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Orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich
(Summary)
Zusammenfassung
Die klinische Untersuchung ist entscheidend in der Diagnostik der Schulterpathologien. Diese Untersuchung soll genau sein und die einzelnen anatomischen Strukturen systematisch beurteilen. Zusammen mit der Anamnese ermöglicht die klinische Untersuchung in mehr als 90% der Fälle eine korrekte Diagnose, und die Zusatzuntersuchungen wie konventionelle Röntgenbilder, Computertomographie, MRI und neurologische Untersuchungen dienen nur zur Bestätigung der Diagnose und zur Orientierung der Behandlung.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
The clinical examination is decisive in the diagnosis of shoulder pathologies. This examination should be exact and systematic and in relation with the anatomical structures. With patient history, the clinical examination allows in over 90% of the cases a correct diagnosis. Complementary exams such as standard X-rays, CT-Scan, MRI and neurological examinations serve to confirm the diagnosis and to allow precise surgical planning.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Abteilung Radiologie, Universitätsklinik Balgrist
(Summary)
Zusammenfassung
Das komplexe Schultergelenk stellt besonders hohe Anforderungen an die Bildgebung. Die konventionelle Röntgenaufnahme stellt dabei nach wie vor die Grundlage dar. Oft müssen aber für die Diagnosestellung weiterführende bildgebende Methoden angewendet werden. Diese umfassen die Sonographie, die CT und CT-Arthrographie, MRI und MR-Arthrographie, für einzelne Indikationen auch die Szintigraphie, während für die Standard-Arthrographie kaum noch Indikationen bestehen. Die Sonographie ist wenig belastend und hat Stärken vor allem bei Pathologien der Rotatorenmanschette und der Bizepssehne. CT und CT-Arthrographie spielen vor allem eine Rolle bei der Darstellung von Veränderungen bei Luxation und Instabilität sowie bei komplexen Frakturen. MRI und MR-Arthographie sind dank freier Ebenenwahl und hoher Kontrastauflösung für zahlreiche Diagnosen die Methode der Wahl, insbesondere für die detaillierte Darstellung von Pathologien der Rotatorenmanschette und der Bizepssehne, bei Infektion und Neoplasie, aber auch bei Instabilität.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
A number of abnormalities of the shoulder joint can cause pain or dysfunction. Imaging of this complex joint is demanding. Standard radiographs are considered to represent the basis of all imaging. For more detailed diagnoses, especially concerning soft tissue, more advanced imaging methods are required. Standard arthrography (without combination with either CT or MRI) is rarely indicated anymore. Bone scintigraphy is another imaging method with limited use in shoulder joint abnormalities (neoplasm, infection, occult fracture). Sonography is useful in abnormalities of the rotator cuff and the biceps tendon. This method is commonly employed for screening. CT is useful in the demonstration of complex fractures. CT arthrography is indicated in instability of the glenohumeral joint and is competing with MR arthrography. MRI and MR arthrography are the imaging method of choice for many indications, mainly due to their free choice of imaging planes and excellent contrast resolution.These methods provide the most detailed diagnosis mainly with regard to abnormalities of the rotator cuff (partial versus intact or full-thickness tears) and the biceps tendon and are useful in the assessment of instability.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
ATOS-Klinik, Heidelberg
(Summary)
Zusammenfassung
Die arthroskopische Chirurgie des Schultergelenks ist heute ein
unerläßlicher Partner der offenen Chirurgie und hat zum
Teil die klassischen Verfahren der Gelenkfreilegung völlig
ersetzt. Umgekehrt ist eine auf allein arthroskopische Techniken
ausgelegte Spezialisierung unvollständig und niemals in der
Lage, den Gesamtbereich der Schulterchirurgie abzudecken. Beide
Verfahren müssen kompetent miteinander verbunden werden.
Aufgrund der modernen bildgebenden Verfahren ist eine rein
diagnostische Arthroskopie heute nur noch im Einzelfall notwendig.
Die diagnostische Arthroskopie wird aber bei geplanten offenen
Schultergelenksrekonstruktionen, besonders bei der
Rotatorenmanschettenruptur und bei komplexen Instabilitäten
durchgeführt. Dies hat den Vorteil, daß der Defekt
nochmals genau bestimmt werden und eventuell Zusatzinformation
gewonnen werden kann. Auch bietet sich die Möglichkeit des
operativen Rückzugs auf die minimalinvasive Technik.
Im Subakromialraum, der für die Arthroskopie gut zugänglich
ist, kommen die meisten arthroskopischen Eingriffe zur Anwendung. Die
arthroskopische subacromiale Dekompression (ASD) hat dabei die
konventionelle offene Akromioplastik hinsichtlich Morbidität und
klinischer Resultate übertroffen. Auch die AC-Gelenksresektion
bei der AC-Arthrose wird bevorzugt arthroskopisch durchgeführt.
Als weitere Erkrankung des Subakromialraums läßt sich die
Tendinosis calcarea wesentlich schonender und genauso
zuverlässig arthroskopisch operieren als offen.
Die Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist nach wie vor eine
Domäne der klassisch offenen Verfahren. Beim Mini-Open-Repair
kombiniert man die arthroskopisch subacromiale Dekompression mit der
offenen Sehnennaht und kann so den Zugang deutlich kleiner halten.
Die völlig geschlossen durchgeführte arthroskopische Naht
einer Supraspinatussehnenruptur ist technisch äußerst
anspruchsvoll und nur wenigen Zentren vorbehalten.
Bei der chronisch rezidivierenden vorderen Schulterinstabilität
haben die arthroskopischen Verfahren noch nicht die Ergebnisse
offener Stabilisierung erreicht. Die Euphorie bei der
arthroskopischen Stabilisierung ist einer nüchternen
Einschätzung gewichen. Die chronische Instabilität
führt neben dem Labrumband-Abriß vom Pfannenrand zu einem
chronischen Substanzschaden des Bandapparates. Auch wenn es
arthroskopisch gelingt, den Labrumband-Apparat wieder zu refixieren,
so ist die Substanzschädigung des Bandapparates arthroskopisch
nur unvollständig therapierbar. Eine zusätzliche
Behandlungsmöglichkeit ergibt sich in Zukunft beim
laserassistierten capsular shrinking (LACS). Die traumatische
Schultererstluxation mit Abriß des Labrumband-Apparates, jedoch
noch weitgehend intaktem Bandapparat eignet sich dagegen mit gutem
Erfolg für eine postprimäre arthroskopische Versorgung.
Dies heißt jedoch nicht, daß in Zukunft jeder Patient mit
Erstluxation arthroskopiert werden muß. Die
Primärversorgung ist reserviert für die traumatische
vordere Erstluxation beim Jugendlichen unter 25 Jahren mit
ausgedehntem Hill-Sachs-Defekt und hohem Rezidiv-Risiko bei
high-risk-Sportarten (Snowboard, Ski fahren, Kajak, Wurfsportarten).
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Arthroscopic and open shoulder surgery have to be combined for a
successful surgical therapy of the shoulder joint. A surgeon
performing open surgery only or just treating by arthroscopic
measurements can not cover the full spectrum of modern shoulder
surgery. Isolated diagnostic arthroscopy is rarely indicated. Far
more common, diagnostic arthroscopy is combined with an operative
procedure both to confirm preoperative assessment of pathology and to
uncover associated lesions.
The results of arthroscopic stabilisation of chronic anterior
posttraumatic dislocations fail to compare with high success rates of
open procedures. Better patient selection will probably be the key to
improving results. In case of acute traumatic first time dislocation
in young highly sportive athletes the arthroscopic repair of the
isolated Bankart-Perthes lesion offers the attractive advantage of
anatomic reconstruction with minimal soft tissue dissection.
Further indications for arthroscopic measurements of pathologies of
the glenohumeral joint are synovectomy in rheumatoid arthritis,
capsulotomy of shrunk capsule in frozen shoulder and tenodesis for
lesions of the long head of the biceps.
The arthroscopic subacromial decompression according to Ellman
is the most often and successful performed procedure at the shoulder
joint and has overcome the classic Neer open acromioplasty.
For smaller tears of the supraspinatus tendon the arthroscopic
acromioplasty can be combined with an all arthroscopic suture repair
or with an mini-open repair. Larger tears of the rotator cuff are
still the domain for open reconstructive procedures. In case of
associated or isolated AC-joint arthritis an arthroscopic
Mumford procedure can be performed. For chronic calcific
tendinitis isolated arthroscopic excision of the calcium deposit is
of great value. Additionally, acromioplasty is needed for true
mechanical obstruction of the subacromial space.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Klinik für Orthopädische Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen
(Summary)
Zusammenfassung
Die vordere untere Schulterluxation ist sicher jedem praktisch tätigen Arzt geläufig. Es wird auf altersspezifische Besonderheiten eingegangen. Viel anspruchsvoller ist die hintere Schulterluxation. Dies sowohl in diagnostischer Hinsicht (wird nicht selten verkannt) aber auch therapeutisch. Meist muß die Reposition offen erfolgen, und in veralteten Fällen muß gar eine Humeruskopfersatzprothese eingebracht werden.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
The classical anterior-inferior dislocation of the shoulder is
diagnosed easily by clinical examination and x-ray. The additional
lesions like impression fracture at the humerus, avulsion of the
anterior rim of the glenoid, lesions of the rotator cuff or
neurologic deficits are more difficult to realise. In young patients
the redislocation rate is rather high. Indication for surgery is
still on debate. Modern diagnostic tools will help to determine
additional lesions.
More problems are incountered in presence of a posterior dislocation.
Those are often overlooked.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Balgrist, Orthopädische Universitätsklinik Zürich
(Summary)
Zusammenfassung
Schulterinstabilitäten können eingeteilt werden in uni-
und multidirektionale Instabilitäten mit oder ohne generelle
Hyperlaxität. Bei Schultern ohne Hyperlaxität ist die
Instabilität meist Folge eines adäquaten Traumas. Die
unidirektionale Instabilität wird dabei ausgelöst durch ein
einfaches Unfallereignis; die seltenere multidirektionale
Instabilität durch zwei oder mehrere adäquate oder
inadäquate Traumen. Während bei der unidirektionalen
Instabilität entweder der vordere oder der hintere
Apprehensiontest positiv ist und damit die Richtung der
Instabilität definiert ist, sind bei der multidirektionalen
Instabilität beide Apprehensiontests positiv. Die Behandlung
besteht bei der stark symptomatischen uni- wie auch
multidirektionalen Instabilität in der operativen Refixation des
Labrum-Kapsel-Bandapparates.
Bei Schultern mit gleichzeitig vorliegender Hyperlaxität ist oft
nur ein leichtes Trauma die Ursache der uni- oder multidirektionalen
Instabilität. Die Hyperlaxität an sich hat keinen
Krankheitswert, stellt aber eine Prädisposition dar. Das
typische Merkmal der Hyperlaxität ist das positive
Sulkuszeichen. Bei der unidirektionalen Instabilität mit
Hyperlaxität liegt ein positiver Apprehensiontest vor. Im
Gegensatz zu Schultern ohne Hyperlaxität ist jedoch auch das
Sulkuszeichen positiv. Bei der multidirektionalen Instabilität
mit Hyperlaxität finden sich ein positiver vorderer und hinterer
Apprehensiontest und ein positives Sulkuszeichen. Während die
unidirektionale Instabilität mit Hyperlaxität am besten
chirurgisch behandelt wird, ist bei der multidirektionalen
Instabilität bei Hyperlaxität die konservative Therapie
unter Umständen erfolgreich. Die willkürliche
Instabilität ohne Verlust der Positionskontrolle ist keine
eigentliche Instabilität und hat eine gute Langzeitprognose ohne
Behandlung.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Instability of the shoulder can be classified as uni- or multidirectional with or without general hyperlaxity. Instability of a shoulder without hyperlaxity is often caused by a single traumatic event for the unidirectional instability and by two or several different events for the rarer multidirectional instability. The diagnosis of unidirectional instability is made with a positive apprehension test. For multidirectional instabilities, the anterior and posterior apprehension tests are positive. The treatment consists of surgical repair of the labrum-capsule complex for both the uni- and the multidirectional instabilities without hyperlaxity. For shoulders with a concomitant hyperlaxity, uni- or multidirectional instability is often caused by only minor trauma. Hyperlaxity itself is not a disease but represents a risk factor of instability. The typical feature of hyperlaxity is the positive ,,sulcus sign». Unidirectional instability with hyperlaxity is characterised by a positive apprehension test combined with a positive sulcus sign. Multidirectionally unstable shoulders with hyperlaxity have a positive anterior and posterior apprehension test as well as a positive sulcus sign. The unidirectional instability with hyperlaxity is best treated surgically whereas conservative treatment is recommended for the multidirectional instability with hyperlaxity. The voluntary instability without loss of control of position of the shoulder is not a real instability and has an excellent prognosis without treatment.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Unfallchirurgie, LKA Salzburg
(Summary)
Zusammenfassung
Frakturen und Luxationsfrakturen am proximalen Humerus sind bei einem Anteil von 4 bis 5% aller Frakturen eine häufige Verletzung. Bei jungen Patienten überwiegen schwere Verletzungsformen, die häufig zu Luxationsfrakturen führen. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz der Verletzung, während die Verletzungsschwere abnimmt. 60 bis 85% der Oberarmkopffrakturen gehören zur Gruppe der nicht dislozierten Brüche, betreffend das höhere Lebensalter, und heilen in der Regel konservativ mit gutem Erfolg. Abhängig von der Verletzungsschwere (3-Segment-, 4-Segment- und Luxationsfrakturen des Humeruskopfes) nehmen die Schwierigkeiten in der operativen Behandlung zu. Während unbehandelt diese Fälle häufig zu schweren Funktionseinschränkungen der Schulter führen, gestalten sich sowohl die Reposition als auch die stabile Fixation zunehmend schwieriger. Daneben steigt das Risiko einer Humeruskopfnekrose. Die operative Behandlung dislozierter Humeruskopffrakturen hat in den letzten Jahren einen Wandel erfahren. Die Minimalosteosynthese berücksichtigt in hohem Maße die biologischen Aspekte der Humeruskopffraktur und gewährleistet in der Regel auch eine ausreichende Übungsstabilität zur früh-funktionellen Behandlung. In der Indikationsstellung und der Wahl des Operationsverfahrens erweist sich die Neer-Klassifikation als sehr praktikabel.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Only 5% of adult fractures are fractures of the proximal humerus. In 80% of these fractures one can expect a good result, because they are generally non-displaced, stable and allow early mobilization. However, the other 20% of these fractures present not only problems with reduction and adequate fixation but also the risk of humeral head necrosis and painful shoulder ankylosis. The operative treatment of displaced fractures of the proximal humerus has changed during the last few years. Minimal osteosynthesis takes into consideration the great extend and the biological aspects of these fractures and provides sufficient stability for early functional therapy. The Neer-classification has proved very useful for both, the indication for and the choice of an operative procedure.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie, Inselspital, Bern
(Summary)
Zusammenfassung
Dislozierte Mehrfragmentbrüche und Luxationsfrakturen des proximalen Humerus sind seltene, aber umso schwerwiegendere Verletzungen. Die genaue Analyse der Gesamtsituation und standardisierter qualitativ hochstehender Röntgenbilder bilden die Grundlage für das Behandlungskonzept. Grundsätzlich werden gelenkserhaltende Operationen bevorzugt. Schonende Repositions- und Fixationstechniken sollen beim jüngeren Patienten mit guter Knochenqualität auch bei zweifelhafter Kopfkalottendurchblutung zum Zuge kommen, sofern die äußere Form des proximalen Humerus rekonstruiert werden kann. Bei - durch Osteoporose bedingter - Trümmerfraktur des älteren Patienten kann die Indikation zum endoprothetischen Gelenkersatz etwas großzügiger gestellt werden, da damit durchschnittlich mit Schmerzfreiheit bei Alltagsverrichtungen gerechnet werden darf, und die funktionellen Ergebnisse zur Erhaltung der Selbständigkeit ausreichen. Bei jüngeren Patienten nach Endoprothese genügen die Kraft und der Bewegungsumfang für körperlich belastende Arbeit und Sport häufig nicht.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Complex fractures of the proximal humerus are uncommon injuries and a therapeutic challenge to the orthopaedic surgeon. Successful treatment requires proper evaluation of the patient and analysis of standardized high-quality radiographs. The trauma series of radiographs (including true anteroposterior and lateral views in the scapular plane, and axillary view) is essential for accurate fracture assessment. Generally, joint-preserving reconstructive techniques are emphasized, aiming at restoration of the anatomy of the proximal humerus. In young individuals with excellent quality of the bone fragments, careful techniques of reduction and fixation, avoiding additional surgical devascularization, should be performed, even in case of possible impairment of the vascular supply to the humeral head. In elderly individuals with osteoporotic bone and limited compliance throughout aftercare, humeral head replacement may be indicated less restrictively. In the latter group hemiarthoplasty generally can be expected to result in painfree shoulders. However, recovery of function and range of motion are much less predictable.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Orthopädische Klinik, Schulthess-Klinik, Zürich
(Summary)
Zusammenfassung
Die Indikation zur Schulterprothese muß bei einer schmerzhaften Zerstörung der glenohumeralen Gelenkflächen in Erwägung gezogen werden, insbesondere, wenn es trotz konservativer Behandlung zu einer zunehmenden Verschlechterung der Schulterfunktion kommt. Das zu erwartende Resultat nach einer Schulterprothese ist abhängig von der zugrundeliegenden Indikation. Ganz wesentlich für ein gutes funktionelles Resultat einer unverblockten (sog. unconstrained) Prothese, wie sie heute weitaus am häufigsten zur Anwendung kommt, ist eine gut funktionierende Rotatorenmanschette. Je nach Indikation ist die Schulterfunktion nach einer Schultertotalprothese günstiger als nach einer Hemiprothese. Dabei gilt es streng zu unterscheiden zwischen den verschiedenen Krankheitsbildern: der chronischen Polyarthritis, der primären Arthrose und der sekundären Arthrose, wie z.B. nach Fraktur oder avaskulärer Nekrose.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Shoulder arthroplasty has since it's more widespread introduction in the early seventies found a general acceptance as an excellent tool for treating late stage arthritis of the shoulder joint. The indications will vary from primary osteoarthritic disease to inflammatory diseases such as rheumatoid arthritis, or psoriatric arthritis. It is also used as a primary tool in multifragmented shoulder fractures, which can not be restored anatomically, or are felt at risk for avascular necrosis. The surgeon setting out for this procedure has to decide whether a total arthroplasty is required in cases with glenoid destruction, or at risk of developing secondary degenerative changes in the glenoid early on. A hemiarthroplasty will only replace the humeral side of the joint, but while well accepted in the fracture patient, the arthritic patients tend to fare better with a total joint replacement for pain relief.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
Orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich
(Summary)
Zusammenfassung
Die Rotatorenmanschettenruptur ist eine sehr häufige, mit dem Alter zunehmende Pathologie des Bewegungsapparates. Die Ursache ist multifaktoriell, wobei neben intrinsischen Faktoren wie Sehnenalterung und schlechte Durchblutung des Sehnengewebes extrinsische Ursachen wie ein Scheuer-Reiß-Mechanismus am Schulterdach oder ein Trauma eine Rolle spielen. Die klinische Diagnose ist durch spezielle Untersuchungstechniken relativ treffsicher. Die Therapie sollte sich nach dem Alter und den individuellen Bedürfnissen des Patienten richten. Neben konservativen Maßnahmen steht bei vollständigen Rupturen die operative Rekonstruktion der Rotatorenmanschette zur Verfügung, deren Ergebnisse sich durch neue Techniken in den letzten Jahren stark verbessern ließen.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern
The rotator cuff tear is an extremely common disorder in the general as well in the orthopaedic praxis. The etiology is multifactorial with intrinsic and extrinsic factors. Clinical assessment of the patient is important for an exact diagnosis and an individual treatment plan. The treatment options of full thickness tears include conservative as well as operative procedures. Over the last years, modified techniques have improved the results of rotator cuff reconstruction.
Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 3, © 1998 Verlag Hans Huber Bern