Therapeutische Umschau 6/98

Therapeutische Umschau 6/98
Impotenz

Organische Gründe einer erektilen Impotenz - Abklärungs- und Behandlungsmöglichkeiten
Organic reasons for erectile impotence - evaluation and treatment options

D. Hauri

Urologische Klinik, Universitätsspital, Zürich

Zusammenfassung
Potenz im weitesten Sinne bedeutet: Libido, Erektion, Ejakulation. Alle diese notwendigen Voraussetzungen werden in ihrer Entstehung und anhand ihres Ausfalles besprochen. Organische Gründe bei erektiler Dysfunktion stehen weit im Vordergrund. Sie werden aufgelistet, ihre effiziente Abklärung und die therapeutischen Möglichkeiten besprochen.

Summary
Sexual potency in its entire meaning implies: libido, erection, ejaculation which are discussed in view of its incidence or loss. Organic reasons for erectile dysfunction prevail at a high rate. These are listed regarding efficient diagnosis and the therapeutic measures.

Erektile Dysfunktionen: Psychologische Aspekte in Verursachung, Diagnostik und Therapie
Erectile dysfunctions: psychological aspects in causation, evaluation and therapy

U. Hartmann

Arbeitsbereich Klinische Psychologie, Medizinische Hochschule Hannover

(Summary)

Zusammenfassung
Erektile Dysfunktionen sind die für die klinische Praxis wichtigste Form männlicher Sexualstörungen. Verursachung und Verlauf sind bei den meisten Patienten von einer engen Wechselwirkung somatischer und psychosozialer Faktoren geprägt, die in Diagnostik und Therapie angemessen berücksichtigt werden muß. Anstelle der alten dichotomen (psychogen versus organogen) Modelle sollten heute mehrdimensionale Konzepte der Ätiopathogenese treten, die dispositionelle und chronifizierende Faktoren umfassen. Entlang einer Zeitachse lassen sich die Kausalfaktoren psychogener Erektionsstörungen unterteilen in unmittelbar wirkende Faktoren, Faktoren aus der jüngeren Vergangenheit und biographisch und entwicklungsbedingte Vulnerabilitäten. Das wichtigste Instrument der psychologischen Diagnostik ist die Sexualanamnese, in der besonders partnerbezogene Einflüsse fokussiert werden müssen. Für die Behandlung steht mit der Sexualtherapie ein erprobtes und effektives Verfahren zur Verfügung, das zukünftig in einem integrativen Ansatz mit somatischen Behandlungsoptionen kombiniert werden sollte.

Summary
For clinical practice, erectile dysfunction is the most important form of male sexual disorders. In the majority of patients causation and course of their erectile disorder is determined by a close interplay of somatic and psychosocial factors. This psychosomatic interaction has to be taken into account during diagnostic assessment and therapy. The old dichotomous concepts (psychogenic versus organic) of erectile dysfunction have to be replaced by multidimensional models that include dispositonal as well as chronifying factors. The main causes of psychogenic erectile disorders can be divided into three groups, each belonging to a different phase of time: 1. immediate factors (performance anxiety), 2. antecedent life events from recent history, 3. developmental vulnerabilities from childhood and adolescence. The most important instrument for the psychological evaluation of sexually dysfunctional patients is a comprehensive sexual history in which partner related aspects should be particularly focused. In treating psychogenic erectile dysfunctions sex therapy is a reliable and efficient treatment option with a reasonably good long-term prognosis. In future, sex therapy should be combined with somatic treatment options to reach a truly integrative approach to this complex disorder.

Impotenz: Abklärung und Behandlung beim Hausarzt - was ist sinnvoll?
Impotence: Diagnosis and treatment in general practice - what's useful?

S. Suter

Urologische Klinik, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung
Erektionsstörungen treten bei 2 bis 9% aller Männer auf und werden entsprechend häufig vom Hausarzt gesehen. Die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten mit Schwellkörperinjektionstherapie oder Vakuumerektionshilfesystem sind diesem jedoch kaum bekannt und die durchgeführten medikamentösen Behandlungsversuche in der Regel nicht erfolgreich. Die Impotenzabklärung und Behandlung des Hausarztes sollte sich daher auf die internistischen Ursachen konzentrieren, und die symptomatische Behandlung sollte dann beim Spezialisten erfolgen, der das ganze therapeutische Spektrum anbieten kann.

Summary
Erectile dysfunction has an incidence of 2 to 9% and it is seen often in general practice. But the more recent treatment methods such as intracavernous drug injections and vacuum constriction devices are not known by general practitioners and normally used drug treatment has no efficacy. The management of impotence of the general practioner should concentrate upon internistic conditions like diabetes, hypertension, hypercholesteremia and different drugs causing impotence. The symptomatic treatment of erectile dysfunction has to be done by a specialist, who is able to offer all therapeutic options.

Die nächtliche Tumeszenzmessung: Stellenwert in der Impotenzabklärung
Nocturnal penile tumescence monitoring: value in the diagnostic of impotence

S. Suter, H. John

Urologische Klinik, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung
Die nächtliche Tumeszenzmessung ist eine nicht invasive Untersuchung zur Unterscheidung organischer und psychogener Erektionsstörungen. Die Sensitivität und Spezifität der Methode ist jedoch beschränkt. Die therapeutischen Konsequenzen der Untersuchung sind bei routinemäßiger Anwendung eher gering. Bei einem klar selektionierten Patientengut trägt die nächtliche Tumeszenzmessung jedoch zur Sicherung der Diagnose einer psychogenen Impotenz bei und beeinflußt die entsprechend gewählte Therapie.

Summary
Nocturnal penile tumescence monitoring (NPT) is a non-invasive method to differentiate between organic and psychogenic impotence. The routine use of NPT monitoring in the evaluation of impotence is not effective due to its moderate sensitivity and specificity with small therapeutic benefit and relatively high costs. Patient's selection by intracavernous pharmacotest can improve the efficiency of the investigation, so the method can help to secure the diagnosis of a psychogenic impotence and then take effect on adequate therapy.

Die ambulante Behandlung der erektilen Dysfunktion
Medical treatment for erectile dysfunction

K. Lehmann

Urologische Universitätsklinik beider Basel

(Summary)

Zusammenfassung
Die ambulante Behandlung der erektilen Dysfunktion ist zur Zeit durch die intrakavernöse Injektionstherapie SKAT und Vakuumerektionshilfen geprägt. Verschiedene vasoaktive Substanzen können intrakavernös als Mono- oder Kombinationstherapie eingesetzt werden. Die Qualität der pharmakostimulierten Erektion ist dosis- und präparateabhängig. Zwischen Effizienz und Nebenwirkungen gibt es ein Optimum, das für jeden Patienten individuell erarbeitet werden muß. Die Vakuumerektionshilfen sind ein bewährtes Hilfsmittel für Paare, die sich mit diesem "technischen" Aspekt abfinden können. Sie sind für alleinstehende Männer mit wechselnden Partnern weniger geeignet. Die intraurethrale Pharmakotherapie (MUSE) mit Alprostadil deckt dieselben Indikationen wie SKAT ab. Sie zeichnet sich durch eine patientenfreundlichere Applikationsform aus, doch dürfte die Ansprechrate etwas niedriger ausfallen als mit SKAT. Bei den peroral verwendbaren Medikamenten ist zur Zeit keine wirksame Behandlung verfügbar. Daher wird die Zulassung von Sildenafil, dem ersten Vertreter aus dieser Gruppe, mit großer Spannung erwartet. Mit der Verfeinerung der Behandlungsmethoden ist eine verbesserte ätiologische Diagnostik notwendig, um optimal zu behandeln und um kein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen mit Langzeitfolgen einzugehen.

Summary
Intracavernous injection of vasodilating agents and vacuum constriction devices are the therapeutic alternatives in outpatients with secondary erectile dysfunction in Europe. The agents commonly used include papaverine, alprostadil and phentolamine, singly or in combination. Quality of erectile response has agent related characteristics and is dose-dependent. Optimal clinical response ranges from full response for adequate sexual performance to a duration exceeding patient's and partner's wishes. Therefore, the adequate response must be titrated for every patient individually. Vacuum erection devices are efficacious and well accepted from patients and their partners if they can accept the artificial aspect of this approach. Vacuum erection devices are not suitable for men in unstable relations. Injection therapy and vacuum device interfere with spontaneity.
The medicated urethral system for erection (MUSE) is a new approach to deliver alprostadil to the corpus cavernosum. The application is more user-friendly than with injections but response rates for adequate satisfactory sexual performance are lower than with intracavernous injections. Therefore indications may be limited to specific etiologies such as neurogenic erectile dysfunction. There is currently no efficient pill on the marked although a wide range of therapies are used. Approval and introduction of new oral treatments like Sildenafil and others are awaited by patients and physicians.
The availability of new and highly efficient treatment options does not simplify evaluation and treatment of patients with ED. In the contrary they request refinements in the diagnostic process for etiologic diagnosis with subsequently least invasive treatment and minimal side effects

Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 6, © 1998 Verlag Hans Huber Bern

Testosteron und Impotenz - wann ist eine Androgensubstitution sinnvoll?
Testosterone and impotence - indication for androgen substitution?

H. John

Urologische Klinik, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Testosteron wird größtenteils in den Hoden produziert. In der embriologischen Phase ist es für die Entwicklung der männlichen Geschlechtsorgane verantwortlich. In der Pubertät steuert Testosteron die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale. Testosteron unterhält Libido und Potenz. Bei erektiler Dysfunktion mit nachgewiesenem Hormonmangel ist ein Substitutionsversuch sinnvoll. Als Applikationsarten stehen intramuskuläre, per orale oder transkutane Formen zur Verfügung. Die transkutanen Systeme erreichen Testosteron-Serumspiegel, die dem zirkadienen Verlauf eines jungen gesunden Mannes entsprechen. Bei Hormonsubstitution in der Andropause sollte das Prostata-spezifische Antigen zur Früherfassung eines Prostatakarzinomes regelmäßig bestimmt werden.

Summary
Testosterone and dihydrotestosterone play a critical role during embryogenesis of the male genitalia. The development of secondary sex characteristics depends on normal circulating androgen levels. They maintain libido and sexual potency. Before testosterone supplementation men with erectile failure should receive thorough hormonal investigation. Testosterone is useless in the treatment of erectile problems in men with normal androgen levels. Testosterone can be administered by intramuscular, oral or transdermal routes. Transdermal systems produce serum testosterone levels closely mimicking the diurnal pattern described in healthy young men. In elderly men during long term therapy, prostate specific antigen should be measured regularly to anticipate malignant growth in the prostate.

Priapismus
Priapism

K. Lehmann

Urologische Universitätsklinik beider Basel

(Summary)

Zusammenfassung
Der Priapismus ist eine ungewollte Erektion ohne sexuelle Stimulation von mehreren Stunden Dauer. Die Diagnose basiert auf Anamnese, klinischer Untersuchung, Punktion der Schwellkörper und Blutgasanalyse im Aspirat. Die Therapie beginnt mit der Schwellkörper-Punktion und Aspiration, gefolgt von intrakavernösen Injektionen hochpotenter alpha-Stimulatoren. In Ausnahmefällen ist eine superselektive angiographische Embolisation oder ein offen-chirurgisches Verfahren notwendig. Bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie ist die Prognose gut.

Summary
Priapism is the persistence of an erection that does not result from sexual desire. Diagnosis is based on history, clinical examination, diagnostic aspiration of blood and measurement of blood gas levels. The purpose of treatment is to increase corporeal outflow by aspiration and injection of alpha stimulating agents. In some rare cases selective angiographic embolisation or surgical resection of a bleeding intracavernous artery is required. Prognosis is good if diagnosis and treatment are not delayed.

Induratio penis plastica
Peyronie's disease

B.M. Altinkilic, W. Weidner

Urologische Klinik, Medizinisches Zentrum für Chirurgie, Anästhesiologie und Urologie, Klinikum der Justus-Liebig-Universität Gießen

(Summary)

Zusammenfassung
Die Induratio penis plastica (IPP) ist ein Krankheitsbild mit den Symptomen peniler Plaque, Penisdeviation und Erektionsschmerz ohne gesicherte Ätiopathogenese. Im Verlauf der Erkrankung kann es zu einem Erektionsverlust kommen. Fast ausschließlich befinden sich die Plaques am Dorsum des Penis. Die Diagnose wird durch Palpation gestellt. Die Sonografie dient dem Nachweis möglicher Verkalkungen. Die Autofotografie mit der Bestimmung des Deviationswinkels bzw. ein SKAT-Test mit (duplex-) sonografischer Beurteilung der penilen Durchblutung ergänzen die Diagnostik. Neben chronischen Krankheitsverläufen werden auch Spontanremissionen beobachtet. Die medikamentöse Therapie ist die erste Behandlungsoption. Starke Deviationen mit Kohabitationshindernis, persistierenden Schmerzen oder Erektionsverlust können nach Stillstand der Erkrankung ein chirurgisches Vorgehen mit Plaquechirurgie, Korrektur der Deviation oder Implantation einer Penisprothese erforderlich machen.

Summary
The symptoms of Peyronie's disease consist of fibrotic plaque formation, penile deviation and painful erection. The etiology is still unknown. During its progress the disease can cause erectile failure. The plaques mainly involve the dorsal tunica of the penis. The diagnosis is made by palpation of the penis. The ultrasound examination evaluates the plaque localization and possible calcifications. Autophotography of penile deviation and duplex sonography of the cavernous arteries used to measure arterial blood flow complete the diagnostic efforts. Spontaneous remissions occur as well as chronic courses. Oral medication is the first step in therapy. In cases with severe penile deviation leading to disability to perform intercourse, persisting pain or erectile failure operative management is indicated. Plaque surgery, modified corporal plication or implantation of a penile prosthesis must be evaluated individually.

Neues Prinzip zur Therapie der erektilen Dysfunktion: Sildenafil
New treatment of erectile dysfunction: Sildenafil

P. Weidmann

Hospital Europa, Marbella

(Summary)

Zusammenfassung
Die erektile Dysfunktion kann psychische und vielfältige organische Ursachen haben. Dies bedingt in jedem Fall eine sorgfältige Abklärung. Manche Medikamente können die Erektion stören und sollten vor anderen Maßnahmen abgesetzt werden. Organische Krankheiten sind zu erfassen und wenn möglich gezielt zu behandeln. Bei der verbleibenden großen Mehrheit der Betroffenen hilft gelegentlich die psychologische Behandlung und Partnerberatung. Schließlich kommt jedoch meist der Wunsch nach einem wirksamen Medikament. Sildenafil bietet diesbezüglich einen Fortschritt. Oral verabreichtes Sildenafil hemmt kompetitiv die in den Schwellkörpern vorhandene Phosphodiesterase Typ 5, die physiologischerweise das NO-induzierte zyklische GMP inaktiviert. Dadurch kann Sildenafil bei Patienten mit erektiler Dysfunktion die zyklische GMP-Konzentration erhöhen und so die NO zyklische GMP-vermittelte Vasorelaxation der Schwellkörperarteriolen und Sinusoide potenzieren.
Die neue Therapie mit Sildenafil ist attraktiv, weil 1. es sich um die erste Pille mit erwiesener Wirksamkeit bei den meisten Betroffenen handelt; 2. Sildenafil im Vergleich zu bisherigen Behandlungsmethoden (wie Medikamenten-Injektionen ins Glied, -instillationen in die Harnröhre, Saugpumpen oder gar Prothesen) mindestens ebenso effektiv, einfach einnehmbar und risikoärmer ist; 3. dieses Medikament die Erektion sinnvollerweise nur während sexueller Anregung stimuliert. Und weil 4. Nebenwirkungen (Kopfweh, Gesichtswärme, Oberbauchbeschwerden) meist leichtgradig und vorübergehend waren, so daß nur 4% der Behandelten deswegen diese Therapie abbrachen. Sildenafil wird nach Bedarf jeweils 1 Stunde vor einer geplanten sexuellen Aktivität eingenommen. Die neue "Pille" hat das Potential, des Knaben geschwächtem Wunderhorn frischen Klang zu verleihen.

Summary
Erectile dysfunction may have psychological as well as a variety of organic causes. This necessitates in each case a careful medical evaluation. Various commonly used drugs, as well as alcohol and narcotics, may interfere with erection and should, whenever possible, be discontinued before starting treatment. Organic diseases should be identified and, if feasible, specially treated. In the remaining majority of afflicted men, psychological treatment and partner counseling may produce an improvement, but ultimately what is necessary remains an effective and safe medication.
The drug, Sildenafil, introduces a new therapeutic principle. During sexual nerve stimulation, nitric oxide (NO) is released from nerves into the cells of the penile erectile bodies. NO activates in turn its 'second messenger', the substance cyclic GMP, and the latter induces the vasorelaxation and blood filling of the erectile bodies. Orally administered Sildenafil competitively inhibits phosphodiesterase type 5, which physiologically inactivates cyclic GMP in the erectile bodies. Thus, Sildenafil increases in men with erectile dysfunction the NO-stimulated cyclic GMP concentration and, thereby, improves erection.
This new therapy is attractive because 1. Sildenafil is the first pill (for oral use) with established efficacy that benefits most men with insufficient erection; 2. compared with previous therapeutic approaches (such as drug injections in the penis, instillations into the urinary duct, vacuum pumps or even prostheses), Sildenafil is at least as effective, is easy to take and appears well tolerated with no risk of a prolonged erection; 3. remarkably, this medication stimulates erection only during sexual arousal and, thus, has a rather 'natural' effect, and 4. side effects (including headache, facial flushing and dyspepsia or epigastric discomfort) were mostly of mild degree and transient, so that only 4% of men interrupted treatment for this reason. Sildenafil does not need to be taken daily, but may be taken, when needed, 1 hour before a planned sexual activity. The new pill has the potential to enliven the boys 'wunder horn' with fresh sound.

wwwadmin@HansHuber.com, 2. Juni 1998