Therapeutische Umschau 11/97

Therapeutische Umschau 11/97
Pharmakotherapie von Ösophagus - Magen - Darmkrankheiten

Gastroösophageale Refluxkrankheit
Gastroesophageal reflux disease (GERD)

W. Schwizer, M. Fried

Departement Innere Medizin, Abteilung Gastroenterologie, Universitätsspital Zürich

Zusammenfassung
Die Refluxkrankheit ist ein häufiges Leiden, welches meist chronisch verläuft. Viele Patienten behandeln sich selber, nur wenige suchen deswegen den Arzt auf. Das Hauptrisiko der Refluxösophagitis ist das Adenokarzinom, welches sich aus der metaplastisch veränderten Ösophagusschleimhaut, dem Barrett-Ösophagus entwickeln kann. Zur Therapie der Refluxkrankheit stehen zwei prinzipiell verschiedene Strategien zur Verfügung. Die Säuresuppression versucht durch Hemmung der Säuresekretion die Symptome und Komplikationen des Refluxes zu verhindern, während Prokinetika die ursächlichen Motilitätsstörungen der Refluxkrankheit behandeln. Die Standardtherapie ist eine medikamentöse Behandlung mit einem Protonenpumpenblocker. Im Gegensatz zu Refluxkranken mit leichten Symptomen und langen rückfallfreien Intervallen benötigen Patienten mit häufigen Rückfällen eine Dauerprophylaxe. Die Eradikation von Helicobacter pylori kann ohne gleichzeitiges Vorliegen einer Ulkuskrankheit nicht empfohlen werden. Die chirurgische Therapie der Refluxkrankheit ist wirksam, hat aber eine nicht zu vernachlässigende Morbidität bei geringer Mortalität. Die Antirefluxoperation sollte daher nur bei Patienten mit medikamentös nicht beherrschbarer Refluxkrankheit durchgeführt werden.

Summary
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common, typically chronic recurring disorder. The majority of patients with heartburn and regurgitation have intermittent symptoms for which they do not consult their physicians. The main long-term risk of esophagitis is adenocarcinoma arising from Barrett's metaplasia. There are two principle therapeutic strategies in the treatment of GERD. The use of prokinetic drugs aims at treating the primary motility disorder leading to reflux, whereas acid-suppressive therapy targets at the reduction of gastric acid production to prevent symptoms and complication of GERD. The cornerstone in the treatment of GERD are proton pump inhibitors (PPI). Patients with mild symptoms and rarely relapsing disease may be best treated intermittently. Longterm maintenance acid-suppressive therapy with PPIs is necessary in GERD patients with immediate and severe relapse. At present, eradication of Helicobacter pylori in GERD patients is not recommended. Antireflux surgery is an effective treatment to control gastroesophageal reflux. However, surgery is associated with a low, but still substantial morbidity, a low mortality of up to 0.5% and is only indicated in patients with pharmacological refractory reflux disease.

Ösophagusvarizen
Esophageal varices

E.L. Renner

Departement Innere Medizin, Abteilung Gastroenterologie, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung
Die Ösophagusvarizenblutung weist auch heute noch eine hohe Mortalität und ein hohes Rezidivrisiko auf. Ösophagusvarizen bluten selten bei einem porto-systemischen Druckgradienten unter 12 mmHg; Ziel der Pharmakotherapie der Ösophagusvarizenblutung ist es deshalb, den Druckgradienten unter diesen kritischen Wert zu senken. Dies kann prinzipiell durch eine Verminderung des portalen Blutflusses (via Erniedrigung des Herzzeitvolumens und/oder splanchnisch-arterioläre Vasokonstriktion) oder durch eine Erniedrigung des portal-venösen Gefäßwiderstandes (via Vasodilatation im portalen Gefäßbett) erreicht werden. Bei der akuten Ösophagusvarizenblutung kann die einfach anwendbare medikamentöse Therapie mit Terlipressin plus Nitroglycerin, und wahrscheinlich auch mit Octreotid, helfen, den Patienten zu stabilisieren und Zeit zu gewinnen bis zur endoskopischen Sicherung der Blutungsquelle resp. Behandlung mittels Sklerotherapie oder Varizenligatur. Zur medikamentösen Sekundärprophylaxe nach durchgemachter Ösophagusvarizenblutung bietet sich heute die Kombination Nadolol oder Propranolol mit Isosorbid-5-Mononitrat an. Ob eine solch kombinierte medikamentöse Prophylaxe vorteilhafter ist als die heute bei uns etablierte, endoskopische Varizen-Eradikation, insbesondere mittels Varizenligatur, werden die Resultate zukünftiger Untersuchungen weisen müssen. Bei Patienten mit nachgewiesenen Ösophagusvarizen, die noch nie geblutet haben, aber endoskopische Zeichen für ein hohes Blutungsrisiko aufweisen, ist die primäre Prophylaxe mit einem nicht-selektiven -Blocker heute noch die Therapie der Wahl. -Blocker-Nitrat-Kombination und endoskopische Varizenligatur müssen ihren Stellenwert in dieser Situation noch definieren.

Summary
Variceal hemorrhage still carries a high mortality and a high risk of recurrence. Esophageal varices bleed rarely with a porto-systemic pressure gradient below 12 mmHg; pharmacotherapy, thus, aims at lowering the pressure gradient below this critical threshold. Conceptually, this can be achieved by decreasing portal-venous inflow (via lowering cardiac output and/or increasing splanchnic-arteriolar vasoconstriction) or by decreasing portal-venous resistence (via portal vasodilation). In acute variceal bleeding, easily applicable pharmacotherapy with terlipressin plus nitroglycerin, probably also with octreotide, can help to stabilize the patient and to buy time until diagnostic endoscopy and treatment by sclerotherapy or variceal band ligation. For pharmacotherapeutic secondary prophylaxes of variceal hemorrhage the combination of propranolol or nadolol with isosorbid-5-mononitrate is available. Future studies will tell, whether this drug combination is superior to the nowadays established endoscopic eradication of varices, especially by long-term variceal band ligation. For primary prophylaxis of variceal hemorrhage non-selective -antagonists remain the therapy of choice in compliant patients with esophageal varices and endoscopic signs indicating a high risk of bleeding. Future studies must clarify the role of the -antagonist-nitrate combination, as well as that of prophylactic variceal band ligation, in this setting.

Ulkuskrankheit, Helicobacter pylori
Peptic ulcer, helicobacter pylori

P. Bauerfeind, H.-P. Wirth

Departement Innere Medizin, Abteilung Gastroenterologie, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung
Die Ulkustherapie wird durch die Ätiologie des Ulkus bestimmt. Bei Patienten mit positivem H.pylori-Nachweis ist die Eradikationstherapie gleichzeitig die Therapie des akuten Ulkus; eine darüber hinausgehende herkömmliche Ulkustherapie oder eine medikamentöse Rezidivprophylaxe ist bei erfolgreicher Eradikation meist nicht nötig. Zur Eradikation sollte eine Tripeltherapie, bestehend aus einem Säurehemmer und zwei Antibiotika, eingesetzt werden. Der Erfolg der Eradikation muß vier Wochen nach Ende der Behandlung mittels C13-Atemtest überprüft werden. Serologische Tests eignen sich dazu nicht. NSAR-induzierte Ulzera ohne H.pylori-Infektion werden am besten mit Protonenpumpeninhibitoren während vier bis sechs Wochen behandelt. Bei fortgesetzter NSAR-Einnahme sollte eine Rezidivprophylaxe erfolgen. Dazu steht das Prostaglandinanalogon Misoprostol als einzige etablierte Therapie zur Verfügung. Protonenpumpeninhibitoren scheinen ebenfalls wirksam NSAR-Ulzera zu verhindern; allerdings liegen dazu bislang nur vorläufige Ergebnisse vor. NSAR und H.pylori stellen unabhängige Risikofaktoren dar. Eine H.pylori-Eradikation verhindert bei erneuter NSAR-Einnahme nicht sicher das Rezidiv. Deshalb muß trotz einer erfolgreichen Eradikation eine medikamentöse Rezidivprophylaxe erwogen werden. Ulzera ohne NSAR und ohne H.pylori sind selten. Andere Ulkusursachen, wie M Crohn, Karzinome oder ein Zollinger-Ellison-Syndrom sollten in diesen Fällen gesucht werden. Zusätzliche H.pylori-Tests zum Ausschluß von falsch negativen primären H.pylori-Tests sind empfehlenswert.

Summary
The etiology of gastric or duodenal ulcer defines the choice of treatment. In patients with H.pylori infection but without NSAID treatment of the acute ulcer is achieved by a one week eradication therapy. Prolonged treatment with acid inhibitors is usually not necessary. Eradication should be done by a triple therapy consisting of one acid inhibitor and two antibiotics. Success of the eradication should be controlled 4 weeks after end of the treatment by a C13-urea breath test. Serology is not useful for this matter. NSAID induced ulcers without H.pylori infection should be treated for 4&shyp;6 weeks with a potent acid inhibitor, preferably a proton pump inhibitor. If NSAID is continued afterwards prophylaxis against ulcer relapse is necessary. Prostaglandin analog Misoprostol is the only well established drug for that. Proton pump inhibitors seemed also to prevent NSAID ulcer, but solid publications are lacking. H.pylori and NSAID are independent risk factors. Thus. H.pylori eradication does not necessarily prevent relapse of NSAID induced Ulcers. Relapse prophylaxis by Misoprostol or possibly by PPI seems advisable. Ulcer without H.pylori infection and without NSAID is seldom. Other reasons, such as carcinoma, Whipple's disease or Zollinger-Ellison syndrome has to be ruled out. False negative H.pylori tests should be excluded by searching for H.pylori with other methods.

Funktionelle Dyspepsie
Functional dyspepsia

C. Feinle, M. Fried

Departement Innere Medizin, Abteilung Gastroenterologie, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung
Der Begriff «funktionelle Dyspepsie» umfaßt Beschwerden, die sich auf den oberen Gastrointestinaltrakt beziehen und häufig nach Nahrungsaufnahme auftreten, ohne daß eine organische Erkrankung vorliegt. Die Ursachen der funktionellen Dyspepsie sind weitgehend unklar. An ihrer Entstehung sind mehrere Mechanismen beteiligt. Diskutiert werden eine gestörte Entleerung und Motilität des Magens, eine erhöhte Sensitivität des Magens gegenüber Säure und eine Infektion mit Helicobacter pylori. Aufgrund neuer Forschungsergebnisse wird eine viszerale Hypersensitivität des Gastroduodenums gegenüber mechanischer und chemischer Stimulation als Hauptursache angesehen. Die unvollständig bekannte Pathophysiologie der funktionellen Dyspepsie erklärt den Mangel an effektiven Therapien. Aufgrund der Beobachtung, daß dyspeptische Symptome häufig im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme auftreten, werden zur Behandlung einer Magenentleerungs- und -motilitätsstörung sogenannte Prokinetika eingesetzt, welche jedoch nur bei einem Teil der Patienten zu einer Verbesserung der Symptomatik führen.

Summary
The term «functional dyspepsia» describes a complex of symptoms which are related to the upper gastro-intestinal tract and frequently experienced by the patients after food intake. The pathophysiology of functional dyspepsia is still poorly understood. There are no organic causes found nor are there any functional changes observed that correlate with symptom occurrence and intensity and which could offer a satisfactory explanation for the symptoms and a basis for successful therapy. Mechanisms discussed include a disturbance of gastric motility and emptying, an increased sensitivity of the stomach to or hypersecretion of gastric acid, and infection by Helicobacter pylori. Recent research indicates visceral hypersensitivity of the gastroduodenal region to mechanical (distension) and chemical (nutrients or neuromodulators) stimulation to be a major factor in the aetiology of functional dyspepsia, potentially offering an explanation why dyspeptic symptoms are often related to food intake. The occurrence of dyspeptic symptoms in relation to food ingestion frequently prompts the gastroenterologist to the diagnosis of a motility disorder and subsequent therapy with prokinetic drugs. These substances may result in an improvement of gastric emptying, but not necessarily symptoms. It is apparent that the incompletely understood pathophysiology of functional dyspepsia is one of the main reasons for the lack of an effective therapy for this common condition.

Portale Hypertonie
Portal hypertension

C.C. Sieber

Abteilung Gastroenterologie, Kantonsspital Basel

(Summary)

Zusammenfassung
Die portale Hypertonie ist eine häufige und gefährliche Komplikation chronischer Leberleiden. Speziell Blutungen aus Ösophagus- und Magenfundusvarizen gehen mit einer hohen Mortalität einher. Daneben sind die Aszitesbildung wie auch die hepatische Enzephalopathie pathophysiologisch eng mit den hämodynamischen Veränderungen, die die portale Hypertonie begleiten, vergesellschaftet. In diesem Artikel soll neben pathophysiologischen Überlegungen die Diagnostik und Therapie der Aszitesbildung und der hepatischen Enzephalopathie angesprochen werden. In bezug auf Blutungen aus Ösophagus- und Magenfundusvarizen sei auf den Beitrag von Eberhard Renner im gleichen Heft verwiesen.

Summary
Portal hypertension is a frequent and clinically important complication of chronic liver diseases. Beside bleeding episodes from oesophageal and gastric varices, ascites formation and hepatic encephalopathy are sequelae of the haemodynamic changes seen under chronic portal hypertensive conditions. These are characterized by a systemic vasodilatation and a subsequent hyperdynamic circulation, leading to an increased arterial inflow into the splanchnic vascular bed. This so-called «arterial vasodilatation theory» is crucial for the persistence of portal hypertension even after the opening of decompressing collaterals. Furthermore, these changes are pathophysiologically linked to ascites formation and the development of hepatic encephalopathy. This article briefly discusses the diagnostic and therapeutic procedures in patients with ascites and hepatic encephalopathy. With regard to the diagnosis and treatment of varices and their bleeding, the reader is referred to the article of Eberhard Renner in the same issue of this journal.

Cholestatische Leberkrankheiten
Cholestatic liver disease

C. Reichel, P.J. Meier-Abt

Departement Innere Medizin, Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung
Cholestatische Leberkrankheiten sind primär durch eine Störung der Gallebildung mit funktionellen und/oder strukturellen Läsionen der in der Gallebildung involvierten Zellen (Hepatozyten Cholangiozyten) charakterisiert. Klinisch können Cholestasen in intrahepatische (ohne erweiterte Gallengänge) und extrahepatische (mit erweiterten Gallengängen) Formen eingeteilt werden. Intrahepatische Cholestasen sind häufig durch Leberzirrhose, kanalikuläre Schädigungen der Hepatozyten und/oder Cholangiopathien bedingt. Da eine kausale Therapie von vielen cholestatischen Leberkrankheiten kurzfristig oft nicht möglich ist, steht über lange Zeitperioden die symptomatische Therapie von cholestatischen Begleitsymptomen wie Müdigkeit, Pruritus, abdominelle Beschwerden, Ikterus, Xanthome und erhöhte Cholesterinwerte, Steathorhoe/Lipidmalabsorption, portale Hypertension, Blutbildveränderungen, Osteoporose/Osteomalazie und Strikturen bei primär sklerosierender Cholangitis im Vordergrund. Im Zentrum der pharmakotherapeutischen Maßnahmen steht die Therapie mit Ursodeoxycholsäure, die heute das Mittel der ersten Wahl bei vielen cholestatischen Leberkrankheiten darstellt. Bei lang andauernder Cholestase kommt es zur biliären Zirrhose und schließlich zur terminalen Leberinsuffizienz, wo nur noch die Lebertransplantation als definitive therapeutische Maßnahme in Frage kommt.

Summary
Cholestatic liver disease is primarily caused by impaired bile production on the level of hepatocytes and cholangiocytes. Clinically cholestasis can be divided into intrahepatic and extrahepatic forms based on the presence or absence of dilated bile ducts (sonography). Intrahepatic cholestasis is most frequently caused by end stage liver cirrhosis followed by primary cholangiopathies and canalicular transport defects in hepatocytes. The causes of the most important cholangiopathies, such as Primary Biliary Cirrhosis (PBC) and Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) are so far not known. Therefore, drug therapy of cholestatic liver disease focusses on the improvement of symptomes such as fatigue, pruritus, abdominal discomfort, jaundice, xanthoma, hypercholesterolemia, portal hypertension, blood count abnormalities, osteoporosis/osteomalacia, and the prevention of complications such as bileduct strictures in PSC and development of cholangiocarcinoma. The first choice drug in the treatment of cholestatic liver disease of various causes is urosodeoxycholic acid (UDCA), that has been shown to decrease bile acid toxicity in general and prolong the transplant free survival of patients with PBC. If cholestasis persists cirrhosis of the liver is the major complication and liver transplantation may be the definitive treatment in advanced cases of cholestatic liver disease.

Therapie der akuten Pankreatitis
Therapy in patients with acute pancreatitis

W. Uhl, C. A. Müller, M.W. Büchler

Klinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Universitätsspital Bern

(Summary)

Zusammenfassung
Die Therapie ist bei allen Patienten mit akuten Pankreatitis primär konservativ nach einem standardisierten Schema. Bei der Behandlung der akuten Pankreatitis hat sich in den letzten Jahren ein konservativ-chirurgisches Vorgehen durchgesetzt, das eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Internisten, Intensivmedizinern und Chirurgen verlangt. Patienten mit nekrotisierendem Verlauf müssen auf einer Intensivbehandlungseinheit hospitalisiert werden, und bei dieser Verlaufsform wird heute neben einer maximalen Intensivmedizin eine Antibiotikatherapie empfohlen. Die Indikation für eine chirurgische Intervention ergibt sich bei infizierter Nekrose und bei einem progredienten Organversagen trotz maximaler Intensivtherapie.

Summary
Therapy in patients with acute pancreatitis (AP) is primarily conservative and follows the rules of generally accepted principles. A very important basis in the treatment of AP is the interdisciplinary approach to this disease which demands teamwork between clinicians, intensive care specialists and surgeons. Patients with a necrotising course should be hospitalised on the ICU and should receive maximum intensive care measures and antibiotics. Indications for surgical interventions in severe AP are infected pancreatic necrosis and non-response to intensive care therapy.

Therapie von chronisch-entzündlichen Darmkrankheiten
Treatment of ulcerative colitis

Ch. Beglinger

Abteilung für Gastroenterologie, Kantonsspital, Basel

(Summary)

Zusammenfassung
Kortikosteroide und Aminosalizylate (5-ASA-Präparate) interferieren auf verschiedenen Ebenen in die Kaskade der Entzündungsreaktionen bei chronisch-entzündlichen Darmkrankheiten. Sie sind weiterhin die wichtigsten Substanzen zur Behandlung dieser Krankheiten. In 80% der Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmkrankheiten sind 5-ASA-Präparate oder Kortikosteroide wirksam. Ein wesentlicher Aspekt der therapeutischen Weiterentwicklung sind neue galenische Formen; dies bedeutet im Falle der Steroide die Entwicklung von nebenwirkungsärmeren, nicht-systemischen Steroiden. Falls die 5-ASA-Präparate oder Steroide nicht wirksam sein sollten, können verschiedene Immunsuppressiva für diese therapierefraktären Fälle eingesetzt werden.

Summary
The treatment of ulcerative colitis and Crohn's disease shares certain common principles. Initial treatment is primarily medical for both diseases. The most important drug classes in inflammatory bowel disease are antiinflammatory agents, corticosteroids, and 5-aminosalicylic acid formulations (5-ASA). Corticosteroids and 5-ASA preparations are effective medical treatments in up to 80% of the patients with inflammatory bowel disease. The use of immunosuppressive therapy with drugs such as azathioprine is less established and should be restricted to patients who fail on standard medical treatment.

Colon irritabile (Reizdarm)
Irritable Bowel Syndrome (IBS)

R. Meier¹, M. Meyer¹, L. Degen²

Medizinische Universitäts-Klinik, Abteilung Gastroenterologie, Kantonsspital Liestal¹
Abteilung Gastroenterologie, Kantonsspital Basel²

(Summary)

Zusammenfassung
Das Colon irritabile (Reizdarm) ist ein häufiges chronisches, funktionelles Krankheitsbild, definiert als eine variable Kombination von chronischen oder rezidivierenden gastrointestinalen Symptomen ohne strukturelle oder biochemisch-pathologische Befunde. Die Leitsymptome Bauchschmerzen, Verstopfung, Durchfall, gestörte Defäkation und Blähungen werden dem Gastrointestinaltrakt zugeschrieben. Die Ätiologie ist unklar. Eine multifaktorielle Störung der intestinalen Motorfunktion, der viszeralen Perzeption sowie psychosoziale und luminale Faktoren werden diskutiert.
Die Diagnose beruht auf den typischen Symptomen nach dem Ausschluß einer organischen Erkrankung. Die initiale Diagnose ist sicher und muß selten revidiert werden. Die Therapie basiert auf einem symptomorientierten Stufenbehandlungsplan, welcher primär die Patientenaufklärung/-beratung, Führung sowie eine Diätberatung umfaßt. Hilfreich können vor allem bei Obstipation Fasersupplemente sein. Eine medikamentöse Therapie mit Spasmolytika, Prokinetika, Antidiarrhoika sollten beim einzelnen Patienten trotz fehlender oder ungenügender Studienresultate versucht werden. Nicht zuletzt durch eine hohe Plazebowirkung sind diese Versuche oft erfolgreich. Psychologische Behandlungen mit Psychotherapie, Biofeedback oder Hypnose sind bei motivierten Patienten mit therapierefraktären Beschwerden zu erwägen.

Summary
Irritable Bowel Syndrome (IBS) is a common functional gastrointestinal disorder, defined as a variable combination of chronic or recurrent gastrointestinal symptoms not explained by structural or biochemical abnormalities. It is attributable to the intestine with symptoms of abdominal pain, altered bowel habits and bloating. The diagnosis is primarily based on typical symptoms and prudent use of investigations to exclude organic disorders. The initial positive diagnosis is accurate and on a longterm follow-up its revision rarely required. A change in its clinical manifestation may imply the superimposition of another disorder. Treatment primarily rely on the confidence in the diagnosis and a strong physician-patient relationship. High fiber diets and bulking agents may be effective in alleviating symptoms. Though antispasmodic, antidiarrheal and psychotropic drugs are repeatedly used in patients with moderate to severe symptoms their effects remain uncertain. Psychotherapy, hypnosis and biofeedback may relief symptoms and may be considered for motivated patients with moderate to severe symptoms.

wwwadmin@HansHuber.com, 15. Dezember 1997