Therapeutische Umschau 7/99

Therapeutische Umschau 7/99
Schilddrüsenerkrankungen

Kleines Abc der Schilddrüsenkrankheiten und ihrer Behandlung
Abc of thyroid diseases and their treatment

U. Bürgi, B. Mueller

Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie, Inselspital, Bern

Zusammenfassung

Schilddrüsenkrankheiten werden durch eine Störung der Hormonproduktion, Entzündungen, Tumoren oder eine Kombination dieser Veränderungen verursacht. Die bedeutendsten Hyperthyreoseursachen sind der Morbus Basedow und die toxische Knotenstruma (inklusive toxisches Adenom). Ein Status nach durchgemachter chronischer Hashimoto-Thyreoiditis oder Strumektomie stellen wichtige Hypothyreose-Ursachen dar. Die genannte Hashimoto-Thyreoiditis und die subakute Thyreoiditis de Quervain sind die häufigsten Schilddrüsen-Entzündungen. Der Morbus Basedow und die Hashimoto-Thyreoiditis sind Autoimmunkrankheiten. Schilddrüsentumore umfassen benigne Einzelknoten, diffuse und Knotenstrumen sowie papilläre, follikuläre, medulläre und anaplastische Karzinome.

Summary

Thyroid diseases are caused by a disturbance of thyroid hormone secretion, inflammations or tumors of the thyroid or combinations thereof. Most important causes for hyperthyroidism are Graves' disease and toxic nodular goiters (including toxic adenomas). Hypothyrodism is often caused by Hashimoto's chronic thyroiditis and can occur in patients after thyroidectomy. Chronic Hashimoto's thyroiditis and subacute de Quervain's thyroiditis are the thyroid inflammations most frequently seen. Graves' disease and Hashimoto's thyroiditis are autoimmune thyroid diseases. Thyroid tumors encompass benign solitary nodules, diffuse and nodular goiters, papillary, follicular, medullary and anaplastic carcinomas.

Struma bzw. Schilddrüsenknoten: Richtlinien zur Abklärung und Therapie
(Abwarten? Hormonbehandlung? Chirurgie? Radiojod?)
Nodular thyroid disease and goiter clinical guidelines for evaluation and treatment

F. Cattaneo, U. Bürgi, B. Mueller

Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie Inselspital Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Schilddrüsenknoten, -Zysten und/oder Strumen stellen ein häufiges Problem dar. Im Angelsächsischen gibt es es für die «Knotenerkrankung» der Schilddrüse den deskriptiven Begriff Nodular Thyroid Disease (NTD). Es werden Abklärungs- und Therapierichtlinien bei NTD und Struma vorgestellt. «Goldstandard» in der Abklärung ist die Ultraschall-Untersuchung mit Feinnadelpunktion. Letztere ist in nahezu allen Fällen von fokalen Raumforderungen der Schilddrüse erforderlich. Die diagnostische Treffsicherheit der FNP beim Erfassen von Malignität hängt von der Erfahrung sowohl des Untersuchers als auch des Zytologen ab. Als Qualitätsstandard wird eine falsch-negative Rate von weniger als 5% und eine falsch-positive Rate von etwa 1% gefordert.
Hauptindikationen für eine chirurgische Behandlung sind: signifikant wachsende oder mechanisch behindernde Struma, Malignitätsverdacht (FNP), Vorliegen eines rasch wachsenden soliden Knotens, einer komplizierten Zyste oder einer Zyste, die nach Flüssigkeitsaspiration wieder «auffüllt» oder die primär nicht vollständig entleert werden kann, Neuauftreten eines größeren Knotens bei Alter < 20 oder > 60 (erhöhtes Karzinomrisiko) und kosmetische Gründe. Die Therapie mit Thyroxin wird vor allem bei Struma diffusa mit dem Ziel einer Volumenverkleinerung angewendet. Die Radiojodbehandlung ist bei der Therapie von hyperthyreoten (toxischen) Knotenstrumen sowie bei der postoperativen Behandlung des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms von Bedeutung.

Summary

Nodular thyroid disease is a common problem. We present clinical guidelines for the management of patients with thyroid nodules, multinodular goiters and thyroid cysts for use by primary physicians. In the initial evaluation ultrasonography of the thyroid and fine-needle aspiration biopsy (FNAB) is recommended. FNAB has become the cornerstone in the evaluation of solitary thyroid nodules, cysts and dominant nodules within multinodular goiters. If the procedure is done properly, it should have a false-negative rate of less than 5% and a false-positive rate of not more than 1%. Thyroid radionuclid scans are less frequently used in the initial evaluation of a nodular goiter.
Surgery is the primary therapy for patients with nodular thyroid disease. Other available treatment options are radioiodine and TSH-suppression with thyroxine. The main indications for surgery in euthyroid patients with thyroid nodule or with nontoxic multinodular goiter are recently documented or suspected malignancy, compression of the trachea and esophagus, significant growth of the nodule, recurrence of a cyst after aspiration, neck discomfort and cosmetic concern.

Hyperthyreose Vor- und Nachteile der medikamentösen, chirurgischen und Radiojodbehandlung
Hyperthyroidism advantages and disadvantages of medical, surgical therapy and treatment with radioactive iodine

Ch. A. Meier

Division d'Endocrinologie et Diabétologie, Hôpital cantonal universitaire de Genève

(Summary)

Zusammenfassung

Die Wahl der optimalen Therapie der Hyperthyreose richtet sich nach deren Ätiologie. Während Radiojod die ideale Behandlung für autonome Knoten darstellt, sind beim M. Basedow verschiedene Ansätze möglich. Eine differenzierte Diskussion der Vor- und Nachteile der therapeutischen Optionen mit dem Patienten erlaubt es, einen individuell adaptierten Therapieplan zu erstellen. Schwangere Patienten oder solche mit sehr schwerer Hyperthyreose stellen spezielle Probleme, die in Zusammenarbeit mit einem Spezialisten angegangen werden sollten.

Summary

The choice of optimal therapy for hyperthyroidism is determined by the etiology. While radioiodine is the optimal choice for the treatment of autonomous nodules, the management of Graves' disease is somewhat controversial. Nevertheless, the detailed discussion of the advantages and disadvantages of the various therapeutic options allows to establish an individual treatment plan for each patient. Severely hyperthyroid or pregnant patients pose additional problems, which should be resolved in close collaboration of a general practitioner with an endocrinologist.

Sind subklinische Hypo- und Hyperthyreosen behandlungsbedürftig?
Subclinical thyroid dysfunction is there a need for treatment?

M. Lerch, Ch. Meier, J. J. Staub

Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung, Departement Innere Medizin, Universitätskliniken Kantonsspital, Basel

(Summary)

Zusammenfassung

Die subklinische Schilddrüsendysfunktion kann definiert werden als biochemisches Syndrom mit pathologischer Serumkonzentration des Thyrotropin (TSH) bei asymptomatischem Patienten mit normalen peripheren Schilddrüsenhormonwerten. Bei der subklinischen Hypothyreose ist das TSH erhöht bei normalen Werten für Thyroxin (T4) und Triiodthyronin (T3). Die Prävalenz dieser Schilddrüsenfunktionsstörung beträgt bei Frauen 78%, bei Männern etwa 3% und wird am häufigsten bei über 50jährigen Frauen beobachtet. Bei TSH-Werten > 12 mU/l (und positiven antithyreoidalen Antikörpern) ist das Risiko für die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose am größten. Deshalb besteht in diesen Fällen eine absolute Indikation für die Behandlung mit L-Thyroxin. Bei TSH-Werten < 12 mU/l richtet sich die Therapieindikation nach Ätiologie, Risikofaktoren und eventuellen Begleitkrankheiten (z.B. Strumektomie, koronare Herzkrankheit, Depression, Infertilität). Die subklinische Hyperthyreose ist eine meist asymptomatische Schilddrüsenfunktionsstörung mit supprimiertem TSH bei normalen fT4- und fT3-Werten. Am häufigsten ist sie durch eine exogene Behandlung mit L-Thyroxin bedingt. Die endogene subklinische Hyperthyreose kommt bei Knotenstruma mit einer Prävalenz von bis zu 20% vor. Bei der subklinischen Hyperthyreose besteht ein erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern und bei postmenopausalen Frauen für eine verminderte Knochendichte. Eine Behandlung ist allerdings nicht immer notwendig, aber eine Nachkontrolle ist obligat. Bei der endogenen Form der subklinischen Hyperthyreose mit Vorhofflimmern ohne andere Ursache muß eine Therapie mit Thyreostatika, Betablocker oder mit Radiojod eingesetzt werden. Bei der iatrogenen Form ist eine Dosisreduktion der T4-Therapie angezeigt. Es soll nach Möglichkeit ein knapp meßbares und/oder durch TRH minimal stimulierbares TSH erreicht werden.

Summary

Subclinical thyroid dysfunction is characterized by normal levels of thyroid hormones but abnormal values of thyrotropin (TSH) in an asymptomatic individual. Subclinical hypothyroidism is a common disorder with a prevalence of about 7 to 8% in women (most frequently in females over 50 years), and about 3% in men. It is characterized by elevated serum TSH in the presence of normal concentrations of serum thyroxine. Patients with TSH levels above 12 mU/L (and with positive antithyroidal antibodies) have the highest risk for developing overt hypothyroidism. Therefore, these patients will require L-thyroxine treatment. In patients with TSH < 12 mU/L, the indication for therapy depends on the etiology, on risk factors and concomitant diseases (e.g. strumectomy, coronary heart disease, depression, infertility). Subclinical hyperthyroidism (TSH suppression syndrome) is characterized by normal thyroid hormone concentrations but diminished serum TSH. Most frequently, this disorder is caused by exogenous L-thyroxine treatment. The endogenous form of subclinical hyperthyroidism mainly caused by nodular goiter has a prevalence of up to 20% in patients with large goiters. In patients with subclinical hyperthyroidism, there is an increased risk for development of atrial fibrillation and for a decrease in bone mass in postmenopausal women. In the majority of patients measurable TSH levels can be detected before or after stimulation with TRH. This formally excludes overt hyperthyroidism in such patients. Frequently, there is no need for treatment but follow-up is important. However, in patients with subclinical hyperthyroidism associated with atrial fibrillation a therapy with antithyroid drugs, beta-blockers or radioiodine must be considered.

Behandlung der Amiodaron-induzierten Hyper- und Hypothyreose
Therapy of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism

H. Gerber, D. Noth

Chemisches Zentrallabor und Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie, Inselspital, Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Pathogenese, Diagnostik und Therapie der Amiodaron-induzierten Hyperthyreose (AIT) und Hypothyreose (AIH) werden kurz besprochen. Klinisch manifestieren sich AIT und AIH durch die klassischen Symptome und Zeichen der Schilddrüsendysfunktion, sind bisweilen aber auch oligosymptomatisch. Grundpfeiler der Funktionsdiagnostik sind TSH, fT4 und fT3. Bei AIT kommen wegen des hohen Jodgehalts von Amiodaron nur Medikamente und Chirurgie in Betracht. Eine Radiojodtherapie steht meist nicht zur Diskussion. Falls von kardialer Seite möglich, sollte Amiodaron abgesetzt werden. Für die medikamentöse Therapie stehen Thionamide, Perchlorat (nicht in der Schweiz), Steroide (vor allem Typ II und gemischte Formen von AIT) und Lithium (Reservemedikament) zur Verfügung. Die zwei Typen von AIT sind auch therapeutisch unterschiedlich anzugehen. Die chirurgische Therapie gilt heute als valable Option für die Therapie schwerer Formen von AIT mit schlechtem Ansprechen auf medikamentöse Therapie. Hauptvorteil der chirurgischen Therapie der AIT ist die umgehende Behebung der Hyperthyreose verbunden mit der Möglichkeit, eine kardial klar indizierte und wirksame Amiodarontherapie weiterzuführen. Bei AIH muß Amiodaron nicht sistiert werden, wenn es kardiologisch wirklich indiziert und wirksam ist. Die Therapie der AIH erfolgt wie bei den meisten andern Hypothyreoseformen in erster Linie mit Levothyroxin.

Summary

Pathogenesis, diagnostic procedures and therapy of amiodaron-induced thyrotoxicosis (AIT) and hypothyroidism (AIH) are briefly discussed. Diagnosis of AIT and AIT is based on the classical signs and symptoms of thyroid dysfunction, although oligosymptomatic cases may occur, and on laboratory tests such as TSH, fT4 und fT3. In AIT, radioiodine therapy usually is no option due to the high iodine content of amiodarone. Besides withdrawal of amiodarone, medical and surgical treatment remain the only modalities. If arrhythmia can be controlled by an alternative treatment, amiodarone should be discontinued although this will not immediately restore normal thyroid function. For medical treatment, thionamides, perchlorate (not available in Switzerland), steroids (mainly for type II and mixed forms of AIT) and lithium (only for severe cases) are available. Surgery is a valid therapeutical option for severe forms of AIT which cannot be controlled adequately by medical teatment. The main advantage of surgical therapy of AIT is the rapid correction of thyrotoxicosis combined with the possibility to continue amiodarone, if it is necessary and effective. With AIH, amiodarone does not have to be stopped, if indicated and effective, and L-thyroxine is the therapy of choice.

Chirurgie der Struma
Surgery of the goiter

Ch.A. Seiler, M. Schäfer, M.W. Büchler

Klinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Universität Bern, Inselspital

(Summary)

Zusammenfassung

Theodor Kocher hat, basierend auf seinem damaligen Verständnis der Goiterogenesis, bis weit über die Landesgrenzen hinaus die chirurgische Strategie der Strumachirurgie geprägt. Dank seiner (präventiven) Weitsicht ist die Schweiz heute kein Jodmangelgebiet mehr, sondern nur ein reines Strumaendemiegebiet, welches aber eine hohe Inzidenz von Rezidivstrumen aufweist. Die Analyse unserer Berner Daten (3193 Operationen, 4395 nerves at risk) veranlaßte uns deshalb, unsere (traditionelle) chirurgische Strategie zu überdenken. Um eine Senkung der Rezidivrate als auch eine Senkung der chirurgischen Morbidität zu erreichen, erweiterten wir das Resektionsausmaß beim Ersteingriff und resezierten ab 1990 das gesamte pathologisch veränderte Gewebe (Thyreoidektomie auf der dominanten Seite, eventuell ergänzt mit einer kollateralen Strumektomie). Unterstützt wurde dieses chirurgische Konzept durch in Bern erarbeitete molekularbiologische Erkenntnisse über die Goiterogenesis, welche die Fähigkeit zur Knotenbildung ubiquitär in der ganzen Schilddrüse lokalisieren konnten. Aufgrund der radikaleren Erstoperation mit der routinemäßigen Darstellung des Nervus recurrens sowie der Nebenschilddrüsen konnte die permanente Rekurrenspareserate von früher 2,7% auf 0,7% (p < 0,05) sowie die Hypoparathyreoidismusrate von vorher 3,6% auf 1% gesenkt werden (p < 0,05). Die durch Kocher initial vorgeschlagene konservative Schilddrüsenchirurgie hat 100 Jahre danach eine Korrektur erfahren, welche sowohl die Morbidität der Schilddrüseneingriffe als auch die Inzidenz der Rezidive reduzieren wird.

Summary

Surgery of the goiter has been greatly influenced by Theodor Kocher all over the world. Dedicated to his understanding of goiterogenesis he is considered the father of the prevention and elimination of the wide spread iodine deficiency goiter disease in Switzerland by introducing the iodinesation of salt. Therefore Switzerland is the only country in Europe, which is no longer an iodine deficiency region but remains an endemic goiter region. The traditional conservative Kocher type of surgical resection of the multinodular goiter showed to harbour the problem of a high recurrence rate. The analysis of our Bernese data (3193 thyroid operations with 4395 nerves at risk) brought us to the point to question this traditional surgical strategy. In order to lower the recurrence rate and in addition to lower surgical morbidity we started from 1990 to resect much more thyroid tissue in order to resect all pathologic thyroid tissue. This meant as a minimal surgical procedure, a thyroidectomy on one side followed by a subtotal resection on the contralateral side in case of bilateral disease. The surgical concept in parallel was supported by the novel molecular biological concept of goiterogenesis presented by our Bernese research team, which could demonstrate that the potential for goiterogenesis and clonal growth of functional and morphological independent cluster is distributed all over the whole thyroid gland. Therefore a more radical resection at the first operation will resect much more potential clones at risk to become recurrent goiters than the 'old' conservative resection type. With the more radical initial resection combined with a routine demonstration of the recurrent laryngeal nerve and the parathyroid glands we could reduce the recurrent laryngeal nerve palsy from 2.7% (nerves at risk) in the early period (19721990) to 0.7% with the more radical resection (19911996, p < 0.05). In parallel the postoperative hypoparathyroidism of the early period of 3.6% could be lowered to 1% in the actual series (p < 0.05). Theodor Kochers conservative thyroid gland surgical concept has now one century later found a correction by a Bernese team again, which could significantly reduce the morbidity of thyroid gland surgery and as well, will greatly reduce the incidence of recurrent goiter disease after initial surgery in our endemic region.

Die Chirurgie der Hyperthyreose
Actual surgical therapy of hyperthyroidism

K. Lorenz, H. Dralle

Klinik für Allgemeinchirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale)

(Summary)

Zusammenfassung

Die Therapie der Hyperthyreose stellt ein interdisziplinäres Behandlungskonzept zwischen Endokrinologie, Nuklearmedizin und Chirurgie dar. Hierauf nehmen die Pathophysiologie der jeweiligen Schilddrüsenerkrankung und individuelle Faktoren Einfluß. Die operative Therapie ist auf die Hauptgruppen der Hyperthyreoseformen, die funktionelle Autonomie, die Immunthyreopathie und die jodinduzierte Hyperthyreose ausgerichtet. Für jede dieser Formen sind differenzierte Indikationsstellungen und operative Konzepte etabliert, die die zugrundeliegende Schilddrüsenerkrankung in ihrem Verlauf berücksichtigen sollen.

Summary

The concept of therapy for hyperthyroidism combines endocrinology, nuclearmedicine and surgery. For selection of the treatment of choice, pathophysiology as well as individual aspects are considered. Surgical therapy is mainly concerned with treatment of functional autonomy, Grave's disease and iodine-excess-related hyperthyroidism based on either autonomous or Grave's disease. For each of these three main groups of hyperthyroidism exist differentiated surgical concepts based on the underlying thyroid disease and its course: The various forms of functional autonomy, solitary autonomous nodules, multifocal autonomy or dissiminated autonomy are dealt with selective enucleation-resection, functionally and morphologically oriented resection and extensive resection with little remaining thyroid tissue of about 56 ml, respectively. For Grave's disease extensive resections with thyroid-tissue remainders of about 24 ml or tatal thyroidectomy are established; the latter demonstrating in cases of concomittant endocrine opthalmopathy the most convincing results. In cases of iodine-related hyperthyroidism the concept of early and radical surgical treatment, following stabilization of the patient in a reasonably short amount of time shows best results and is thus favored. In these cases, contrary to all other forms of hyperthyroidism, establishment of preoperative euthyroid metabolism is not mandatory.

Chirurgie des Schilddrüsenkarzinoms
Surgery of thyroid carcinoma

S. Hoffmann, C. Nies, M. Rothmund

Klinik für Allgemeinchirurgie der Philipps-Universität Marburg

(Summary)

Zusammenfassung

Schilddrüsenkarzinome sind eine heterogene Gruppe von Tumoren. Ihre maligne Potenz reicht von niedrig malignen, differenzierten Tumoren mit annähernd normaler Lebenserwartung der betroffenen Patienten bis zu hochmalignen, entdifferenzierten Tumoren mit Überlebenszeiten von wenigen Wochen oder Monaten. Fortschritte in Diagnostik und Therapie konnten durch Klärung der genetischen Ursachen der Erkrankung bei der Behandlung der hereditären medullären Schilddrüsenkarzinome erzielt werden. Im Zentrum der Therapie maligner Schilddrüsenerkrankungen steht fast immer die Operation.

Summary

Despite the low incidence of thyroid carcinoma this heterogenic group of tumors is the most common malignant endocrine disease. The spectrum of virulence in thyroid cancer ranges from a rather indolent course with almost normal survival rates to the most lethal, undifferentiated tumor with survival rates of only few weeks or months. Advances in diagnosis and therapy especially of hereditary medullary carcinoma have been made based on identification of the genetic defect causing the occurrence of this tumor. The key in therapy of thyroid carcinoma is in most of the cases the resection of the thyroid gland.

Vermeidung der Rekurrensparese nach Schilddrüsenchirurgie Versuch einer Metaanalyse
How to avoid recurrent nerve lesion during thyroid surgery

M.K. Schilling, Ch. Seiler, M. Schäfer, M.W. Büchler

Klinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Universität Bern, Inselspital, Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Zusammenfassend kann gesagt werden, daß durch ein chirurgisches Konzept, mit welchem auf der dominanten Seite des Strumawachstums eine totale Thyreoidektomie und Darstellung des Nervus laryngeus recurrens/Nebenschilddrüsenkörperchen durchgeführt wird, Schilddrüsenchirurgie mit einer gegen Null gehenden Mortalität und einer geringen Morbidität in Form von überwiegend passageren Nervus laryngeus recurrens Paresen und vorübergehenden Hypokalzämien angeboten werden kann. Dies gilt auch unter den Gegebenheiten von Kliniken der Tertiärversorgung mit ausgeprägtem Ausbildungscharakter.

Summary

A surgical concept that includes a total thyroidectomy of the dominant side of thyroid enlargement with dissection of the laryngeal recurrent nerve and parathyroid glands ascertains low morbidity and neglectible mortality after thyroid surgery. Recurrent laryngeal nerve pareses are thus mostly transient so are hypcalcemias.

Therapiekontrollen bei Schilddrüsenkrankheiten
Controls of the therapies of thyroid diseases

D. de Marco, U. Bürgi

Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie, Inselspital, Bern

(Summary)

Zusammenfassung

Die Therapiekontrolle bei Thyreostatikabehandlung einer Basedow-Hyperthyreose erfolgt initial durch Messung des freien T4 und des freien T3, später zusätzlich durch Bestimmung des TSH. Die bei Diagnosestellung festgestellte Erhöhung der Thyreoidea stimulierenden Immunglobuline wird erst bei Therapieende nachkontrolliert. Die Überwachung der T4-Substitutionsbehandlung geschieht bei der primären Hypothyreose mittels TSH-Messung, bei möglicher Störung des TSH-Spiegels durch Allgemeinkrankheiten oder Medikamente zusätzlich mittels Messung des freien T4. Bei der Hashimoto-Thyreoiditis steht die Hypothyreosekontrolle, bei der subakuten de Quervain Thyreoiditis um die Schmerz- und eventuelle Hyper/Hypothyreose-Kontrolle im Vordergrund. Bei der Strumavolumenreduktion mittels Schilddrüsenhormon-Behandlung sind periodische Schilddrüsensonographien wichtig. Bei der Schilddrüsenkarzinom-Nachkontrolle spielen die Bestimmung des Serum-Thyreoglobulins (bei papillären und follikulären Karzinomen) bzw. -Kalzitonins (bei medullären Karzinomen) und Szintigraphien sowie andere bildgebende Verfahren wichtige Rollen.

Summary

The effectiveness of antithyroid drug treatment of Graves' hyperthyroidism is documented by measuring initially free T4 and free T3 and later free T4, free T3 and TSH. An elevated titer of the Graves'-specific thyroid stimulating antibodies is not usually rechecked before the end of the antithyroid drug therapy. Thyroxine treatment of primary hypothyroidism is controlled by TSH measurements. In patients in whom TSH levels might be affected by drugs or nonthyroid diseases, free T4 is measured in addition to TSH. The assessment of the treatment of Hashioto's chronic thyroiditis consists of the control of the therapy of its associated hypothyroidism. In subacute thyroiditis de Quervain control of the effectiveness of the analgesic therapy is most important. To check the effect of thyroid hormone treatment given with the intent to reduce goiter size, serial sonographies are of great value. In the follow-up of patients with thyroid carcinomas, measurements of thyroglobulin (for papillary and follicular thyroid cancers) and of calcitonin (for medullary thyroid cancers) in the serum as well as thyroid scans and other imaging procedures play an important role.

Grundlagen der Radiojodbehandlung von differenzierten Schilddrüsenkarzinomen
Principles of radioiodine therapy in differentiated thyroid cancer

A. R. Haldemann

Universitätsklinik und -Institut für Nuklearmedizin, Kantonsspital Basel

(Summary)

Zusammenfassung

Die Radiojodbehandlung des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms beruht auf dessen Fähigkeit, Jod

zu speichern und ermöglicht damit die metabolische nuklearmedizinische Therapie mit I-131, einem

b-Strahler, welcher zu einer intensiven, meist tumorzerstörenden und hoch-selektiven Bestrahlung solcher Zellen führt. Unterschieden wird die adjuvante Radiojodelimination (wenige Wochen nach möglichst radikaler Schilddrüsenchirurgie), welche sowohl die Rezidivgefahr vermindert wie auch das Überleben verbessert. Auch beim initial oder im Verlauf rezidivierenden bzw. metastasierenden differenzierten Schilddrüsenkarzinom ist in einem hohen Prozentsatz eine Heilung oder zumindest eine langfristige Stabilisierung des Krankheitsverlaufs durch Radiojodtherapie möglich, so daß das differenzierte Schilddrüsenkarzinom heute zu den am besten heilbaren Malignomen zählt.
Die eigentliche Durchführung von Radiojodtherapien muß an dafür spezialisierten nuklearmedizinischen Zentren unter stationären Bedingungen erfolgen. Nebenwirkungen sind mit Ausnahme der zur Vorbereitung der Therapie erforderlichen Hypothyreose mild.
Bei Rezidiven/Metastasen ist meist eine interdisziplinäre Therapie (Chirurgie, Radiojodtherapie, gelegentlich perkutane Strahlentherapie) erforderlich. Die Nachsorge soll in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt an dafür spezialisierten Zentren unter Berücksichtigung des individuellen Risikos erfolgen.

Summary

Radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer is based on the ability of these tumors to accumulate iodine, making them accessible to a metabolic treatment with I-131, a b-emitting radioisotope leading to in intensive, highly selective and tumoricidal irradiation of such cells. Radioidine ablation of thyroid remnants is performed few weeks after radical thyroid surgery and significantly decreases the risk of recurrence of thyroid cancer and the risk of death due to thyroid cancer. Even in recurrent or metastatic thyroid cancer, radioiodine treatment will often be curative or at least result in long term improvement, making differentiated thyroid cancers among the most curable cancers at present.
In Switzerland, radioiodine treatment of thyroid cancer must be done in specialized nuclear medicine wards. Secondary effects are mild and mostly related to the symptoms of hypothyroidism.
Recurrent or metastatic thyroid cancer often necessitates an interdisciplinary approach, including surgery, radioiodine therapy and sometimes external radiation therapy. Follow-up should be done in specialized centers in collaboration with the patients family doctor.

Exophthalmus was nun?
Exophthalmus how to go about it?

A. E. Heufelder¹, H. D. Schworm²

Abteilung Gastroenterologie, Zentrum für Innere Medizin, Klinkum der Philipps-Universität, Marburg¹
Augenklinik, Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität, München²

(Summary)

Zusammenfassung

Die häufigste Ursache eines Exophthalmus ist die endokrine Orbitopathie (EO), die ihrerseits die häufigste extrathyreoidale Manifestation der Immunthyreopathie vom Typ Morbus Basedow (MB) darstellt. Die klinischen Zeichen und Symptome der EO resultieren aus der Volumenzunahme des orbitalen Binde- und Fettgewebes sowie der Bindegewebsproliferation und Ödembildung in den Augenmuskeln. Die Diagnose einer EO ist im allgemeinen zuverlässig durch die einschlägige Anamnese, die klinische Untersuchung einschließlich Orbitasonographie und den Nachweis einer Immunthyreopathie zu stellen. Nur in Ausnahmefällen sind zur Diagnosestellung weitere bildgebende Verfahren wie die Computer- bzw. Kernspintomographie erforderlich. Eine enge Kooperation des behandelnden Ärzteteams (Hausarzt, Endokrinologe, Augenarzt) ist Grundvoraussetzung für den gezielten und erfolgreichen Einsatz der nach wie vor begrenzten Therapieoptionen.

Summary

Exophthalmos is most commonly due to Graves' ophthalmopathy (GO), the most frequent extrathyroidal manifestation of Graves' disease. The clinical signs and symptoms of GO are the consequences of increased orbital connective and adipose tissue volume, and of interstitial enlargement of extraocular muscles, within the confines of the bony orbits. Diagnosis of GO is usually readily established by obtaining a careful history, detailed clinical examination of the thyroid gland, eyes and orbits, few laboratory tests and ultrasonography of the thyroid gland and the orbital contents. Additional procedures such as computed tomography or magnetic resonance imaging are rarely needed. A team approach (general practitioner, endocrinologist, ophthalmologist) is essential to assure state-of-the-art management of patients with GO, and to properly select the best choices from a still limited range of therapeutic options.

wwwadmin@HansHuber.com, 22. Juni 1999