Therapeutische Umschau 8/98

Therapeutische Umschau 8/98
Therapie von Hautkrankheiten

Grundprinzipien der dermatologischen Lokaltherapie
Basic principles of dermatological local treatment

Ch. Pflugshaupt

Zusammenfassung

Dem Vehikel (der Salbengrundlage) kommt in der dermatologischen Lokalbehandlung aus therapeutischer Sicht und zunehmend auch hinsichtlich Fragen der Lebensqualität eine wichtige Bedeutung zu. Vehikel haben ausgeprägte Eigeneffekte auf die Epidermis wie Hydratisierung, Fettung, Austrocknung, Hautglättung, Abdecken und Schutz. Die Grundlage steuert die Liberation und Penetration und letztlich die Bioverfügbarkeit der dermatologischen Wirkstoffe. Etwas vereinfacht gilt der Grundsatz, daß die Tiefenwirkung mit zunehmender Okklusion verstärkt wird. Leider ist eine einheitliche Systematik noch nicht existent. Unterschiedliche (z.T. falsche) Vehikelbezeichnungen führen oft zu Konfusion beim Anwender. Speziell im Bereich lipophiler Emulsionssysteme (Fettcrèmen/Salben) finden sich unterschiedliche Namengebungen. Es wäre wichtig, konsequent die offizinellen Bezeichnungen zu wählen: Hydrophile Crème / lipophile (hydrophobe) Crème/Salbe. Pasten werden irrtümlicherweise noch oft undifferenziert als einheitliches, trocknendes, okkludierendes System betrachtet. Nur Crèmepasten können Feuchtigkeit aufnehmen! Für die praktische Anwendung muß vor allem die unterschiedliche Indikation hydrophiler und lipophiler Vehikel beachtet werden: Hydrophile, wäßrige Grundlagen auf akute Läsionen und seborrhoische Haut - fettreiche, lipophile Systeme für trockene, hyperkeratotische Läsionen und sebostatische Haut. Die kosmetische Akzeptanz eines Vehikels beeinflußt direkt die Compliance und damit den Therapieerfolg. Dieser Aspekt sollte vermehrt Beachtung finden. Die Nebenwirkungen durch Vehikelbestandteile sind nicht ungewöhnlich. Spricht die Läsion nicht auf die Lokaltherapie an, so ist neben der Überprüfung der Diagnose vor allem auch das Vehikel bzw. sind dessen Inhaltsstoffe auf Unverträglichkeitsreaktionen zu überprüfen.

Summary

The vehicle or ointment base plays an important role in dermatological local treatment. This is true from a therapeutic point of view and with respect to quality of life as well. Vehicles exert pronounced effects on the epidermis; these effects include hydration, lubrication, drying, skin smothness, occlusion and protection. The vehicle controls the release and penetration, and ultimately the bioavailability, of the dermatological active ingredients. An overly simplified rule of thumb is that a deep-layer effect is enhanced by increasing occlusion. Unfortunately, no uniform classification system exists. Frequently, users of topical applied products are confused by the non-uniform, and in some cases erroneous, vehicle designations. In particular, different names are used to describe the lipophilic emulsion systems. It would be important to consistently use the official designations here: hydrophilic cream or lipophilic (hydrophobic) cream or ointment. Dermatological pastes are also often misleading designated, without any further distinctions, as a uniform occlusive system. For practical applications, attention must be paid in particular to the different indications for hydrophilic and lipophilic vehicles. Hydrophilic, aqueous bases are to be used for acute lesions and seborrhoeic skin, fatty or oily lipophilic systems for dry hyperkeratotic lesions and sebostatic skin. The cosmetic acceptance of a vehicle has a direct impact on both compliance and therapeutic effect. More attention should be paid to these factors. Adverse reactions caused by single components of the vehicle are not unusual. If a lesion does not respond to local treatment, the diagnosis should be reconsidered; moreover, the vehicle and its components should be investigated for possible incompatibility reactions.

Therapie der Akne vulgaris
Acne therapy

J. Lübbe, M. Harms

Clinique et Policlinique de Dermatologie, Hôpital Cantonal Universitaire, Genève

(Summary)

Zusammenfassung

Akne stellt heute eine gut zu behandelnde Dermatose dar. Die Bildung der zumeist irreversiblen Aknenarben kann bei frühzeitig einsetzender Behandlung vermieden werden. Die Palette der therapeutischen Möglichkeiten umfaßt die stets zu kombinierenden Lokaltherapeutika, welche antiseptische und exfoliative Wirkungen ausüben, sowie systemische Pharmaka, unter denen vor allem das Isotretinoin hervorzuheben ist. Isotretinoin ist das einzige Medikament, welches in 60 bis 80% zu einer vollständigen Heilung der Akne führt. Von großer Hilfe bei der Betreuung von Aknepatienten sind therapeutische Eingriffe in Form von Lokalinjektionen, Inzisionen und diverse Schälmethoden, mit welchen entzündliche Zysten und Komedonen direkt behandelt werden können. Bei der Therapie der Akne handelt es sich um eine langfristige und individuell abzustimmende Behandlung, weshalb neben der korrekten Wahl der Therapeutika nach wie vor die Führung des Patienten für den Therapieerfolg entscheidend ist

Summary

Acne is an eminently curable disease. If therapeutic intervention sets in timely, scar formation can be prevented. Therapeutic modalities include the topical agents that should always be combined, and systemic agents, of which Isotretionoin is of particular importance. Isotretinoin is the only agent that can induce a complete clearing of acne lesions in 60 to 80% of cases. Adjuvant therapies, such as local injections, incisions, and peelings, are valuable tools in everyday practice and may accelerate the clearing of acne lesions. The treatment of acne is a long term endeavour that needs to be individually tuned to each patients' needs.

Psoriasistherapie heute
The management of psoriasis

P. H. Itin1, F. Helbling2

Dermatologische Klinik, Universitätsspital Basel1
Abteilung für Dermatologie, Kantonsspital Aarau2

(Summary)

Zusammenfassung

Die Psoriasis wurde bereits im Corpus Hippocratium 277 v. Chr. erwähnt und 1842 trennte Hebra die Psoriasis von der Lepra ab. Die Psoriasis vulgaris ist eine häufige Hauterkrankung der hellhäutigen Rasse. Die Häufigkeit liegt zwischen 1-2%. Es spielen sowohl Vererbung als auch Umweltfaktoren eine große Rolle. Die Primäreffloreszenzen der Psoriasis sind gekennzeichnet durch scharf begrenzte, rundliche Herde mit silbrigen lockeren Schuppen und unterliegendem hochrotem Erythem. Die Betreuung von Patienten mit Psoriasis braucht eine große dermatologische Erfahrung, da die klinischen Spielformen sehr variabel sind und die Behandlungsintensität dem objektiven Ausmaß der Erkrankung, aber auch dem Leidensdruck des Patienten angepaßt werden muß. Die therapeutischen Maßnahmen werden im Sinne einer Stufenleiter-Therapie geplant. Bei umschriebenen Psoriasisformen mit relativ geringem Leidensdruck wird man vorwiegend eine Lokaltherapie ins Auge fassen. Dabei werden keratolytische und antiinflammatorische Topika verwendet. Bei schweren Formen sind Systemtherapien manchmal unumgänglich. Dazu eignen sich medizinisch kontrollierte UV-Bestrahlungen oder eine medikamentöse Therapie mit Retinoiden oder Immunosuppressiva. Aufwendige Therapieformen sind besonders bei betagten Patienten besser in einer Tagesklinik durchführbar. Bei schweren Formen ist in ausgewählten Fällen eine stationäre Behandlung unumgänglich.

Summary

Psoriasis was already mentioned in the Corpus Hippocratium and only 1842 was it possible to separate this entity from lepromatous skin manifestations. Psoriasis is rather common and the prevalence in northern countries ranges between 1- 2%. Psoriasis is an inherited disorder but the clinical manifestations depend on several triggers such as infections, drugs and stress. The clinical presentation is characterized by silvery scales on an erythematous ground. The management of psoriatic patients needs a broad experience. The objective degree of disease activity as well as the subjective aspects of the disease need to be taken in account. The therapeutic modalities used in the treatment of psoriasis can be compared with a symbolic ladder. At the beginning of the ladder emollients are to be mentioned. Ascending the ladder, different topical treatments can be used such as steroids or vitamin D and the more severe forms do need systemic treatments such as ultraviolet therapy, eventually combined with a photosensitizer, retinoids or methotrexate and even cyclosporine. In special cases treatment as an outpatient is not possible and then hospitalisation in a dermatologic unit is necessary.

Therapeutisches Management der Neurodermitis atopica
Management of atopic dermatitis

M.K. Kägi

Dermatologische Klinik, Universitätsspital Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Die Behandlung des atopischen Ekzems ist eine therapeutische Herausforderung. Eine detaillierte und frühe Abklärung der Patienten ist für ein optimales therapeutisches Konzept von großer Bedeutung. Triggerfaktoren und relevante Allergene können so frühzeitig eliminiert werden. Während Remissionsphasen soll darauf geachtet werden, daß eine rückfettende Erhaltungstherapie durchgeführt wird. Bei akuten Exazerbationen muß neben einer stadiengerechten Lokaltherapie mit adäquaten Grundlagen sowohl eine antientzündliche Lokaltherapie mit Kortikosteroiden als auch eine antiinfektiöse Therapie und eine suffiziente antipruriginöse Therapie etabliert werden. Obwohl gerade in den letzten Jahren eine Vielzahl von neuen und vielversprechenden Therapiemodalitäten entwickelt wurden, sind diese in den meisten Fällen noch im experimentellen Stadium und kommen für eine breite Anwendung nicht in Frage.

Summary

The therapy of atopic dermatitis remains a challenge. The success of any therapeutic concept is based on a broad and early diagnostic approach which allows to rule out relevant provocation factors and allergens. During remission periods the regular use of a topical basic therapy consisting of drug-free emollients is recommended. Topical corticosteroids as well as systemic or local antimicrobial therapy and antihistamines are essential during periods of acute exacerbations. Although during the last years a great number of new therapeutic approaches have been published, data of most of these therapeutic modalities are not sufficient to allow an unrestricted use in all patients with atopic dermatitis.

Moderne Warzentherapie
Modern wart therapy

R. Rüdlinger

Praxis für Haut- und Geschlechtskrankheiten Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Es wird eine Auswahl von bewährten und neueren Therapiemöglichkeiten bei Warzen beschrieben. Heute steht eine Vielzahl von Methoden zur Verfügung, die in vielen - leider nicht allen - Fällen Warzen erfolgreich zu beseitigen vermögen. Die Auswahl der Therapieart hängt vor allem von Art und Lokalisation der Warzen ab. Wesentlich ist, daß Therapieverfahren gewählt werden, die Warzen narbenfrei zu heilen vermögen.

Summary

A description of therapeutic modalities for the treatment of warts is given. Depending on localisation and types of warts, a variety of therapeutic modalities are available, which often will lead to eradication of the wart virus infection. It is important to choose therapies with low scarring potential.

Therapie von Nagelmykosen
Treatment of onychomycosis

S.A. Büchner

Dermatologische Universitätsklinik, Kantonsspital Basel

(Summary)

Zusammenfassung

Onychomykosen gehören zu den häufigsten Krankheiten der Nägel. Eine erfolgversprechende Behandlung mit topischen oder systemischen Antimykotika setzt die Kenntnis der klinischen Formen der Nagelmykosen, den Erregernachweis und die dem Befallsgrad der Onychomykose gerechte Wahl der Therapiemethode (topisch oder oral) voraus. Die neuen systemischen Antimykotika Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol stellen einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt in der Behandlung der Onychomykosen dar. Durch die Ausarbeitung neuer Behandlungsstrategien können die neuen Antimykotika bei differenzierter Indikationsstellung bei Onychomykosen mit Erfolg eingesetzt werden. Vor der Therapie wird sich der Arzt über das Wirkspektrum, die Nebenwirkungen und Interaktionen der oralen Antimykotika ein genaues Bild verschaffen müssen.

Summary

Onychomycosis is the most common nail disease, accounting for approximately 30% of all cutaneous fungal infections. The treatment approach needs to take into account the location and extent of onychomycosis, sensitivity of drug to fungal organism, adverse-effects profile, dosage schedule, duration of therapy, concomitant medical conditions, and concurrent medications. To confirm the diagnosis, it is important to correctly select the appropriate site for specimen collection used for both direct microscopy and fungal culture. Topical antifungal agents may be considered for the treatment of early onychomycosis, in the absence of nail matrix involvement. The newer generation of oral antifungal agents for the treatment of onychomycosis are terbinafine, itraconazole and fluconazole. These drugs used alone, or in combination with topical antifungals, are providing the basis for effective treatment of onychomycosis in a large proportion of patients.

Therapie des kutanen Melanoms
Therapy of melanoma

R. Dummer, F. O. Nestle, G. Hofbauer, R. Böni, G. Burg

Dermatologische Klinik, Universitäts-Spital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Die Behandlung des malignen Melanoms erfolgt prognoseorientiert. Bei der operativen Behandlung des primären Melanoms richtet sich der Sicherheitsabstand nach der Tumordicke nach Breslow. Bei einer Tumordicke von weniger als 1 mm (günstige Prognose) reicht ein Sicherheitsabstand von 1 cm aus. Bei einer Tumordicke von mehr als 2 mm (ungünstige Prognose) sollte ein Sicherheitsabstand von 3 cm eingehalten werden. Melanome mit einer Tumordicke von 1 - 2 mm werden mit 1 - 3 cm Sicherheitsabstand behandelt. Die elektive Lymphknotenentfernung wurde weitgehend verlassen. Statt dessen wird an vielen Zentren die'Sentinel lymph node'-Technik verwendet. Wie bei der elektiven Lymphknotendissektion fehlen endgültige Daten zum Einfluß auf die Prognose. Nach der Entfernung von locoregionalen Lymphknotenmetastasen muß eine adjuvante Interferontherapie diskutiert werden, da zumindest für eine Hochdosis-Interferongabe gezeigt wurde, daß sie die Überlebenszeit und die Heilungsrate verbessert. Bei der Behandlung von Fernmetastasen werden chirurgische Maßnahmen, Bestrahlung und Chemoimmuntherapie eingesetzt. Fortschritte der Grundlagenwissenschaften haben unser Verständnis der Immunbiologie des Melanoms erweitert, woraus sich hoffnungsvolle Perspektiven für die Behandlung des Melanoms mittels Gentherapie oder Vakzinierung ableiten lassen.

Summary

Therapy of melanoma considers the individual prognosis. Primary low-risk melanomas with tumor-thickness below 1 mm can be treated by surgery with a safety margin of 1 cm. If the tumor-thickness is more than 2 mm the safety margin should be 3 cm. Elective lymph node dissection for melanomas at the extremities is widely substituted by the sentinel lymph node procedure. This new technique shall be applied only in specialised centers in the context of clinical trials. After the resection of lymph node metastases adjuvant treatment using Interferon-@ should be considered. Palliative therapy of metastases includes surgery, radiotherapy and chemo-immunotherapy depending on the number and location of the metastases. Recent progress in understanding the immunobiology of melanoma and the development of gene therapy has offered new perspectives for future therapeutical intervention including peptide vaccination alone or loaded on dendritic cells and gene therapy.

Therapie nicht-melanozytärer Hauttumoren
Management of non-melanoma skin cancer

J. Hafner

Dermatologische Klinik und Poliklinik, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Aktinische Keratosen sind bei hellhäutigen Individuen mit sonnengeschädigter Haut sehr häufig. Sie können bei gesicherter Diagnose je nach Situation mit Kryotherapie, Tretinoin, 5-Fluorourazil-Crème oder Radiotherapie behandelt werden. Der M.Bowen benötigt hingegen eine Exzision oder die Radiotherapie. Das Basaliom und das Spinaliom sind die beiden häufigsten malignen Hauttumoren in West-Europa. Unproblematische Tumoren können durch eine chirurgische Exzision mit Direktverschluß, mit Kryotherapie oder mittels Radiotherapie mit ebenbürtigen Resultaten behandelt werden. Die Wahl der Methode richtet sich in diesen Fällen nach der Art und Lokalisation der Läsion und nach der Komorbidität des Patienten. Für alle Problemtumoren ist dagegen die chirurgische Exzision unter histologischer Schnittrandkontrolle die Therapie der ersten Wahl. Eine spezielle Variante der Schnittrandkontrolle ist die mikrographische Chirurgie nach Mohs, wobei der Operationsdefekt offen gelassen wird, bis sämtliche Schnittränder histologisch tumorfrei sind. Beim Basaliom fallen Rezidiv-Tumoren, das szirrhöse (sklerodermiforme) Basaliom und die Tumoren mit einem Durchmesser über 20 mm unter die Kategorie der Problemtumoren. Beim Spinaliom bilden die Tumoren mit über 20 mm Durchmesser oder mit über 5 mm Tumordicke sowie die schlecht differenzierten Tumoren (Broders Grad III und IV, desmoplastische Spinaliome) die Indikationen für die Exzision mit Schnittrandkontrolle. Daraus geht hervor, daß für die rationale Therapieplanung bei Hauttumoren die Indikation zur Hautbiopsie großzügig gestellt werden soll und im Zweifelsfall die Zusammenarbeit zwischen Grundversorgern und Spezialisten gefragt ist. Nierentransplantierte Patienten unter Immunsuppression neigen ebenfalls zu multiplen Spinaliomen mit oft aggressivem Verlauf. Auch für das Dermatofibrosarcoma protuberans ist die mikrographische Chirurgie das Verfahren der Wahl. Eine wichtige Rolle in der Betreuung der Hautkrebs-Patienten spielt die Nachkontrolle und die sekundäre Prophylaxe vor weiteren UV-Schäden.

Summary

Actinic keratosis on sun-damaged skin are very common in individuals with fair complexion. Management encompasses cryosurgery, tretinoin or 5-fluorouracil-cream. Bowen's disease, however, requires surgical excision or radiotherapy. Basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma are the two most common malignant skin tumours in Western Europe. Typically these tumours can be managed either by excision and primary wound closure, by cryosurgery or by radiotherapy. The method of choice is determined by the type and location of the tumour and the general condition of the patient. For more difficult-to-treat malignant skin tumours surgical resection with histological margin control is required. Mohs' micrographic surgery is a specialized procedure. This method entails to a full work-up of the excisional margins. The defect is closed only after histological verification of tumour-free surgical margins. Difficult-to-treat tumours are recurrent, sclerodermiform and large (diameter more than 20 mm) basal cell carcinomas. Indications for margin control in squamous cell carcinomas are tumours with more than 20 mm of diameter, with more than 5 mm thickness and with poor histologic differentiation (Broders grade III and IV, desmoplastic squamous cell carcinoma). Therefore, a skin biopsy is often required to plan the optimal treatment of a malignant skin tumour. The collaboration of primary care providers and specialists is beneficial in the management of difficult skin tumours. Renal transplant recipients under immunosuppression are prone to have squamous cell carcinoma of a more aggressive type. Dermatofibrosarcoma protuberans is another good indication for Mohs' micrographic surgery. A regular follow-up for recurrences or secondary tumours, as well as an effective secondary prevention of sun damage are important for skin cancer patients.

Lasertherapie in der Dermatologie
Laser medicine in dermatology

St. Lautenschlager

Dermatologisches Ambulatorium des Stadtspitals Triemli, Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Die Lasertechnologie zur Behandlung dermatologischer Veränderungen hat sich seit der Entwicklung vor über 30 Jahren in letzter Zeit rasant verbreitet. Mit der Einführung der selektiven Photothermolyse konnte die Wirksamkeit und Sicherheit deutlich verbessert werden. Diese selektive Gewebezerstörung wird durch die Wahl der entsprechenden Wellenlänge und der geeigneten Impulsdauer erreicht. Übereinstimmend mit den anvisierten Zielstrukturen lassen sich die aktuell etwa 20 verschiedenen Lasertypen grob in Gefäßlaser, Pigmentlaser und chirurgische Laser einteilen. Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser kann weiterhin als Mittel der Wahl zur Therapie von Naevi flammei bezeichnet werden, obwohl diverse Gefäßlaser zur Verfügung stehen. Kontinuierlich emittierende Laser können zur Therapie von Teleangiektasien bei fehlender Purpurablutung bei den Patienten größere Akzeptanz finden. Gütegeschaltete Laser ermöglichen die Therapie exogener und endogener Pigmentveränderungen. Der CO2-Laser mit seinen diversen Indikationen kann weiterhin als das eigentliche Arbeitspferd in der dermatologischen Lasertherapie bezeichnet werden. Mit der Entwicklung der hochenergetischen Kurzpuls-CO2-Laser wurden das Einsatzgebiet und die Sicherheit zusätzlich verbessert. Generell muß der Einsatz des Lasers sorgfältig gegen andere mögliche Therapien abgewogen werden. Hierzu bedarf es neben eines fundierten dermatologischen Fachwissens auch Kenntnis anderer Behandlungsmethoden, die teilweise mindestens vergleichbare und kostengünstigere Ergebnisse erzielen können.

Summary

The use of lasers for cutaneous lesions has expanded rapidly since its inception in the early 1960s. The principle of selective photothermolysis dramatically improved the efficacy and safety of dermatologic laser systems. Selective photothermolysis is accomplished by choosing an appropriate wavelength and pulse duration. According to the target chromophores (hemoglobin, melanin and H2O), lasers may be grossly divided into 3 groups; systems to treat vascular lesions, pigmented lesions and the surgical lasers for skin ablation. Although vascular lesions can be treated with many lasers, the flashlamp-pumped dye laser remains the laser of choice for port wine stains. Cw-lasers can treat telangiectases without purpura and are safer when used in conjunction with scanning devices. Q-switched lasers have enhanced our ability to treat pigmented lesions, especially tattoos. The carbon dioxide laser remains the 'workhorse' in dermatology. Safety and versatility are maximized when coupled with a scanning device or utilized in a high-powered, rapidly pulsed mode. Despite the expanding list of laser-responsive lesions, other therapeutic modalities, sometimes at least equally effective and cheaper, must be carefully considered. This requires skill in dermatology and basic laser principles. Lasers add a substantial dimension in treating various skin disorders but are increasingly fraught with overuse.

Topische photodynamische Therapie in der Dermatologie
Topical photodynamic therapy in dermatology

M. Grob, P. Schmid-Grendelmeier

Dermatologisches Ambulatorium des Stadtspitals Triemli, Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Die photodynamische Therapie (PDT) ist eine neue, experimentelle, nicht-invasive Therapieform für verschiedene maligne Tumoren. Sie beruht auf dem Prinzip, daß erkranktes Gewebe durch exogen zugeführte und akkumulierte photosensibilisierende Substanzen unter Einfluß von sichtbarem Licht geschädigt respektive zerstört wird. In der Dermatologie wird diese Therapiemöglichkeit zunehmend und erfolgreich bei verschiedenen oberflächlichen Hauttumoren epithelialen Ursprungs, wie etwa Präkanzerosen und Basaliomen, eingesetzt. Ein Fortschritt konnte erzielt werden, seit neben der systemischen PDT, mit lang anhaltender Photosensibilisierung als wichtigster Nebenwirkung, neu die topische PDT (TPDT) zur Verfügung steht. Die TPDT ermöglicht bei oberflächlichen Veränderungen eine weitgehend tumorselektive Gewebszerstörung mit narbenfreier Abheilung und entsprechend günstigen kosmetischen Ergebnissen. Zudem zeigen sich zunehmend andere therapeutische Einsatzmöglichkeiten der TPDT, so bei entzündlichen Dermatosen, insbesondere der Psoriasis.

Summary

Photodynamic therapy (PDT) is an experimental, noninvasive treatment of different malignant tumors. The principle is that applied photosensitizing substance selectively accumulate in neoplastic cells. Exposure to visible light then leads to the destruction of the tumor tissue. Following intravenous or oral administration of the photosensitizer (PS) generalised skin photosensitivity is the major side effect. Topical application of the PS under occlusive foil a novel method. Topical PDT (TPDT) is most investigated with 5-Aminolevulinic acid (ALA) as PS. ALA is a precursor of endogenous porphyrins in the biosynthetic pathway for heme. This new modality is increasingly and successfully used to treat precancerous and cancerous epithelial skin tumors, like actinic keratoses, basal-cell carcinoma, squamous-cell carcinoma and Bowen disease. An other approach of ALA-TPDT are nontumoral applications, especially psoriasis. ALA-TPDT is well tolerated by patients and makes excellent cosmetic results. It is an alternative treatment for various superficial skin tumors.

wwwadmin@HansHuber.com, 2. September 1998