Therapeutische Umschau 2/99

Therapeutische Umschau 2/99
Demenz

Demenz im Wandel der Zeit

G. Müller

Bürgerspital St. Gallen

Epidemiologie der Demenz und regionale Versorgungskonzepte für Demenzkranke und ihre Angehörigen
Epidemiology of dementia and regional care-planning for demented patients and their next of kin

A. Wettstein

Stadtärztlicher Dienst Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Die Demenzprävalenz schwankt je nach Definition; immer zeigt sich eine exponentielle Zunahme der Demenzprävalenz mit dem Alter, entsprechend einer Verdopplung pro fünf Jahre zwischen 60 und 95 Jahren. Mit dem Älterwerden der Babyboom-Generation ist eine Verdopplung der Demenzhäufigkeit in den nächsten 50 Jahren zu erwarten.
Ätiologisch ist M. Alzheimer die häufigste Ursache von Demenz. Viel häufiger als bisher vermutet, sind Kombinationen mit vaskulärer-, Lewy-Körper-, fronto-temporaler- und anders verursachter Demenz, die trotz leichten Alzheimerveränderungen im Gehirn in der Kombination zu schweren Demenzen führen. Dies ist wichtig, weil auch bei kombinierter Ätiologie von einer cholinergen Therapie ein ähnlicher Erfolg zu erwarten ist wie bei M. Alzheimer.
Da die bisherigen Demenz-Pharmaka nur von beschränkter Wirkung sind, mit einer Verzögerung der Krankheit von sechs bis zehn Monaten, ist eine Kombination mit intensiver Angehörigenschulung und Betreuungsplanung inklusive systematischer Entlastungsangebote unbedingt nötig. Dazu sind in der Schweiz flächendeckend regionale Kompetenzzentren aufzubauen, sogenannte Memorykliniken oder psychogeriatrische Ambulatorien.

Summary

The prevalence of dementia varies according to the definitions used but shows always an exponential increase with age, a doubling by every five years increase from 6095 years. Due to the aging of the baby boom generation a doubling of dementia prevalence in the next 50 years is to be expected.
Alzheimer's disease is the most frequent cause of dementia. Combinations with vascular, Lewybody, frontotemporal and other causes of dementia are much more frequent than first considered. They all give rise to severe dementia despite only mild Alzheimer changes in the brain. However, a therapeutic response may be expected from cholinergic therapy.
Since this pharmacotherapy of dementia only leads to a limited delay of 610 months in the progression of dementia, combinations with psychosocial measures such as caregiver-education and care-planning are necessary. We therefore need centers of excellence, such as memory clinics or psychogeriatric counselling centers throughout Switzerland.

Diagnose und Differentialdiagnose der dementiellen Syndrome
Diagnosis and differential diagnosis of dementia

H.P. Ludin

Klinik für Neurologie, Kantonsspital St. Gallen

(Summary)

Zusammenfassung

Die Kriterien und Probleme bei der Diagnostik dementieller Syndrome werden geschildert. Aus neurologischer Sicht werden die wichtigsten Differentialdiagnosen dargestellt, wobei besonderes Gewicht auf potentiell behandelbare Krankheiten und Syndrome gelegt wird.

Summary

The criteria for the diagnosis of dementia and the inherent problems are discussed. From a neurological point of view the most important differential diagnoses are described. Special attention is paid to potentially treatable conditions.

Demenz und Depression
Dementia and depression

M. Padrutt

Psychiatrische Klinik, Wil

(Summary)

Zusammenfassung

Die Differenzierung, ob eine depressive Pseudodemenz, eine beginnende dementielle Entwicklung oder eine Mischform vorliegt, ist bei (hoch)betagten Menschen nicht immer einfach. Eine Behandlung mit Antidepressiva in ausreichender Dosierung und individuelle angepaßte Betreuung zeigen oft erstaunliche Erfolge. Fallbeispiele.

Summary

It is not always a simple task to differentiate between pseudo-dementia as a manifestation of depression, a dementia in an early stage of its development, or a 'hybrid' of both forms in the (very)aged. Treatment with anti-depressant agents in sufficient dosage and individually adjusted care can often yield astonishing results. Examples are provided.

Neuropsychologische Aspekte der Demenzdiagnostik
Neuropsychological aspects in assessment of dementia

E. Forster

Klinik für Neurologie, Kantonsspital St. Gallen

(Summary)

Zusammenfassung

Die Neuropsychologie kommt in der interdisziplinären Demenzdiagnostik in der Früherkennung, in der Differentialdiagnostik und in der Verlaufsdiagnostik zum Einsatz. Mittels standardisierter neuropsychologischer Verfahren wird eine differenzierte Abklärung über Art und Ausmaß von kognitiven Funktionsstörungen, insbesondere von Gedächtnisstörungen, Aphasie, Apraxie, Agnosie und Störungen der exekutiven Funktionen durchgeführt. In Patienten mit Alzheimerkrankheit (AD) sind oft episodische und semantische Gedächtnisleistungen und bestimmte Sprachfunktionen bereits im Frühstadium betroffen. Apraktische und agnostische Störungen werden häufig erst im späteren Verlauf beobachtet. Patienten mit einer vaskulären Demenz werden je nach Läsionsart und -ort neben den Gedächtnisstörungen eher hemisphärisch-lateralisierte Befunde (mit z.B. aphasischen, apraktischen oder räumlich-konstruktiven Störungen) aufweisen. In verschiedenen Demenzformen aus dem frontotemporalen Kreis sind in erster Linie die exekutiven Funktionen und/oder die Persönlichkeit betroffen.

Summary

In the interdisciplinary diagnostics of dementia neuropsychology is applied in early detection, in differential diagnostics and in progressive course assessment. With standardized neuropsychological testing severity and nature of cognitive dysfunction is assessed. In particular memory disorders, aphasia, apraxia, agnosia and disorders of executive functions are assessed by these methods. In early stage of Alzheimer's Disease episodic and semantic memory as well as certain language functions are affected. Apractic and agnostic disorders often appear only in the later course of the disease. Depending on localization and nature of lesion cognitive dysfunction patterns tend to be more lateralized in vascular dementia (e.g. aphasic, apractic or visual-constructive disorders). In the various forms of fronto-temporal dementia executive functions and/or personality are mainly affected.

Neuropathologische Aspekte der Alzheimer-Krankheit
Neuropathology of Alzheimer's disease

A. Probst, G. Botez, M. Tolnay

Institut für Pathologie, Abteilung für Neuropathologie, Universitätsspital Basel

(Summary)

Zusammenfassung

Ziel dieser Übersichtsarbeit ist eine Schilderung der Morphologie und eine Darstellung einzelner pathogenetischer Faktoren der Alzheimer Krankheit (AK). Die Übersicht beinhaltet weiter eine Beschreibung der Silberkornkrankheit, einer häufigen, mit der AK verwandten, jedoch noch weitgehend verkannten Demenzursache des hohen Alters. Makroskopisch zeigt das Gehirn eines an AK Verstorbenen vor allem eine Atrophie des medialen Temporallappens, wobei die Hippocampi, die Entorhinalrinde und die Mandelkerne besonders stark betroffen sind. Histologische Merkmale der AK sind: ein regionalspezifischer Neuronenverlust, eine Verminderung der kortikalen Synapsendichte sowie intra- und extrazelluläre Ablagerungen abnormer Proteine. Die intraneuronale Ansammlung abnormer fibrillärer Strukturen, die vor allem auf die Hyperphosphorylierung des Zytoskelett-assoziierten Proteins Tau zurückzuführen ist, beeinträchtigt die Funktion der betroffenen Nervenzellen und ist für deren Untergang mitverantwortlich. Die Ausbreitung dieser Veränderungen über den Hippocampus hinaus auf den gesamten Neokortex führt zur Alzheimer-Demenz. Die extrazelluläre Ablagerung von Ab-Amyloid im Neuropil (senile Plaques) ist bei der AK besonders stark ausgeprägt. Zwischen der Gesamtzahl kortikaler Plaques und klinischen Parametern der Demenz besteht offenbar keine klare Korrelation. Eine solche findet sich jedoch bezüglich des Anteils neuritischer Plaques, d.h. des Ausmaßes an neuritischer Degeneration innerhalb seniler Plaques. Die Übersicht beinhaltet weiter eine kurze Schilderung der kongophilen Angiopathie und der Alzheimer-assoziierten Veränderungen der cholinergischen Innervation des Gehirns. Schließlich werden die genetischen Risikofaktoren der AK diskutiert.

Summary

In the present review we describe the morphological features of Alzheimer's disease (AD) and compare these findings with those obtained in argyrophilic grain disease, a frequent but often unrecognized form of late-onset dementia. Macroscopically AD brains exhibit a marked atrophy of the medial temporal lobe, including the hippocampus, entorhinal cortex and amygdala. Neuronal loss, decreased synapse density and the intra- and extracellular deposition of abnormal proteins constitute the histological hallmark lesions of AD. The intraneural accumulation of the microtubule-associated protein tau in a hyperphosphorylated state leads to the formation of neurofibrillary lesions (NFL). Whereas the widespread distribution of NFL in the neocortex correlates with the cognitive decline in AD patients no such correlation could be found for the extracellular deposition of the Ab-protein in the shape of senile plaques (SP). However, dementia correlates with the amount of neuritic degeneration within a subtype of SP ('neuritic plaques'). We further discuss some of the risk factors for AD, i.e. the genetic risk factors.

Demenzabklärung
Evaluation of Dementia

D. Inglin

Geriatrische Tagesklinik mit Memory Clinic, Bürgerspital St. Gallen

(Summary)

Zusammenfassung

Eine Demenzabklärung soll in drei Schritten erfolgen:

1. Zu Beginn jeder Demenzabklärung muß die Frage beantwortet werden, ob überhaupt eine Demenz vorliegt. Insbesondere gilt es, ein Delirium sowie eine leichte kognitive Störung («mild cognitive impairment») abzugrenzen. Zur Demenzdiagnostik gehören eine sorgfältige Anamneseerhebung sowie neuropsychologische Untersuchungen. Demenzscreening-Instrumente sind der Mini-Mental-Status sowie der Uhrentest, in Frühfällen sind umfassendere neuropsychologische Tests durch entsprechende Spezialisten nötig.
2. Bei Bestätigung einer Demenz muß die Frage der Ätiologie beantwortet werden. Internistischer Status, Neuro- und Psychostatus, neuropsychologische Untersuchungen, Laboruntersuchungen sowie meist bildgebende Verfahren und allenfalls weitere Zusatzuntersuchungen vermögen oft die Ursache einer Demenz aufzudecken. Eine frühzeitige Diagnostik hilft vor allem, reversible Prozesse rechtzeitig zu therapieren.
3. Unerläßlicher Bestandteil jeder Demenzabklärung muß schließlich auch die Evaluation der Betreuungssituation sein, mit nachfolgender Beratung.

Summary

The evaluation for dementia has to answer three questions: first, if there is indeed a dementia or if there is perhaps a delirium or a mild cognitive impairment. Dementia targeted interviewing of the patients and their relatives have to be followed by neuropsychological evaluations. Dementia screening tests are the mini mental state examination in combination with a clock drawing test. For an early diagnosis, a more comprehensive neuropsychological assessment by specialists is needed. For confirmation of a diagnosis of dementia, a nosological differential diagnosis including a physical, especially neurological and psychological examination, laboratory tests and perhaps an EEG or brain imaging is necessary. At least, a careful evaluation of caregiver burdens is absolutely necessary for medico-social interventions.

Neue medikamentöse Therapiemöglichkeiten der Alzheimer-Krankheit
New therapeutic approaches to Alzheimer's disease

S. Bertoli, H.B. Stähelin

Geriatrische Universitätsklinik, Kantonsspital Basel

(Summary)

Zusammenfassung

In jüngster Zeit stehen erstmals spezifische Medikamente zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit zur Verfügung. Der Mangel an Acetylcholin spielt eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie dieser Krankheit. Zentral wirksame Acetylcholinesterase-Hemmer verlängern die Wirkdauer des vorhandenen Acetylcholins und können dadurch eine vorübergehende Verbesserung oder Stabilisierung der kognitiven Fähigkeiten bewirken. Die Krankheit schreitet zwar weiter voran, aber weniger ausgeprägt als ohne Therapie, so daß die im weiteren Verlauf meist notwendige Unterbringung in einem Pflegeheim um durchschnittlich ein Jahr verzögert werden kann. Auch mit Nootropika lassen sich gewisse Behandlungserfolge erzielen; ihre Effektgröße ist jedoch vergleichsweise gering. Zahlreiche andere Substanzen, u.a. Östrogene, nichtsteroidale Entzündungshemmer und Antioxidantien werden zur Zeit auf ihre potentielle Wirksamkeit untersucht, so daß in nicht allzuferner Zukunft weitere Medikamente zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit zur Verfügung stehen könnten.

Summary

New drugs are available now for the specific treatment of Alzheimer's disease. The lack of acetylcholine plays an important role in the pathophysiology of this disease. Centrally acting cholinesterase-inhibitors may prolong the action of acetylcholine and thus induce a temporary improvement or stabilization of cognitive performance. The disease progression continues; however, to a lesser extent than without therapy. The need for a patient to enter a nursing home can be delayed by one year on average. Nootropica may also have some modest success in treating cognitive dysfunctions, but the effect size is relatively small. Several agents, such as estrogens, anti-inflammatory drugs and antioxidants, are being investigated for their potential use in Alzheimer's disease, and additional drugs might be available for the treatment of this disease in the near future.

Begleitung von Demenzkranken und ihren Angehörigen: Bericht aus der täglichen Praxis eines Hausarztes
The care of patients with dementia and their family report from the practice of a family physician

E. Michel

Praxisgruppe Wylerfeld Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Dem Hausarzt fällt in der Begleitung von Demenzkranken die Rolle des unterstützenden Koordinators zu. Sein Hauptpartner ist der betreuende Angehörige. Er muß, z.B. was den Einsatz von Acetylcholinesterasehemmern anbelangt, die Ergebnisse der «evidence based medicine» für die Einzelsituation in eine «individually balanced medicine» überführen und seine diesbezüglichen Entscheide mit Patient, Angehörigen und professionellen Betreuern umsetzen. Anhand von Beispielen aus der Praxis werden zum Problemkreis des Krankheitsbeginns, des Einsatzes von Medikamenten, des fortgeschrittenen Demenzstadiums und des Todes Gedanken, Fragen und praktische Lösungsvorschläge diskutiert.

Summary

In the care of patients with dementia the family physician takes the role of a supportive coordinator. His main partner is the caring significant other. The family physician has to adapt the results of 'evidence based medicine' to the situation of the patient and transform it into 'individually balanced medicine'. His respective decisions have to be realized with the patient, the family and the professional carers.
On the ground of clinical examples from day to day practice problems encountered at the beginning of the disease, regarding medication, in advanced stages and around death are discussed and solutions proposed.

Supportgruppen für Menschen im Frühstadium der Demenz Nutzen und Erfahrungen
Supportgroups for people in the early stage of dementia experiences and effectiveness

H. Petry

Fachhochschule Aargau Gesundheit und Soziale Arbeit

(Summary)

Zusammenfassung

In den letzten Jahren haben sich Supportgruppen für Menschen im Frühstadium der Demenz als wertvolle psychosoziale Intervention erwiesen. Die Schwerpunkte der Gruppen lagen in der Vermittlung von Informationen über die Krankheit und ihre Konsequenzen, dem Erfahrungsaustausch unter den Betroffenen, der Entwicklung von Bewältigungsstrategien und dem Gruppenprozeß. In den wenigen publizierten Evaluationsstudien konnten positive Auswirkungen vor allem beobachtet werden in bezug auf das Krankheitsverständnis, die Krankheitsbewältigung und das allgemeine Wohlbefinden der Betroffenen. Die Leitung von Supportgruppen stellt hohe Anforderungen. Ein breites Wissen über die Alzheimer-Krankheit und andere Formen der Demenz sowie Beratungserfahrung stellen eine absolute Notwendigkeit dar. Da Supportgruppen eine wertvolle Ergänzung zu den bereits bestehenden Therapieformen darstellen, sollten alle Bestrebungen, solchen Gruppen zu initiieren, von den Klinikern unterstützt werden.

Summary

In recent years, support groups focusing on education, sharing of experiences, coping strategy development, and group process have been recognized as a valuable psychosocial intervention for people in the early stage of dementia. Outcome research has shown that support groups have positive effects on participants' understanding of the disease and its consequences, their coping behavior and general wellbeing. Leading support groups for this population requires an extensive knowledge about the disease process and counseling experience. Clinicians are asked to support all efforts to establish more support groups because they are complementary to already existing treatments.

Betreuung von Demenzkranken: Familie als Eckpfeiler
The family as an essential partner in the care of dementia patients

J. Faes, O. Diener

Schweizerische Alzheimervereinigung

(Summary)

Zusammenfassung

Bei der Betreuung von Demenzkranken ist der Einbezug des sozialen Umfeldes und insbesondere der Angehörigen ein wichtiger Aspekt. Die Schweizerische Alzheimervereinigung (ALZ) setzt sich seit zehn Jahren dafür ein, die Solidarität mit den Betroffenen zu fördern, die Interessen der Demenzkranken wahrzunehmen und deren Angehörige sowie professionnelle Betreuer und Ärzte in ihren Aufgaben zu unterstützen. Zudem ist es eine permanente Aufgabe der ALZ, über die Demenzen und ihre Auswirkungen zu informieren. In diesem Artikel wird vor allem auf die Auswirkungen auf die Angehörigen hingewiesen, welche als Partner in die therapeutische Begleitung miteinbezogen werden müssen.

Summary

In dementia care it is of utmost importance to include the patient's social environment, in particular his family. Established in 1988, the aims of the Swiss Alzheimer Association are to promote the support of patients suffering of Alzheimer's disease, or related disorders, and their carers, to raise the awareness of Alzheimer's disease by the medical, paramedical and social professions and to encourage their training. It also promotes the dissemination of information on dementia in the public. This article focuses mainly on the effects of dementia on the carers. They are essential partners in the care of dementia patients.

wwwadmin@HansHuber.com, 29. Januar 1999