Therapeutische Umschau 9/98

Therapeutische Umschau 9/98
Patientengeschichten

Rückbildung der linksventrikulären Hypertrophie unter antihypertensiver Therapie
Regression of LVH under antihypertensive therapy

F. Follath

Medizinische Klinik A, Universitätsspital Zürich

Zusammenfassung

Es wird über einen 50jährigen Patienten mit Linkshypertrophie und schwerer Linksherzinsuffizienz bei arterieller Hypertonie berichtet. Initial bestanden auch ischämische Thoraxschmerzen bei normalen Koronararterien im Angiogramm. Unter einer antihypertensiven Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und Diuretika kam es zu einer raschen Besserung der Herzinsuffizienz, Verschwinden der Angina pectoris und nach zehn Monaten zur vollständigen Rückbildung der Linkshypertrophie im EKG. Die Wirksamkeit der einzelnen Antihypertensiva und ihrer Auswirkung auf den Langzeitverlauf wird diskutiert.

Summary

The case report describes a 50-years-old patient with left ventricular hypertrophy, severe heart failure and ischemic chest pain due to untreated arterial hypertension. Coronary arteriography showed normal vessels. Under a combined drug treatment with an ACE-inhibitor, betablocker and diuretic the cardiac symptoms and the signs of heart failure disappeared within a few months. After 10 months the electrocardiographic signs of LV hypertrophy also disappeared. The therapeutic efficacy of the different antihypertensive drugs is discussed

Lokale Gefäßkomplikationen nach Herzkatheteruntersuchung
Vascular complications after cardiac catheterization

S. Rüegger1, T. Chatterjee2, B. Meier2

Nephrologische1 und Kardiologische2 Abteilungen, Universitätsspital Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Lokale Gefäßkomplikationen nach Katheterinterventionen über die Arteria femoralis sind nicht selten. Am häufigsten treten Hämatome oder Aneurysmata spuria auf. Letztere lassen sich meist erfolgreich mittels ultraschallgesteuerter Kompressionstherapie behandeln. Wir beschreiben zwei Patienten mit seltenen Komplikationen. Im ersten Fall kam es nach diagnostischer Koronarangiographie zu multiplen Lungenembolien mit letalen Folgen. Im zweiten Fall bildete sich nach therapeutischer Koronarangiographie und mehreren Kompressionsmanövern wegen rezidivierendem Aneurysma spurium eine Hautnekrose.

Summary

Vascular complications such as haematoma and pseudoaneurysm are a significant problem in patients undergoing arterial catheterization. Ultrasound-guided compression of the pseudoaneurysm is a non-invasive and efficient therapy. We describe two patients with rare complications. A 59-year old man died of multiple pulmonary embolism after diagnostic cardiac catheterization. A 71-year old female patient developed a deep inguinal skin necrosis after repeated local compression of a pseudoaneurysm formed after therapeutic catheterization.

Ambulante Therapie der akuten tiefen Beinvenenthrombose
Home treatment of acute deep vein thrombosis

W.A. Wuillemin und F. Demarmels Biasiutti

Hämatologisches Zentrallabor der Universität Bern, Inselspital

(Summary)

Zusammenfassung

Ein 53jähriger Mann entwickelte in der Erholungsphase nach arthroskopischer Meniskektomie eine tiefe Beinvenenthrombose. Diese wurde ambulant erfolgreich behandelt mit einem niedermolekularen Heparin, gefolgt von einer oralen Antikoagulation. Die niedermolekularen Heparine sind heute die Therapie der ersten Wahl für die initiale Behandlungsphase. Wegen der einfachen subkutanen und gewichtsadaptierten Dosierung bieten sie die Möglichkeit der ambulanten, bzw. der verkürzten stationären Therapie. Mehrere Studien haben die Machbarkeit, Sicherheit und Wirksamkeit dieser Therapieform für die tiefe Beinvenenthrombose gezeigt.

Summary

A 53-year-old man developed deep vein thrombosis seven days after arthroscopic meniscectomy. He was succesfully treated at home with a low-molecular-weight heparin followed by oral anticoagulation. Today, low-molecular-weight heparins are the initial treatment of choice for acute deep vein thrombosis. Due to the simplicity of administration, they have the potential for allowing home treatment. Several recently published randomised and controlled studies have demonstrated the feasibility, safety and efficacy of home treatment.

Appetitzügler und pulmonale Hypertonie
Pulmonary hypertension following appetite suppressants

J. Hellermann, F. Salomon

Medizinische Kliniken A und B, Departement Innere Medizin, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Die Verschreibung von Fenfluraminderivaten zur Gewichtsreduktion hat in Amerika und Mitteleuropa in den letzten Jahren massiv zugenommen. Klinische Beobachtung und experimentelle Hinweise ergaben bereits Anfang der achtziger Jahre den Verdacht, daß die Präparate zur Entwicklung einer primären pulmonalen Hypertonie führen können. Wir berichten über eine 30jährige Patientin, welche nach siebenmonatiger Einnahme von Dexfenfluramin eine pulmonale Hypertonie und eine therapieresistente Rechtsherzbelastung entwickelte. Bei einer gleichzeitigen Schwangerschaft mußte wegen progredienter Dyspnoe eine frühzeitige Sectio caesarea in der 34. Schwangerschaftswoche eingeleitet werden. Sie verstarb an einer Sepsis mit Multiorganversagen. Die Einnahme von Appetitzüglern vom Typ Fenfluramin ist mit einer stark erhöhten Wahrscheinlichkeit verbunden, eine primäre pulmonale Hypertonie oder karzinoidähnliche Herzklappenveränderungen zu entwickeln. Nach diesen Beobachtungen wurden diese Medikamente vom Markt genommen.

Summary

In 1996 the total number of prescriptions of the appetite depressant drugs fenfluramine and phentermine exceeded 18 million in the United States. Clinical observation and experimental evidence back in the early 1980's showed that these drugs can cause a pulmonary hypertension. We report the case of a 30-year old woman with a history of seven month medication with dexfenfluramine. She developed severe pulmonary hypertension and right heart failure during late pregnancy. She died of septicemia with multiorgan failure 4 days after cesarean section. Pulmonary hypertension has been reported in association with treatment with fenfluramine and dexfenfluramine. These drugs may cause the increased precapillary resistent pressure through the vasoconstrictor action of serotonin. The typical histological finding is a plexogene pulmonary arteriopathy and valvular heart disease. After these observations the drugs were withdrawn.

Therapie der akuten Varizenblutung und einer spontan bakteriellen Peritonitis bei Leberzirrhose
Therapy of acute varices bleeding and spontaneous bacterial peritonitis in liver cirrhosis

I. Guldenschuh

Medizinische Klinik A, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Bei schwerer Leberzirrhose sind die spontane bakterielle Peritonitis (SBP) und die Varizenblutung die gefährlichsten Komplikationen. Die SBP tritt in 10 bis 30% der Fälle auf, diagnostisch sind mehr als 250 Granulozyten/ml und/oder eine positive Kultur. Eine antibiotische Prophylaxe sollte primär bei tiefem Aszitesprotein (< 10 g/l) und sekundär nach SBP durchgeführt werden. Die Varizenblutungen sind, wenn immer möglich, endoskopisch zu therapieren. Eine vollständige Eradikation aller Varizen ist anzustreben. Bei aktiver Blutung kann der portalvenöse Druck mit intravenösen langwirksamen Somatostatin- oder Vasopressin-Analoga reduziert werden. Die Langzeittherapie einer portalen Hypertonie kann mit nicht selektiven Betablockern und Nitraten durchgeführt werden.

Summary

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) and varices bleeding are the most dangerous complications of liver cirrhosis. Symptoms of SBP are often nonspecific. SBP is diagnosed in the presence of more than 250 granulocytes/ml ascites and/or positive ascites cultures. Antibiotic prophylactic therapy is indicated after the first episode of SBP or primarily if ascites proteins is low (< 10 g/l). The varices bleeding should by treated endoscopically. In case of bleeding portal venous pressure can be lowered by infusion of somatostatin or vasopressin long-active analogues. In long-term therapy of portal hypertension non-selective betablockers or nitrates are effective.

Langjährige HIV-Infektion und dialysepflichtige Niereninsuffizienz bei Analgetikanephropathie
Anti-retroviral therapy in a patient with HIV infection and terminal renal failure

V. Müller1, M. Opravil2

Medizinische Kliniken A1 und B2, Abteilung Infektiologie, Departement Innere Medizin, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Wir berichten von einem Patienten mit einer langjährigen HIV-Infektion und rezidivierenden urogenitalen Infekten bei Analgetikanephropathie.
Trotz komplikationsreichem Verlauf mit Multiorganversagen bei Urosepsis und Ausbildung einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz wurde erstmals, 13 Jahre nach Diagnosestellung der HIV-Infektion, eine antiretrovirale Therapie eingeleitet mit beeindruckender Verbesserung des psychischen Zustandes, der Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität.

Summary

We report a case of advanced human immundeficiency virus infection and relapsing urinary tract infections due to analgesic nephropathy. The patient developed an urosepsis with multiorgan dysfunction syndrome and required dialysis. Inspite of this complicated course, for the first time thirteen years after diagnosis of the HIV-infection, an antiretroviral treatment was started, followed by an impressive improvement of quality of life, physical activity and psychological stabilization.

Fluoroquinolone als Ursache von Tendinopathien
Fluoroquinolone-induced tendinopathies

L. Gabutti1, R. Stoller2, H.-P. Marti1

Abteilung für Nephrologie und Hypertonie, Departement Innere Medizin, Inselspital Bern1 und Interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel, Bern2

(Summary)

Zusammenfassung

Fluoroquinolon-induzierte Tendinopathien stellen ein neues klinisches Problem dar. Wir berichten über Tendinitiden und Sehnenrupturen in sechs mit Fluoroquinolonen behandelten Patienten unseres Ambulatoriums und unserer Hämodialysestation im Zeitraum 1995 bis 1997. Wichtigste Risikofaktoren für Tendinopathien waren Niereninsuffizenz bei allen Fällen, Therapie mit Glucocorticosteroiden bei fünf Patienten, sekundärer Hyperparathyreoidismus bei drei Individuen, fortgeschrittenes Alter bei zwei Patienten und bei einem Fall Diabetes mellitus. Latenzzeiten von 2 bis 60 Tagen zwischen dem Beginn der Fluoroquinolon-Therapie und dem Auftreten von Symptomen lassen auf einen signifikanten ursächlichen Einfluß dieser Substanzen schließen und sind vereinbar mit früher publizierten Fallbeschreibungen. Aus diesen Gründen dürfen Fluoroquinolone bei älteren Patienten nach Nierentransplantation oder an der Hämodialyse insbesondere beim Vorliegen weiterer Risikofaktoren nur mit großer Vorsicht eingesetzt werden. Diese Medikamente müssen beim Auftreten mit einer Tendinitis vereinbarer Symptome abgesetzt werden, in erster Linie, um eine Sehnenruptur zu verhindern. Die Inzidenz der Fluoroquinolon-induzierten Tendinopathien bei Patienten ohne Nierenkrankheiten ist nicht bekannt.

Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 9, © 1998 Verlag Hans Huber Bern

Summary

Tendinopathies as a result of fluoroquinolone therapy represent a new clinical entity. We report on tendinitis and tendon rupture in six fluoroquinolone treated patients of our outpatient and dialysis service between 1995 and 1997. The most important risk factors for tendinopathies were renal failure in all cases, glucocorticosteroid therapy in five patients, secondary hyperparathyroidism in three patients, advanced age in two patients, and diabetes mellitus in another patient. Latency periods of 2 to 60 days between onset of fluoroquinolone therapy and emergence of symptoms suggest significant involvement of these agents and are compatible with previously published case reports. Therefore, care should be used in prescribing fluoroquinolones to older renal transplant or hemodialysis patients with additional risk factors for tendinopathies. These drugs should be stopped when symptoms of tendinitis occur, particularly to prevent tendon rupture. The incidence of fluoroquinolone induced tendinopathies in patients without renal diseases is unknown.

Eingeschränkte Nierenfunktion bei Lithium-Therapie
Renal failure as a result of lithium therapy

L. Gabutti1, M. Gugger2, H.-P. Marti1

Abteilung für Nephrologie und Hypertonie, Departement Innere Medizin, Inselspital Bern1 und Pathologisches Institut der Universität Bern2

(Summary)

Zusammenfassung

Die Langzeittherapie mit Lithium kann mit einem breiten Spektrum von funktionellen und strukturellen renalen Nebenwirkungen einhergehen. Weitaus am häufigsten ist der nephrogene Diabetes insipidus, der bei 20 bis 70% der Patienten erwartet werden kann. Der Diabetes insipidus ist das Resultat einer Lithium- induzierten Resistenz der Sammelrohre auf das antidiuretische Hormon. Weitere funktionelle Störungen sind renal tubuläre Azidose und Auswirkungen einer Hyperkalzämie. Die strukturellen Veränderungen der Niere sind insgesamt selten. In der Literatur beschrieben sind chronische tubulointerstitielle Nephritis und akute Tubulusnekrose sowie Einzelfälle von Glomerulopathien. Unsere Beschreibung einer Patientin mit chronisch interstitieller Nephritis wird ergänzt durch eine kurze Diskussion der mannigfaltigen Nephrotoxizität des Lithiums.

Summary

Long-term therapy with lithium may be associated with a broad spectrum of functional and structural side-effects in the kidney. Among these features, nephrogenic diabetes insipidus is the most frequent and it can be expected to occur in 20 to 70% of the patients. Diabetes insipidus is the result of a lithium induced resistence of collecting ducts to antidiuretic hormone. Additional functional disturbances are represented by renal tubular acidosis and consequences of hypercalcemia. Structural alterations of the kidney have a rare occurrence. In the literature, there are accounts of chronic tubulo-interstitial nephritis, acute tubular necrosis and few cases of glomerulopathies. Our report of a patient with chronic interstitial nephritis is supplemented by a brief discussion of the diverse picture of the nephrotoxicity of lithium.

Ulcus+Ulcus
Ulcer+Ulcer

D.N. Stocker, A.D. Christ, R. Speich

Departement Innere Medizin, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Wir berichten über eine ältere Patientin mit anämisierend blutendem Ulcus duodeni. Abgesehen vom Alter und einer positiven Ulkusanamnese bestanden keine diesbezüglichen Risikofaktoren, insbesondere keine perorale Einnahme von Steroiden und nicht-steroidalen Antirheumatika. Die klinische Untersuchung ergab jedoch eine inadäquate Anwendung einer neuen pharmazeutischen Formulierung als zusätzlichen Risikofaktor.

Summary

We report on an elderly woman suffering from an acutely bleeding duodenal ulcer. Apart from old age and a history of gastrointestinal ulcer there were no risk factors detectable. However, clinical examination revealed that the patient had put a diclofenac hydroxyethylpyrrolidine plaster, which had been prescribed for lower back pain, inadvertently on a large ulcus cruris. The diclofenac serum concentration was 80 m/l corresponding to a therapeutic serum level. This case demonstrates that false application of new pharmaceutical formulation may lead to inadvertent side-effects.

Die klinische Einzelfallstudie (n-of-1 trial)
The single case (n-of-1) randomized trial

R. Speich

Departement Innere Medizin, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Wir berichten über doppelblind randomisierte Einzelfall-Studien (n-of-1 trial) bei zwei Patienten. Im ersten Fall mit Bronchiolitis obliterans nach Lungentransplantation konnte ein günstiger Effekt von inhalierten Kortikosteroiden dokumentiert werden. Der zweite Patient litt unter Symptomen vereinbar mit HIV-assoziiertem Morbus Addison, die nach der Gabe von Kortison besserten. Weil die Nebennierenrindenfunktion jedoch normal war, der Patient wegen erneut aufgetretener Beschwerden nach Absetzen des Kortisons eine Weiterführung der Behandlung verlangte, konnten wir mit einem n-of-1 trial den fehlenden Einfluß von Kortison beweisen. Unsere Erfahrungen illustrieren die Bedeutung der klinischen Einfallstudie in der medizinischen Praxis.

Summary

We conducted a single case (N-of-1) randomized trial in two patients. In the first case with bronchiolitis obliterans after lung transplantation a beneficial effect of inhaled steroids could be documented. The second patient suffered from symptoms compatible with HIV-associated M. Addison improving after cortisone, but the adrenocortical function was normal. Because the patient required the cortison treatment to be continued, we performed a n-of-1 trial which demonstrated the inefficacy of cortisone. This experience underscores the feasibility and usefulness of N-of-1 randomized clinical trials in medical practice.

Therapeutische Umschau, Band 55, 1998, Heft 9, © 1998 Verlag Hans Huber Bern

Medikamenten-induzierte Gingivahyperplasie
Drug-induced gingival hyperplasia

F. Nohl, P. Ferrari

Abteilung für Nephrologie und Hypertonie, Departement Innere Medizin, Inselspital, Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Es wird eine nierentransplantierte Patientin vorgestellt, welche unter Therapie mit Cyclosporin A und Dihydropyridin-Kalziumantagonisten eine schwere Gingivahyperplasie entwickelt hat. Die Gingivahyperplasie konnte durch wiederholte zahnchirurgische Eingriffe nicht definitiv saniert werden, verschwand aber nach Absetzen des Kalziumantagonisten. Die Häufigkeit und Mechanismen dieser Nebenwirkung bei Empfängern von soliden Organen unter Therapie mit Cyclosporin werden diskutiert. Therapeutisch kann das Absetzen einer verstärkenden Noxe wie der Kalziumantagonisten und wenn möglich eine Dosisreduktion des Cyclosporins die oft nicht vermeidbaren zahnchirurgischen Maßnahmen unterstützen und allenfalls verhindern. Dentalhygienische prophylaktische Maßnahmen, obwohl deren Wirksamkeit durch kontrollierte Studien nicht belegt worden ist, sind wahrscheinlich sinnvoll.

Summary

A case report is presented, which describes a kidney-transplant recipient medicated simultaneously with both cyclosporin A and nifedipine and who developed an extreme form of gingival hyperplasia. Repeated dental-surgical treatments provided only temporary regression of the gingival overgrowth, however, after discontinuation of the calcium channel blocker there was a significant improvement of the hyperplasia that no longer required specific dental treatment. The prevalence and mechanisms of this side effect in solid-organ transplant recipients on cyclosporin therapy is discussed. Treatment consists in the discontinuation of potentiating factors like calcium channel blockers and possibly also a dose reduction of cyclosporin, which together may support or reduce the need of dental-surgical procedures.

Fieber nach Hüftgelenksoperation
Drug fever following hip replacement

G. Sauvant, F. Salomon

Medizinische Kliniken A und B, Departement Innere Medizin, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Wir berichten von einem Patienten mit einem Carbamazepin-induzierten Fieber und Exanthem. Im Verlauf trat nach Absetzen des Medikamentes eine passagere Niereninsuffizienz und eine leichte Cholestase auf. Nach Abklingen der klinischen Symptome entwickelte sich eine markante Eosinophilie.

Summary

We report a case of carbamazepine-induced hypersensitivity syndrome with prolonged fever, rash, pharyngitis, mild cholestasis and renal impairment which resolved within two weeks after stopping carbamazepine. Prominent eosinophilia developed after improvement of clinical signs.

Anurie nach der Geburt
Postpartal anuria

M.G. Mohaupt

Abteilung für Nephrologie und Hypertonie, Departement Innere Medizin, Universitätsspital, Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Eine in industrialisierten Ländern in den letzten zehn Jahren zu einer Rarität gewordene Geburtskomplikation wird in der Fallbeschreibung einer 27jährigen Primagravida vorgestellt. Mit den Zeichen einer schweren Präeklampsie und einem beginnenden HELLP-Syndrom wurde eine Sectio caesarea durchgeführt. Postoperativ kam es innerhalb weniger Stunden zu einer vollständigen Anurie. Bildgebende Verfahren und die histologische Untersuchung einer Nierenbiopsie sicherten die Diagnose einer akuten, kompletten bilateralen Nierenrindennekrose. Eine zugrundeliegende Erkrankung über die bestehende Präeklampsie hinaus konnte nicht festgestellt werden, ein hämolytisch-urämisches Syndrom lag nicht vor. Durch Fortschritte im Bereich des perinatalen Managements sind Nierenrindennekrosen hierzulande selten geworden. Wenn sie jedoch auftreten, führen sie nach wie vor zu einer ernstzunehmenden maternalen Morbität und Mortalität.

Summary

During the last decade certain peripartal complications decreased dramatically in industrialized countries. Here, a case of a 27 years old Caucasian primagravida will be presented. In the presence of symptoms of a severe preeclamptic condition with signs of an impending HELLP syndrome the patient underwent Caesarean section. Within hours following surgery she developed complete anuria. Nuclear magnetic resonance imaging and histological evaluation of a renal biopsy led to the diagnosis of an acute, bilateral renal cortical necrosis. Besides the preeclamptic condition no further underlying disease was present, in particular no hemolytic-uremic syndrome. Following progress made in modern perinatal management renal cortical necrosis almost disappeared. Yet, in the presence of this disease a significant maternal morbidity and mortality still remains.

Schmerzlose, rot-violette Hautflecken unter Immunsuppression
Painless, bluish-red skin lesions under immunosuppressive treatment

M. Pfister, B. Vogt

Abteilung für Nephrologie und Hypertonie, Departement Innere Medizin, Inselspital, Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Ein Patient mit schmerzlosen, rot-violetten Hautflecken unter Immunsuppression nach Nierentransplantation wird vorgestellt. Die Läsionen entpuppten sich als Kaposi's Sarkom. Dies ist eine seltene und schwere Komplikation beim stark immunsupprimierten Patienten. Die entscheidende Rolle der Immunsuppression in der Genese des Kaposi's Sarkom wird bestätigt durch den direkten Nachweis des Human Herpes Virus (HHV 8) in den Tumorläsionen. Die Therapie besteht aus Reduktion oder Aufhebung der Immunsuppression, dies führt in der Regel zu Reduktion der Tumormasse. Lokalisierte Hautläsionen können bestrahlt oder mit Laser behandelt werden. Bei viszeralem Befall ist eine Chemotherapie mit Vincristin/Bleomycin indiziert. Neue therapeutische Ansätze bestehen darin, das Virus mit antiviralen Mitteln zu behandeln oder die Angiogenese dieses sehr gefäßreichen Tumors zu hemmen.

Summary

A patient with painless, bluish-red skin lesions under immunosuppressive treatment for kidney transplantation is presented. The clinical and histological diagnosis was Kaposi's sarcoma. This is a rare but serious complication in the immunocompromised patient. Human Herpes virus 8 (HHV 8) was recently found in the lesions from patients with Kaposi's sarcoma. This supports the important role of immunosuppression in the development of this tumor. Therapy consists of reduction or stopping of the immunosuppressive drugs which is usually followed by reduction in tumor mass. Local skin tumors can be treated with irradiation or laser therapy. In the case of lesions of visceral organs chemotherapeutic regimens consisting of vinicristine/bleomycin are indicated. New strategies aim to reduce the virus load with antiviral drugs or to inhibit the angiogenesis of this highly vascularized tumor.

Erythem und Fieber nach Diclofenac i.m.
Erythema and fever after intramuscular diclofenac injection

H.J. Schaad, R.M. Zürcher

Departement Innere Medizin, Inselspital Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Intramuskuläre Injektionen werden trotz eines bekannten Gefahrenpotentials häufig verabreicht. Besonders gefährlich ist die ventro-gluteale Injektion, da neben der Infektionsgefahr zusätzlich die Gefahr einer Nervenverletzung besteht. Bekannt ist insbesondere die Gefahr des Einschleppens von Anaerobiern, welche bei intramuskulärer Injektion optimale Kulturbedingungen vorfinden, aber auch von Staphylo- und Streptokokken. Gefürchtet werden in diesem Zusammenhang das Auftreten von Gasbrand (Clostridium perfringens) und des Streptococcal-Toxic-Shock-Syndroms (Streptokokken Gruppe A). Schwere Komplikationen treten bei Einhaltung der sterilen Kautelen zwar relativ selten auf (ca. 1:60'000 Injektionen), haben aber eine extrem hohe Mortalität von bis zu 80%.

Summary

We describe a patient with a streptococcal myositis/fasciitis and toxic shock syndrome following an intramuscular injection with diclofenac. A patient complaining of sore throat and headaches for two days and fever up to 38.5°C for one day consulted her family physician. 75 mg of diclofenac were injected intramuscularly for symptomatic treatment. On the next day massive pain at the injection site and a generalized erythema occurs and fever up to 38.5°C persists. She is admitted to the local hospital for suspected abscess formation. Despite rapid antibiotic treatment a septic shock develops. The patient is transferred to a tertiary care hospital. An extensive debridement is performed and the antibiotic regimen changed to high dose penicillin and clindamycin. The association of life threatening diseases due to Group A streptococci and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) is well documented by several case reports. We believe there is no longer any need for intramuscular injections of NSAID. The rare but severe complications preclude further use of the intramuscular dosage in view of the availability of oral alternatives.

Ein Patient mit Choledocholithiasis - keine Therapie ohne Risiko
A patient with bile duct stones - no therapy without risks

A. Schmassmann

Abteilung für Gastroenterologie, Departement Innere Medizin, Inselspital, Universität Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Ein 73jähriger Patient wurde wegen rezidivierender Fieberschübe mit intermittierender Cholestase stationär zugewiesen. Vor zehn Jahren wurde bei diesem Patienten eine Cholezystektomie mit Hepatico-Duodenostomie wegen akuter Cholezystitis und eingeklemmter Gallengangssteine durchgeführt. Postoperativ traten Cholangitisschübe auf, die aufgrund einer ERCP-Untersuchung auf eine geschrumpfte Hepatico-Duodenostomie mit Blindsacksyndrom und Rezidivgallensteinen zurückgeführt werden konnten. Die Reoperation lehnte der Patient ab. Eine endoskopische Papillotomie zur Verbesserung des Gallenabflusses wurde vor zehn Jahren wegen ungünstiger Papillenlage in einem Duodenaldivertikel als zu risikoreich beurteilt. Bei der aktuellen Hospitalisation wurde trotz obgenannter Risikokonstellation die endoskopische Papillotomie mit Gallensteinextraktion durchgeführt. In der Folge trat eine nekrotisierende Pankreatitis auf, die unter konservativer Therapie abheilte. Im weiteren Verlauf traten keine weiteren Cholangitisschübe auf. Dieses Fallbeispiel zeigt die Risiken der Gallenwegschirurgie und der endoskopischen Gallengangssteinentfernung.

Summary

A 73-year-old man was admitted to the hospital because of recurrent fever and intermittent cholestasis. A cholecystectomy with hepatico-duodenostomy was performed ten years ago because of acute cholecystitis and impacted bile duct stones. Recurrent episodes of cholangitis occurred postoperatively and ERCP showed shrinkage of the hepatico-duodenal anastomosis with sump syndrome and recurrent bile duct stones. Endoscopic sphincterotomy for the improvement of bile flow was considered too dangerous at this time-point because of unfavourable intraduodenal position of the papilla Vateri. The patient refused reoperation. During the present hospitalization, endoscopic sphincterotomy and gallstone removal were performed. Within hours after intervention, necrotizing pancreatitis developed which could be managed without operation. No further episodes of cholangitis reoccurred after discharge from hospital. This case report demonstrates the risks of bile duct surgery and endoscopic sphincterotomy.

wwwadmin@HansHuber.com, 7. September 1998