Therapeutische Umschau 6/99

Therapeutische Umschau 6/99
Malignes Melanom

Gut geschützt die Sonne geniessen
Enjoy effective sun protection

M. Andrey

Schweizerische Krebsliga, Bern

Zusammenfassung

Der Hautkrebs hat von allen Krebsarten die höchste jährliche Zuwachsrate: Jedes hundertste Kind riskiert heute, später an einem Melanom, dem bösartigsten Hautkrebs zu erkranken. Umfragen zeigen, daß bei der Bevölkerung Verhaltensänderungen im Umgang mit der Sonne feststellbar sind. Allerdings nur in kleinen Schritten. Deshalb startet die Krebsliga als Präventionsmaßnahme jedes Jahr eine Sonnenschutzkampagne.

Summary

According to the annual figures, skin cancer is the fastest growing type of cancer: one child in every hundred is currently at risk of developing a melanoma, the most malignant form of skin cancer. Surveys show that people are changing their behaviour when it comes to dealing with the sun. But only in small steps. That's why the Cancer League launches a sun protection campaign every year.
Simple rules for protection from the sun:
Between 11.00 a.m. and 3.00 p.m. (summer time), people should remain in the shade.
A head covering and light, loose clothing should be worn in the sun. Tightly-woven, strong-coloured fabric offers better UV protection than coarsely-woven natural fibres.
Sunglasses protect the eyes.
The choice of sun screen depends on the skin type, the desired level of protection and the intended activity in the sun. The sun cream should be applied liberally half an hour before exposure to the sun. Depending on the particular preparation, it may need to be reapplied after bathing or showering to ensure that sun protection is maintained.
Where reflective surfaces are present, e.g. sand, snow, cement and water, it is advisable to use sun protection creams even in the shade.
Babies up to one year of age should be kept in the shade and sun protection agents should not be used on them. Like other chemical products, these may irritate the sensitive skin of babies and trigger allergies. Sunscreens used in older children should be waterproof, contain no alcohol and possess a high sun protection factor (at least SPF 15). Baby oil should not be used since it makes the child's skin even more sensitive to light. Parents should set an example to children in the way they protect themselves from the sun.
Artificial UV light from sunbeds should be avoided, particularly by children and persons with an increased risk of developing a melanoma.

Sekundäre Prävention des malignen Melanoms
Secondary prevention of malignant melanoma

A. Eichmann

Dermatologisches Ambulatorium des Stadtspitals Triemli Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Sekundäre Prävention heißt Früherkennung des malignen Melanoms und dessen Vorläufer. Die angestrebten Ziele der sekundären Prävention sind: Abnahme der Tumordicke zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und Ersttherapie, sowie eine Reduktion der Melanommortalität. Das gezielte Screening von Risikopersonen wäre für die Schweiz ein gangbarer und effizienter Weg für die sekundäre Prävention des malignen Melanoms.

Summary

Secondary prevention of melanoma covers early recognition of malignant melanoma and precursors. The aims of secondary prevention are:
decrease of tumor thickness at the time of first detection and first therapy.
decrease of melanoma mortality
Screening of high-risk-persons for melanoma is a fair strategy for Switzerland: easy to perform and also efficient.

Von der Epidemiologie des Melanoms zur Prävention Fakten und Hinweise
Cutaneous melanoma in Switzerland epidemiology and hints for prevention

G. Schüler¹, Th. Hardmeier²

Kantonalzürcherisches Krebsregister, Departement Pathologie und Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich¹
Departement Pathologie der Universität Zürich²

(Summary)

Zusammenfassung

Die Schweiz zählt in Europa zu den Ländern mit der höchsten Melanominzidenz und -mortalität. Die Krebsregister dokumentieren eine Zunahme der Inzidenz, analog zur weltweiten Inzidenzzunahme in kaukasischen Bevölkerungen. Die Rolle der Diagnostik dünner Melanome wird in diesem Zusammenhang diskutiert. Die jahrzehntelange Zunahme der Mortalität beschränkt sich seit den späten 70er Jahren nur noch auf die über 65jährigen. Das Melanom tritt eher in den höheren Sozialschichten auf, hat aber bei den Ärmeren eine schlechtere Prognose. Mögliche Ursachen der hohen Schweizer Melanomraten: die Schweiz ist ein reiches Land; Schweizer reisen besonders häufig in den sonnigen Süden; zu intensiver Gebrauch von Solarien. Die primäre Prävention soll früh einsetzen; die Früherkennung sollte vor allem besonders gefährdete Zielgruppen einbeziehen: familiär Gefährdete, ältere Männer.

Summary

Melanoma incidence rates in Switzerland are very high for European standards. Incidence is increasing like in other white populations; melanoma mortality has stopped its secular increase and is decreasing in people under the age of 65. The reasons for the high melanoma rates in Switzerland can only be guessed: Switzerland is a rich country (melanoma is more prevalent among the rich); the Swiss are known to spend their vacations in Southern countries, exposing themselves to the sun. The paradox of increasing incidence and decreasing mortality rates is discussed, also from the view of the histopathologist. Melanoma patients are at increased risk for subsequent skin carcinoma (basalioma/spinalioma) and vice versa. This may be explained by the common risk factor: sun exposure. The importance of primary prevention is stressed; the Swiss Cancer League is organising annual education campaigns among youngsters. Secondary prevention should focus on high risk groups: families prone to melanoma; older men.

Risikofaktoren für die Entwicklung maligner Melanome
Risk factors for the development of malignant melanoma

P.H. Itin

Abteilung für Dermatologie, Kantonspital Aarau, und Dermatologische Universitätsklinik Basel, Schweiz

(Summary)

Zusammenfassung

Risikofaktoren für die Entwicklung maligner Melanome sind vielfältig. Sie werden sowohl durch genetische Faktoren als auch durch Umwelteinflüsse bedingt. Ein gut dokumentiertes genetisches Risiko für die Entwicklung eines Melanoms ist eine Mutation im CDKN2A Gen. Dieses Tumorsuppressor-Gen ist für die Regulation des Zellzyklus mitverantwortlich. Eine weitere Risikokonstellation ist das atypische familiäre Nävussyndrom, welches offenbar auf dem Chromosom 1p36 codiert. Patienten mit Xeroderma pigmentosum weisen eine gestörte DNA-Reparaturfähigkeit auf, weshalb sich in frühem Lebensalter zahlreiche maligne Hauttumoren inklusive maligne Melanome entwickeln können. Konstitutionelle Risiken sind rotblonde Haare und blaue Augen. Der wichtigste Umweltfaktor ist die UV-Exposition. Besonders wiederholte Sonnenbrände vor dem 15. Lebensjahr, aber auch eine hohe kumulative UV-Belastung gehen mit einem erhöhten Melanomrisiko einher. Die wichtigsten präventiven Maßnahmen sind die regelmäßige Untersuchung des ganzen Integumentes bei Patienten mit familiärem dysplastischem Nävussyndrom, sowie bei allen Menschen ein konsequenter Sonnenschutz, der nicht nur mittels Auftragen von Sonnenschutzcreme durchgeführt werden sollte, sondern auch das Tragen von Hut, Hemd, Hose und Brille beinhaltet. Eine direkte Sonnenexposition ist während den Mittagsstunden zu vermeiden.

Summary

There are numerous risk factors for the development of malignant melanomas. Genetic and environmental aspects have to be considered. The most important genetic risk factor is a mutation in the CDKN2A gene, which is a turmorsuppressor-gene which regulates the cell cycle. In addition, the familial dysplastic nevus syndrome shows a marked risk for the development of malignant melanoma. Patients with xeroderma pigmentosum have an inability to repair UV-induced DNA defects. This constellation leads to early development of epitheliomas and malignant melanomas. Constitutional risk factors are fair-red hair and blue eyes with a high tendency for sunburns. The most important environmental factor is UV-exposition. Sunburns before the age of 15 and the total cumulative UV-dosage are high impact risk factors The most important preventive measures are to check the whole skin at a regular base in a patient with the familal dysplastic nevus syndrome and in addition all persons should wear a hat, trousers, shirt and glasses. Furthermore direct sun exposure should be avoided during noon time.

Klinik und Pathologie des Melanoms
Clinical aspects and histopathology of melanoma

R. G. Panizzon, D. Guggisberg

Service de Dermatologie et Vénéréologie, CHUV, Lausanne

(Summary)

Zusammenfassung

Die jährliche Melanominzidenz ist weiter ansteigend. Die Melanome können im Prinzip gut diagnostiziert werden, da sie auf der Haut leicht erkennbar sind. Die Prognose des Melanoms ist ausgezeichnet, wenn es früh erkannt wird. Es ist wichtig, die klinischen Merkmale eines Melanoms, d.h. die ABCDE-Regel, zu kennen. Die klinischen Formen des Melanoms umfassen in der Reihenfolge der Häufigkeit das oberflächlich-spreitende Melanom (SSM), das noduläre Melanom (NM), das Lentigo maligna-Melanom (LMM) und das akro-lentiginöse Melanom (ALM). Daneben kennen wir einige klinische Sonderformen wie Melanome auf einem kongentialen Riesenaevus und das Schleimhaut-Melanom. Ähnlich unterscheiden wir histopathologisch aufgrund der Histogenese folgende Melanomformen: Melanom vom Typ SSM, NM, LMM und ALM, wobei letztere besser als akanthosisch-lentiginöse Form bezeichnet werden sollte, da «akrallentiginös» ein klinischer Ausdruck darstellt. Weitere histopathologische Sonderformen sind z.B. das desmoplastische Melanom, das Melanom vom Typ Naevus Spitz oder aus einem Naevus bleu. Wir beschrieben auch 2 Sonderformen, das Melanom vom Typ des dysplastischen Naevus oder vom Typ des Lichen ruber planus. Wichtig ist, der histopathologische Bericht umfasst a) die Dickenangabe in mm (Breslow), da sie das wichtigste Prognosekriterium darstellt, und b) die Infiltrationstiefe nach Clark (5 Stufen).

Summary

The annual incidence of melanoma is continually increasing. Melanomas can easily be diagnosed because they are readily visible on the skin. The prognosis is excellent for melanoma when it is diagnosed in an early stage. The clinical diagnosis of melanomas is made by the simple A - B - C - D - E - rule. Clinically, we distinguish the following melanoma types by the order of frequency: the melanoma of the superficial spreading type (SSM), the melanoma with nodular type (NM), the lentigo maligna melanoma (LMM) and the acro-lentiginous melanoma (ALM). Other clinical subtypes of melanoma are congenital giant nevus and melanoma of the mucous membranes. With help of histogenesis, we can distinguish similar forms for melanoma of the SSM-type, melanoma of the NM-type, the lentigo maligna melanoma (LMM) and the melanoma of the ALM-type. In this case, it is preferable to use the terminology acanthotic-lentiginous melanoma since acro-lentiginous is the clinical expression and not a histopathological one. Further subtypes can be distinguished histopathologically such as the desmoplasic melanoma which has been recently described as melanoma from a dysplasic nevus as well as melanoma of the lichen cleanness type. Furthermore, due to histopathology other particular forms can be distinguished such as the melanoma of the nevus Spitz type and melanoma originating from a blue nevus. Most important for the histopathological report is the thickness of the melanoma in millimeters related to the Breslow index as well as the invasion level in the skin by the Clark classification since the melanoma thickness is the most important risk factor for the melanoma patient.

Zytogenetische Aspekte des malignen Melanoms
Cytogenetics of malignant melanoma

R. Böni, I. Bogdan, H. Xin

Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Ähnlich wie beim Kolonkarzinom bereits beschrieben wurde, scheint auch beim malignen Melanom eine Sequenz genetischer Veränderungen abzulaufen, die von der Transformation einzelner Melanozyten zu histologisch dysplastischen Nävi und zur Ausbil-dung kutaner Melanome mit zunächst horizontalem, schließlich vertikalem Wachstum neigen, welche das Potential zur Metastasierung besitzen. Vor dem Hintergrund dieser Hypothese sind die bisher publizierten Errungenschaften sowie eigene Erfahrungen auf diesem Gebiet zusammengestellt.

Summary

In analogy to colon carcinoma, where a stepwise accumulation of genetic changes have been described during tumor progression, a sequence of genetic events may be responsible for the transformation of melanocytes to dysplastic nevi and melanoma with horizontal and vertical growth phases and finally the formation of distant metastases. The current literature supporting this concept as well as own contributions are presented.

Die klinische Differential-diagnose pigmentierter Haut- veränderungen und Beitrag der Auflicht-Mikroskopie
Differential diagnosis of cutaneous pigmented lesion and benefits of dermoscopy

J. Guillod

Dermatologische Klinik, Spitalzentrum der Universität Lausanne CHUV, Lausanne

(Summary)

Zusammenfassung

Die Diagnose pigmentierter Hautveränderungen und das frühzeitige Erkennen des malignen Melanoms ist eine Herausforderung für den Arzt. Die Prognose des malignen Melanoms quo ad vitam hängt direkt von der Dicke im Moment seiner Exzision ab. Die Kriterien zum Erkennen des invasiven malignen Melanoms wie eine Blutung oder die Exulzeration sind seit langem bekannt. Subtilere klinische Kriterien zur Erkennung des malignen Melanoms sind seither definiert worden und in der sogenannten ABCDE-Regel zusammengefaßt (Asymmetrie, unregelmäßige Begrenzung, variationsfähige Colour, Diameter, Entwicklung). Die Kenntnis der verschiedenen pigmentierten Hautveränderungen und ihrer Merkmale sollen dem Arzt die Unterscheidung gutartiger von fragwürdigen und bösartigen Veränderungen sowie die Indikationsstellung der Notwendigkeit einer histologischen Abklärung vereinfachen. In jüngster Zeit hat die Auflicht-Mikroskopie das Erkennen von Strukturen ermöglicht, welche mit bloßem Auge nicht erkennbar sind und so zu einer deutlichen Verbesserung der Treffsicherheit der klinischen Diagnose pigmentierter Hautveränderungen geführt hat.

Summary

The differential diagnosis of skin pigmented lesions is an everyday challenge for the physician. The main goal is the early diagnosis of malignant melanoma because its prognosis is directly correlated with its thickness at the time of the excision. Identification criterion of invasive melanoma have been recognized in the past, like bleeding or ulceration. More subtil clinical criterion have been identified and are summarized in the ABCDE rule (Asymmetry, irregular Border, variegation in Colour, Dimension and Enlargement). A knowledge of the various kind of skin pigmented lesions should help the physician to differentiate benign lesions from suspicious or frankly malignant ones, in order to set up the indication for an histological procedure or for a subsequent follow-up of the patient. More recently, skin surface biomicroscopy, or dermoscopy, has revealed invisible structures to nake eye, allowing to enhance the clinical diagnosis of skin pigmented lesions, but a specific education is needed.

Die chirurgische Behandlung des malignen Melanoms
Surgical treatment of malignant melanoma

U. Bösch, A. Banic

Abteilung für Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Inselspital Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Die frühe Erkennung und vollständige Exzision ist entscheidend für den Krankheitsverlauf des malignen Melanoms der Haut. Der Sicherheitsabstand bei der chirurgischen Resektion ist heute geringer als vor Jahren und liegt abhängig von der Tumordicke zwischen 1 und 3 cm. Die elektive Lymphadenektomie, das heißt die prophylaktische Entfernung der regionalen Lymphknoten gleichzeitig mit der Nachexzision des Primärtumors, ist umstritten. Sie ist mit einer hohen Komplikationsrate behaftet und bringt nur für eine kleine Subgruppe eine Verbesserung der Überlebensrate. Ein neues Konzept, die Sentinellymphknotenexzision, gewinnt zunehmend an Bedeutung. Durch bestimmte Markierungsmethoden wird derjenige Lymphknoten ermittelt, welcher primär den Lymphabfluß aus dem vom Melanom betroffenen Hautbereich erhält. Dieser Lymphknoten ist repräsentativ für den Metastasenstatus seiner Station. Falls er bei der histologischen Untersuchung eine Metastase zeigt, wird eine vollständige Exzision der regionalen Lymphknotenstation vorgenommen. Diese Methode vermag weitere Hinweise auf die Biologie des Melanoms zu geben und dient als Grundlage für die Wahl von adjuvanten Therapien. Ob sie zu einer Verlängerung der Überlebenszeit führt, ist Gegenstand einer laufenden multizentrischen Studie. Systemische Melanommetastasen haben eine schlechte Prognose. Die chirurgische Resektion von solitären Fernmetastasen hat ihre Bedeutung in der palliativen Behandlung des Melanoms, in Kombination mit adjuvanten Therapien.

Summary

Early diagnosis and total tumor excision are fundamental to assure a favorable outcome in the treatment of the malignant melanoma. Previously a large local excision up to 5 cm was recommended. In the past two decades some prospective studies showed the same survival rate when using narrower margins of excision (13 cm). The elective lymphadenectomy increases the survival rate only in a small group of patients and has a high rate of complications. The concept of lymphatic mapping can greatly help in finding the lymph node («sentinel lymphe node») which is the first one to receive lymphatic drainage from the affected area. This node has the highest probability of containing a metastasis and is excised. With this procedure the number of patients requiring lymphadenectomy can be limited to those who have documented lymph node metastases. The sentinel biopsy technique can provide new insight into the tumor biology of melanoma and helps in determing adjuvant therapy. In order to evaluate the influence of sentinel node biopsy on survival rate of melanoma patients clinical trials have been designed. Systemic melanoma metastases carry a poor prognosis. Surgical resection of isolated metastases may provide good palliation, in combination with other therapies.

Adjuvante Therapie des malignen Melanoms
Adjuvant treatment of malignant melanoma

A. Hauschild¹, M. Volkenandt²

Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Christian-Albrechts-Universität Kiel¹
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximillians-Universität München²

(Summary)

Zusammenfassung

Das Ziel einer adjuvanten Therapie nach operativer Entfernung eines Melanoms besteht in der Unterdrückung der Ausbreitung eventuell vorhandener, klinisch inapparenter Mikrometastasen. Vergleiche verschiedener Therapieverfahren (z.B. adjuvant applizierte Chemotherapeutika) mit unbehandelten Kontrollkollektiven ließen in der Vergangenheit gelegentlich eine Wirksamkeit erhoffen. Große, multizentrische, kontrollierte und prospektiv randomisierte Studien konnten jedoch keinen eindeutigen Vorteil einer adjuvanten Chemotherapie in bezug auf die Verlängerung der rezidivfreien Überlebenszeit oder der Gesamtüberlebenszeit erkennen. Eine adjuvante Zytostatika-Therapie kann daher außerhalb von klinischen Studien derzeit nicht mehr empfohlen werden.
Derzeitige Hoffnungsträger sind insbesondere die rekombinant herstellbaren Zytokine, vor allem die Interferone. Drei große und randomisierte Studien zur adjuvanten Therapie mit Interferon-a von Hochrisiko-Patienten zeigten übereinstimmend eine verbesserte rezidivfreie Überlebenszeit; der Einfluß der Interferon-a-Behandlung auf die Heilungsraten bleibt jedoch weiterhin unklar. Ebenso kann derzeit zur optimalen Dosis und Dauer der Interferon-a-Therapie noch nicht eindeutig Stellung bezogen werden. Melanom-Patienten mit einem hohen Metastasierungsrisiko sollten in nationale und internationale prospektiv-randomisierte Therapieprotokollen eingeschlossen werden, deren Ergebnisse zu allgemeinverbindlichen Empfehlungen zur adjuvanten Melanomtherapie führen können.

Summary

The goal of adjuvant therapy after routine surgery of malignant melanoma is the effective suppression of progression of disease caused by clinically inapparent micrometastases. While individual small and mostly retrospective clinical studies comparing adjuvant chemotherapy with untreated historical controls suggested a possible benefit for treated patients, large and multicenter prospective, randomized studies failed to clearly demonstrate a benefit for treated patients in regard to improvement of disease free or overall survival. Therefore, adjuvant chemotherapy can no longer be recommended for patients with malignant melanoma outside of controlled clinical studies.
Current promising candidates for successful adjuvant therapy of patients with malignant melanoma are recombinant biological response modifiers, in particular interferons. Three randomized studies consistently reported a benefit in regard to relapse free survival for patients treated with interferon-a compared to untreated controls. However, the impact, on extension of overall survival ('cure') remains unclear. Furthermore, to date, no definitive data on the optimal dose and duration of interferon-a-therapy are available. Thus, patients with high risk of tumor progression should be enrolled in national and international prospective, randomized clinical trials, which may lead to valid data and clear recommendations about optimal adjuvant therapy.

Systemische Therapie des metastasierenden Melanoms
Systemic therapy of metastatic melanoma

R. Dummer, F. O. Nestle, G. Hofbauer, G. Burg

Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Das metastasierende Melanom (MM) gehört zu den schwierig behandelbaren Malignomen, wobei Allgemeinzustand und Motivation des Patienten neben Zahl und Lokalisation der Metastasen das therapeutische Vorgehen bestimmen. Solitäre Metastasen in Lunge, ZNS, Weichteilen und Lymphknoten sollten primär chirurgisch entfernt werden. Multiple Metastasen, insbesondere abdominal, werden nur in Ausnahmefällen chirurgisch angegangen. Hier ist vielmehr ein systemische Chemoimmuntherapie angebracht. Aussichtsreiche Behandlungskonzepte beinhalten Interleukin-2, Interferon, und verschiedenen Zytostatika wie DTIC, Temozolamid, Vindesine oder Cisplatin. Bei ZNS- und Skelettfiliae ist die Radiotherapie einzusetzen. Durch diese Chemoimmuntherapien hat sich die Prognose des metastasierenden Melanoms bezüglich des Überlebens verbessert. Langfristig wird aber nur eine Kombination von zeitraubenden Multicenterstudien und experimentellen Ansätzen in der Lage sein, uns langsam an eine kurative Therapie heranzuführen.

Summary

Therapy of metastatic melanoma still remains difficult. All therapeutic strategies have to consider the individual patient's condition and number and localisation of the metastases. Solitary metastases in lung, CNS, soft tissues and lymph nodes have to be removed by surgery. Multiple metastases are treated with a systemic chemoimmunotherpy. Promising approaches use interleukin-2, interferons, DTIC, temozolamide, vindesine and cisplatin. Radiotherapy is the treatment of first choice for bone and CNS metastases. These therapeutic strategies have improved the prognosis of metastatic melanoma. Additional multi-center trials and experimental approaches will help to reach the goal of a curative systemic therapy for metastatic melanoma.

Vakzinationstherapie des malignen Melanoms
Vaccination therapy of melanoma

F. O. Nestle, A. Tun Kyi, M. Gilliet, R. Dummer, G. Burg

Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Bei Melanomen im fortgeschrittenen Stadium der Metastasierung sind die Heilungschancen gering. Chemo- oder Chemoimmuntherapien führen zu klinischen Remissionen in einem kleinen Prozentsatz der Patienten und sind meist mit schweren Nebenwirkungen verbunden. Neue Wege werden gegenwärtig mit dem Versuch beschritten, therapeutische Vakzinierungsstrategien zur Behandlung des Melanoms zu entwickeln. Die über lange Jahre der Forschung akkumulierten Kenntnisse über die Funktion der Immunabwehr beim Melanom, die Charakterisierung von Tumor-spezifischen Peptidepitopen und die zentrale Rolle der dendritischen Zelle in der Einleitung einer Anti-Tumor-Abwehr beginnen Früchte in der konkreten klinischen Anwendung am Patienten zu tragen.

Summary

There is no cure for advanced melanoma. Chemo- or chemo-immunotherapy may lead to tumor regression in a minority of patients. New perspectives for treatment derive from recent efforts to develop vaccination strategies for melanoma. Insights into the immunobiology of this disease combined with the characterization of tumor specific peptide epitopes as well as appreciation of the crucial role of dendritic cells for the induction of anti-tumor immunity are beginning to be translated into the every day clinical practice.

Therapie von ZNS-Metastasen
Treatment of brain metastases

B. Baumert, K. Steinauer, U. M. Lütolf

Klinik und Poliklinik für Radio-Onkologie, Universitätsspital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

ZNS-Metastasen des malignen Melanoms unterscheiden sich in ihrer Therapie aus radio-onkologischer Sicht nicht wesentlich von der Behandlung der übrigen Hirnmetastasen. ZNS-Metastasen sind im Zusammenhang mit der Grunderkrankung einer der schlechtesten prognostischen Faktoren. Für die in der Mehrheit multipel auftretenden ZNS-Metastasen ist in der Regel die Ganzhirnbestrahlung die Therapie der Wahl. In der Behandlung der prognostisch günstigeren singulären ZNS-Metastasen ist die operative Resektion kombiniert mit einer Ganzhirnbestrahlung die bevorzugte Therapie. Das Behandlungsziel ist sowohl bei singulären, als auch bei multiplen Hirnmetastasen primär palliativ, aber gerade aus diesem Grunde erscheint es wichtig, verschiedene Behandlungsstrategien wie Operation, Ganzhirnbestrahlung, Radiochirurgie oder deren Kombination sorgfältig gegeneinander abzuwägen und gezielt einzusetzen. Beim Vergleich unterschiedlicher Behandlungsmodalitäten sollten nicht nur eine Verlängerung der Überlebenszeit oder eine Verlängerung des rezidivfreien Intervalles, sondern ebenso die Lebensqualität in den Überlegungen berücksichtigt werden. Um die Ergebnisse verschiedener Therapieformen vergleichen zu können, sind prospektiv randomisierte Studien notwendig. Eine definitive Aussage über die Einordnung der Radiochirurgie als Standardmethode in ein Gesamtkonzept kann bis zum Vorliegen guter klinischer Studien nicht abschließend beurteilt werden. Für ausgewählte Patienten in gutem Allgemeinzustand mit kontrollierter Grunderkrankung, bei operativ schwer zugänglichen Läsionen, bei rezidivierten Metastasen nach vorhergehender konventioneller Therapie, erscheint die Radiochirurgie als gute therapeutische Alternative.

Summary

Brain metastases occur in 2030% of patients with systemic cancer and represent one of the most unfavourable prognostic parameters. In the majority of cases brain metastases are multiple and are usually treated with whole brain irradiation. The treatment of single brain metastases often includes surgery, followed by whole brain radiotherapy. Although the goal of treatment of both single and brain metastases is almost always palliation and not cure, it is important that several modes of treatment are carefully compared. In comparing different treatment regimens it should be emphasised that not only duration of survival time and time until tumour recurrence are used as outcome parameters but also the quality of life. The only way in which the results of different therapies can be compared is by means of randomised trials. As long as high quality studies are not available, any definitive assessment of the relative effectiveness of radiosurgery to standard treatment for brain cannot be defined. Radiosurgery can be used to treat patients, whose metastases recur after traditional therapies. As with other defintive therapies for patients with brain metastases, highly functional patients with well-controlled systemic cancers derive the greatest benefit from treatment with radiosurgery.

Psychosoziale Aspekte der Melanomerkrankung
Psychosocial disease management of malignant melanoma

M.D. Denz

Abteilung für Psychosoziale Medizin, Psychiatrische Poliklinik, UniversitätsSpital Zürich

(Summary)

Zusammenfassung

Psychosoziale Aspekte sind in jeder Phase einer Melanomerkrankung von Bedeutung: Sie beeinflussen das Sonnenexpositionsverhalten (Primärprävention) und spielen eine wichtige Rolle im Zeitraum zwischen dem Auftreten eines malignen Melanoms bis zu dessen Diagnose (Sekundärprävention). Die Kenntnis psychosozialer Aspekte ist auch für den Verlauf nach der Primärbehandlung notwendig, weil die Patienten während dieser Phase entscheidende Krankheitsverarbeitungs- und Anpassungsleistungen erbringen müssen, was wiederum in Wechselwirkung mit den Nachsorgemaßnahmen und dem Krankheitsverlauf steht (Tertiärprävention). Es stehen wirksame psychosoziale Interventionsmaßnahmen zur Verfügung, welche einen wichtigen Einfluß auf die Lebensqualität der Patienten haben können. Die phasengerechte Prozeßgestaltung («disease management») in Kenntnis der relevanten psychosozialen Aspekte im Ablauf der Melanomerkrankung ist von praktischer Konsequenz sowohl für künftige Vorsorgemaßnahmen, als auch für den einzelnen Patienten*, seine individuelle Arzt-Patient-Beziehung und in bezug auf eine interdisziplinäre Patientenbetreuung.

Summary

Psychosocial aspects play a role in every stage of malignant melanoma: they are significant in terms of sun exposure habits (primary prevention) and have an important influence on the time lapse between the onset of malignant melanoma and its diagnosis (secondary prevention). Knowledge about psychosocial aspects is also necessary during the course of illness following primary treatment as during this phase patients make critical efforts in understanding and adapting to their illness. These efforts in turn interact with treatment measures and the course of the illness (tertiary prevention). Effective psychosocial interventions are available that can have an important impact on patients' quality of life. Stage-appropriate disease management requires knowledge of relevant psychosocial aspects during the course of cancer and has practical consequences not only for future prevention measures, but also for individual patients, physician-patient relationship and interdisciplinary patient care.

wwwadmin@HansHuber.com, 9. Juni 1999