpraktiker neue therapeutische Möglichkeiten.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft © Verlag Hans Huber AG, Bern
For centuries the general practitioner assumed, among other functions, that of the alienist insofar as mental disorders were regarded as accessible to treatment at all. After 1800 «psychiatry» developed as a medical speciality essentially based on the growing number of psychiatric hospitals. Thus, the general practitioner was left with the treatment of less severe mental disturbances like neuroses and with the selection of patients to be treated by the specialists. The introduction of psychotropic drugs in the 1950ies opened new possibilities in the field of out-patient psychiatry.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft © Verlag Hans
Huber AG, Bern
Zusammenfassung
Delirium (akuter Verwirrtheitszustand) ist ein häufiges Krankheitsbild, ausgelöst durch verschiedene exogene (physikalische, chemische oder biologische) Faktoren. Dieses Syndrom nimmt mit dem Alter (unter anderem bei dementieller Entwicklung) und mit der Schwere der somatischen Erkrankung zu. Die delirante Symptomatik variiert wenig trotz verschiedener ätiologischer Ursachen. Dieses Krankheitsbild wird häufig verkannt oder fehlinterpretiert, was zu einer beträchtlichen Komplikationsrate führen kann. In dieser Arbeit wird die Phänomenologie des Deliriums erläutert, Forschungsergebnisse zur Ätiologie und Pathogenese werden zusammengefaßt und die wichtigen Differentialdiagnosen und Therapierichtlinien besprochen.
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Delirium (i.e., acute confusional state) is a frequent syndrome due to different exogenous (physical, chemical or biological) factors. The prevalence of delirium increases with higher age (e.g., signs indicative of dementia) and particularly in those patients with severe somatic illness. Symptoms of delirium are considerably uniform irrespective of different etiological causes. However, delirium is frequently underrecognised which may lead to several complications. The article summarizes data on symptomatology, aetiology and pathogenesis of delirium. In addition syndroms sharing phenomenology similar with delirium are discussed and treatment recommended.
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Zusammenfassung
Der Gebrauch von ICD-10-Kriterien gewährleistet ein einheitliches Vorgehen in der psychiatrischen Diagnostik. Ein systematisches Vorgehen ist bei der psychiatrischen Untersuchung unerläßlich, da es zusammen mit der Anamnese in den meisten Fällen die Grundlage für die Diagnose bildet. Fragebögen und körperliche Untersuchungsverfahren können gelegentlich nützlich sein.
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Psychiatric diagnoses are made according to ICD-10 in order to standardize the diagnostic process. In most cases the psychiatric diagnosis will be based on a thorough history and the psychiatric examination which stresses the importance of a systematic approach to the later. The use of psychiatric scales and physical investigations can be occasionally usefull.
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Zusammenfassung
Dem praktizierenden Arzt zeigen sich Angsterkrankungen als phobische Angstsyndrome, als Paniksyndrom oder als ein generalisiertes Angstsyndrom. Phobische Angstsyndrome sind gekennzeichnet durch starke, rational nicht begründbare, oft zu einem Vermeideverhalten führende Ängste vor bestimmten Objekten oder Situationen. Die phobischen Angstsyndrome werden in eine Agoraphobie (mit oder ohne Panikstörung), eine soziale Phobie und eine spezifische (isolierte) Phobie unterteilt. Phobien können erfolgreich durch eine kognitiv orientierte Verhaltenstherapie behandelt werden. Die wiederholten, anfallsartig auftretenden, nicht situativ gebundenen Ängste beim Paniksyndrom können in einer kognitiven Verhaltenstherapie und/oder mit Clomipramin oder Benzodiazepinen sowie selektiven Serotonin-Re-uptake-Hemmern erfolgreich behandelt werden. Das generalisierte Angstsyndrom, das hauptsächlich durch eine monatelang andauernde, frei flottierende Angst gekennzeichnet ist, kann durch Entspannungsübungen, ärztliche Gespräche und medikamentös mit kleinen Dosen sedierender Trizyklica oder vorübergehend mit Benzodiazepinen behandelt werden. Es werden die Anamneseerhebung sowie die klinischen Untersuchungsbefunde bei Angstkranken beschrieben und differentialdiagnostische Erwägungen aufgeführt.
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Anxiety disorders may be encountered by the medical practitioner in the form of phobias, panic disorder or generalized anxiety disorder. A phobia is characterized by a strong, irrational fear of a given object or situation, often resulting in avoidance behavior. Phobic patients usually respond well to cognitive behavioral therapy. Panic disorder, which is distinguished by recurring, unexpected attacks of fear not bound to particular situations, may also be treated with cognitive behavioral therapy and/or with clomipramin, benzodiazepines or selective serotonin re-uptake inhibitors. Patients with generalized anxiety disorder, the main symptom of which is a persistent, free-floating fear over a period of at least several months, may be helped through relaxation techniques, counseling and/or medication with low doses of sedating tricyclic compounds or short-term treatment with benzodiazepines. This article will describe anamnestic findings and the results of clinical examinations of patients with anxiety disorders. Factors to be considered in differential diagnosis will be discussed.
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Zusammenfassung
Die Häufigkeitsrate von unipolaren Depressionen beträgt 5-12%, von bipolaren affektiven Psychosen ca. 1%. Depressionen gehören zu den psychischen Erkrankungen, mit denen der Arzt in der Praxis und Klinik am häufigsten konfrontiert wird. Die heutige Diagnostik besteht aus deskriptiven atheoretischen Krankheitsbeschreibungen, die keine monokausalen Annahmen zur Verursachung beinhalten. Die meisten depressiven Patienten suchen zuerst den Hausarzt auf, häufig unter dem Bild der larvierten Depression. Schweregrad und ätiologischer Schwerpunkt sind wegweisend für die Zusammensetzung der Therapie. Neben dem Einsatz von Psychotherapie und Pharmakotherapie ist die Aufklärung des Patienten und der Angehörigen entscheidend für die Compliance und den Erfolg der Behandlung.
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The rates of major depression (5-12%) are considerably higher than for bipolar disorder (ca. 1%). Depressive disorder is most frequent in general practice. Although general practitioners recognise and manage efficiently a large number of depressed patients, at any consultation about half the patients are not diagnosed. Recognising depression is made difficult by the frequency in general practice of presentations with somatic symptoms (masked depression) and of depression related to physical disorder. The best method for the general practitioner to overcome these problems is by using a relatively direct interview for the main specific symptoms of depression. The general practitioner has a key role in the management of depression and as a gatekeeper with a prime responsibility to make appropriate referrals to specialists. Counselling members of the family or friends and recommending self-help groups are important to improve the therapeutic compliance of the patients.
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Zusammenfassung
Alkoholismus ist das wichtigste psychiatrische und sozialmedizinische Problem in der Schweiz. Der durchschnittliche Konsum pro Kopf beträgt rund 10 Liter reinen Alkohol pro Jahr, was einer halben Flasche Schnaps pro Woche enspricht. Es wird mehr Geld für alkoholische Getränke (8 Mia Sfr) als für obligatorische Schulbildung ausgegeben. Die Folgekosten betragen mehr als drei Milliarden Franken/Jahr. Etwa 15% der Männer und 5% der Frauen sind mindestens zeitweise alkoholabhängig. Alkoholismus ist eine chronische, oft progressive Krankheit mit einem mindestens temporären Verlust der Kontrolle über den Konsum. Entscheidend für die Behandlung ist die Krankheitseinsicht und die Compliance des Patienten.
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Alcoholism is the single most important psychiatric and psychosocial disease in Switzerland. The average Swiss citizen consumes about 10 l alcohol/year, the equivalent of half a bottle of hard liquor/week. The expenses for alcoholic beverages exceed the expences for mandatory school education. Alcoholism is a chronic disorder which in its course and approach to treatment can be compared with diabetes, hypertension, and asthma. Similar to other chronic diseases, therapy consists in counselling and medication. The relevant goal is improvement rather than cure.
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Aufgrund der klaren Regulatorien beschränkt sich in der Schweiz das Problem der Medikamentabhängigkeit im wesentlichen auf Medikamente, die ärztlich verordnet werden. Es ist somit in erster Linie ein Problem der Arzt-Patient-Beziehung. Die zumeist involvierten Medikamente sind Benzodiazepine und andere Sedativa, seltener Medikamente der Morphingruppe und solche, die als Stimulantien oder Anorexika Verwendung finden. Motive und Patientencharakteristika umfassen 1. Suche nach spezifischen psychotropen Effekten, 2. körperliche Gewöhnung im Rahmen einer Langzeitbehandlung, 3. Überkonsumation ohne Suche nach spezifischen psychotropen Effekten. Die Beschreibung klinischer Syndrome sowie jene therapeutisch-präventiver Maßnahmen sind Gegenstand der Übersicht.
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In Switzerland, dependence on these drugs reflects primarily the relationship between patient and doctor, due to the strict regulations. Drugs involved are in most cases benzodiazepines and other sedatives, less frequently stimulants including weight-control products and drugs containing opioids. Patients' characteristics and motivations include 1.) attempt for specific psychotropic effects, 2.) habituation developed during long-term treatment, 3.) overconsumption of drugs without seeking specific psychotropic effects. Clinical syndromes and therapeutic and preventive strategies are described.
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Nach einer kurzen Beschreibung der aktuellen Situation wird die Methadonbehandlung und der ambulante Entzug in der hausärztlichen Praxis vorgestellt. Beides sind Behandlungsmöglichkeiten, die sehr gut in einer Allgemeinpraxis angeboten und durchgeführt werden können, wenn klare Behandlungsvereinbarungen möglich sind.
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After a brief characterization of the actual situation of drug abuse in Switzerland, the general principles of methadone treatment and drug-assisted ambulant withdrawal in the family practice are introduced. They are suited for patients who mainly consume heroin and have a fairly stable social background. Both forms of treatment can very well be offered and carried through by general practitioners, if there is a clear agreement between the patient and the doctor about the therapeutic setting and guidelines. In every case close psychosocial support over a longer time span must be part of the treatment. For this longterm treatment, the continuous relationship with the general practitioner is ideal.
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Die Schizophrenie als Krankheitsentität gibt es nicht. Die Diagnose einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis stützt sich konventionsgemäß auf bestimmte, im psychopathologischen Befund erhobene Symptome. Die Patientinnen und Patienten werden in der Schweiz häufig vom Hausarzt behandelt. Dabei ergeben sich vielfältige Fragen, wie z.B. nach den Ursachen, den unterschiedlichen Verläufen und den Therapiemöglichkeiten. Das Vulnerabilitätsmodell erlaubt die verschiedenen Forschungsergebnisse und Behandlungsansätze (wie Psychopharmakotherapie, Angehörigenarbeit, Rehabilitation und Psychotherapie) zu integrieren.
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We are speaking with E. Bleuler about the «group of schizophrenic disorders». We describe the different symptoms, varieties of life-long courses and possible predictors of outcome. Currently, patients with schizophrenic disorders are frequently treated in Switzerland as outpatients by primary care physicians. The vulnerability models allows the recognition of different pathogenetic factors and also the integration of various treatment modalities, like pharmacotherapy treatment, family treatment and psychotherapy.
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Zusammenfassung
Somatoforme Störungen treten als Ausdruck von psychosozialen Belastungen in Form von unerklärbaren körperlichen Beschwerden auf. Die Abklärungen und Therapie zielen in der Regel auf somatische Symptome ab, bleiben erfolglos und führen wegen häufiger Wiederholung zu einem Kostenanstieg im Gesundheitswesen. Die Autoren erläutern die Pathogenese der somatoformen Störungen, erwähnen die wichtigsten Syndrome und diskutieren Management und Therapie dieser Störungen.
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Somatoform disorders and their treatment are frequent manifestations of psychosocial stress and present themselves in form of unexplained somatic symptoms. Diagnostics and treatment of somatoform disorders is mainly performed in order to uncover organic pathology. However, organic pathology could not be found, which leads to repeated investigations finally contributing to increase of health costs. Authors highlight pathogenesis of somatoform disorders, summarise the syndromes of this group of disorders and give recommendations as to management and treatment.
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Grundversorger und Therapeuten sehen sich mit einer zunehmenden Zahl eßgestörter, vor allem weiblicher Patienten konfrontiert. Die Prävalenz bei Mädchen und Frauen zwischen 15 und 25 Jahren wird nach neueren Untersuchungen bei der Bulimie mit 2% bis 5%, bei der Anorexie mit 0,2% bis 1% angegeben. Zur Zeit verstreichen im Durchschnitt drei bis sechs Jahre, bis sich Betroffene erstmals bei einem Grundversorger melden. Je kürzer jedoch das Intervall zwischen Erstmanifestation und Behandlung gehalten werden kann, desto besser ist die Prognose. Zur Optimierung der Behandlung sollte, soweit möglich, zwischen Grundversorgern, Psychotherapeuten, Ernährungsberatern und je nach Bedarf weiteren Spezialisten eine interdisziplinäre Zusammenarbeit angestrebt werden. Obschon auch die Adipositas oft in einem psychopathologischen Kontext gesehen werden kann oder muß, beschränken wir uns hier, abgesehen von einem differentialdiagnostischen Hinweis, auf die Besprechung der Anorexie und Bulimie.
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Practitioners and psychotherapists see themselves more and more confronted to patients, specially women, with eating disorders. According to recent studies it can be estimated that the incidence of bulimia lies betweem 2% and 5%, of anorexia between 0.2% an 1%. The percentage of separate elements of the disorder is considered to be much higher, e.g. for binge eating at least 25%. At present around 3 to 6 years go by until patients contact a therapeutic setting for the first time. But the shorter the time between first appearance of the disorder and beginning of its treatment is, the better the prognosis. In order to improve treatment an interdisciplinary approach of practitioners, psychotherapists, dieticians and if needed other specialists should be strived for. Although obesity must be seen in a psychopathologic context in many cases, here we concentrate on the discussion of anorexia and bulimia.
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Suizidverhütung darf nicht nur bei Menschen ein Thema sein, die kurz davor stehen, ihrem Leben ein Ende zu setzen. Suizidverhütung in der Arztpraxis fängt viel früher an, nämlich beim Erkennen von emotionalen Krisen und depressiven Veränderungen. Liegen Hinweise auf eine derartige Problematik vor, muß unbedingt das Gespräch mit dem Patienten gesucht werden. Die Frage nach Suizidgedanken ist in diesem Fall obligatorisch. Im weiteren muß sorgfältig nach Symptomen des depressiven Syndroms gefragt werden, und, falls eine depressive Symptomatik vorliegt, diese gesprächstherapeutisch und vor allem medikamentös sorgfältig behandelt werden. Die sogenannte Gotland-Studie hat klar gezeigt, daß die kompetente hausärztliche Behandlung depressiver Zustände die Suizidrate in der Bevölkerung signifikant senken kann.
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Suicide prevention in the general practitioner's practice should not only be a topic for patients that are close to putting an end to their lives. It should start with the recognition of an emotional crisis or depressive symptoms. Such patients have to be asked about suicidal thoughts or plans. Depressive states have to be assessed very carefully and treated adequately. The Gotland study has clearly shown that competence in the recognition and treatment of depression can significantly reduce the frequency of suicide.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft © Verlag Hans Huber AG, Bern
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Etwa 10% der unausgelesenen Bevölkerung leiden an Persönlichkeitsstörungen, in der psychiatrischen und hausärztlichen Praxis beträgt ihr Anteil bis zu 40%. Persönlichkeitsstörungen sind tief verwurzelte und langanhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren und unangepaßten Reaktionen in verschiedenen persönlichen und sozialen Lebenssituationen zeigen. Sie sind durchgehend vorhanden und führen zu deutlichem subjektivem Leiden und/oder zu einer deutlichen Einschränkung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit. Die Einteilung in Subtypen erfolgt aufgrund typischer Erlebens- und Verhaltensmuster, häufig kommen jedoch beim gleichen Patienten Merkmale mehrerer Unterformen gemeinsam vor. Persönlichkeitsgestörte Menschen geraten aufgrund ihres wenig angepaßten Verhaltensstils häufig in Konflikt mit ihrer Umwelt und damit auch in Krisensituationen, die oft einer akuten Intervention bedürfen. Psychopharmaka können in solchen Situationen vorübergehend gegeben werden, Substanzen mit Suchtpotential wie Benzodiazepine sollten jedoch nicht längerfristig verordnet werden. Die Langzeit-Psychotherapie von Persönlichkeitsgestörten bedarf einer individuellen Planung nach einer gründlichen Verhaltensanalyse und soll im Hinblick auf konkret definierte und erreichbare Ziele erfolgen. Persönlichkeitsgestörte gehören zu den schwierigsten Patienten, ihre psychotherapeutische Langzeitbehandlung setzt daher in aller Regel eine entsprechende Spezialausbildung voraus, in der Primärversorgung ist jedoch vor allem die hausärztliche Betreuung wichtig, bei der einige allgemeine Grundregeln zu beachten sind.
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Approximately 10% of the unselected population are affected with personality disorders, among the patients of psychiatrists and family doctors the quota goes up to 40%. Personality disorders comprise deeply ingrained and enduring behaviour patterns, manifesting themselves as inflexible responses to a broad range of personal and social situations. They are stable and lead frequently to subjective distress and/or to impaired social functioning. The division in subgroups is made on the reason of typical patterns of experience and behaviour, but overlapping between different subtypes is frequent. People with personality disorders often come into conflicts with their environment because of their maladaptive behaviour which lead to crises and need of intervention. Psychopharmaca can be given in such situations, but substances with an addictive potential like benzodiazepines should not be prescribed for a longer period. The long-term psychotherapy of personality disordered persons requires an individual planing after a careful analysis of the behaviour pattern and should focus on concretely defined and reachable aims. Personality disordered persons belong to the most difficult patients, their long-term treatment demands appropriate therapeutic skills. In the primary care familiy doctors therapy and support is important but several basic rules should be followed.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft © Verlag Hans Huber AG, Bern
Zusammenfassung
Aus einer systemischen Perspektive bilden der Hausarzt und sein Patient ein «medizinisch-therapeutisches System», das gleiche Eigenschaften wie andere soziale Systeme zeigt. Da der Patient gleichzeitig Teil seines Familiensystems ist, wirken immer auch (mehr oder weniger direkt erkennbare) Interaktionen zwischen diesen beiden relevanten Systemen. Die Compliance ist aus systemischer Sicht nicht nur ein Gradmesser der Funktionstüchtigkeit des «medizinisch-therapeutischen Systems», sondern auch eine Resultante jener Interaktion zwischen den beiden relevanten Systemen. Klinische Beispiele zeigen, daß der Hausarzt durch seine Interventionen mit Angehörigen wichtige Hilfe zur Problemlösung in schwierigen, blockierten familiären Beziehungen leisten kann, damit eine für alle Beteiligten adäquate Krankheitsbewältigung möglich wird.
Therapeutische Umschau, Band 54, 1997, Heft © Verlag Hans Huber AG, Bern
From a systemic perspective the general practitioner and the patient form a 'medical-therapeutic system', which has the same features as other social systems. As the patient is also a part of his family system there are (more or less detectable) interactions between these two relevant systems as well. Compliance - from a systemic point of view - is not only an indication of the functioning of the 'medical-therapeutic system' but also a result of those interactions between two relevant systems. Clinical trials show that with his interventions the general practitioner helps in solving problems of difficult, blocked family relationships with the goal of an adequate coping strategy for all involved family members.
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